病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀-課件

病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

要點(diǎn)解讀

李林文

2015-3-26病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)《2010版山東省病歷書寫基本規(guī)范》兩個(gè)方面依據(jù)棗莊市立醫(yī)院病歷評(píng)比質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)合三甲細(xì)則修訂）2ppt課件關(guān)于單項(xiàng)否決項(xiàng)3ppt課件棗莊市立醫(yī)院病歷評(píng)比質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（100分）一、書寫基本要求（5分）1處單項(xiàng)否決二、入院記錄（20分）1處單項(xiàng)否決三、首次病程記錄程及上級(jí)醫(yī)師查房記錄（15分）2處單項(xiàng)否決四、日常病程記錄（15分）1處單項(xiàng)否決五、圍手術(shù)期--病程記錄（15分）4處單項(xiàng)否決六、知情同意書及病例討論（20分）3處單項(xiàng)否決七、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單、病案首頁（10分）2處單項(xiàng)否決4ppt課件單項(xiàng)否決1、涂改、偽造病歷內(nèi)容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。--（第一組）書寫基本要求2、未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，或主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、專科檢查、初步診斷缺項(xiàng)或有重大缺陷。--（第二組）入院記錄3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，或缺診斷依據(jù)的具體內(nèi)容。--（第三組）首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄5ppt課件單項(xiàng)否決4、無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。--（第三組）首程及上級(jí)醫(yī)師查房記錄5、有創(chuàng)操作記錄非操作者簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。--（第四組）日常病程記錄6、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)（三級(jí)及以上手術(shù)）無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論。

--（第五組）手術(shù)相關(guān)病程記錄7、無手術(shù)（介入）記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字。--（第五組）手術(shù)相關(guān)病程記錄6ppt課件單項(xiàng)否決8、缺手術(shù)安全核查記錄。--（第五組）手術(shù)相關(guān)病程記錄9、缺重大手術(shù)審批單或科主任簽名。--（第五組）手術(shù)相關(guān)病程記錄10、對(duì)確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進(jìn)行討論。--（第六組）知情同意書及病例討論11、缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。--（第六組）知情同意書及病例討論7ppt課件單項(xiàng)否決12、缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字者未被授權(quán)。--（第六組）知情同意書及病例討論13、確對(duì)診斷及治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單。

--（第七組）醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及病案首頁14、首頁主要信息未填寫。--（第七組）醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及病案首頁8ppt課件單項(xiàng)否決15、無麻醉記錄。（麻醉）16、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄。（護(hù)理）17、缺病危（病重）患者護(hù)理記錄。（護(hù)理）9ppt課件甲、乙、丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1存在單項(xiàng)否決項(xiàng)的屬乙級(jí)病歷。（1處單項(xiàng)否決扣10分）

2三個(gè)單項(xiàng)否決以及未按時(shí)完成入院記錄屬丙級(jí)病歷。

3≥90分為甲級(jí)病歷；75-89分為乙級(jí)病歷；<75分為丙級(jí)病歷。標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)10ppt課件病歷書寫的時(shí)限性11ppt課件按“時(shí)、分”要求的記錄入院記錄：入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄：入院48小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)入記錄于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄：記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)在操作完成后即刻書寫。12ppt課件按“時(shí)、分”要求的記錄會(huì)診記錄：普通會(huì)診應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。交接班記錄：接班記錄于接班后24小內(nèi)完成出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)完成13ppt課件按“時(shí)、分”要求的記錄圍手術(shù)期相關(guān)記錄：

術(shù)前小結(jié)：術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成

術(shù)前討論：術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成

手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即時(shí)完成14ppt課件按“天”要求的記錄日常病程記錄：

病?！鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次；

病重—至少2天記錄一次；

穩(wěn)定—至少3天記錄一次；會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。15ppt課件按“天”要求的記錄上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：

病?！刻煲淮?/p>

病重—2～3天一次

穩(wěn)定—每周1～2次階段小結(jié)：每月記錄一次死亡病例討論：患者死亡1周內(nèi)完成疑難病例討論：無明確時(shí)限要求疑難病例—入院三天以上確診困難、療效不佳、臨床少見病例、病危、病重、手術(shù)難度較大等。16ppt課件提示對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副高及以上職稱的醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，查房內(nèi)容除解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。上級(jí)醫(yī)師包括主治、副高、正高；管床醫(yī)師是主治/副高醫(yī)師的可直接書寫自己姓名和職稱的上級(jí)醫(yī)師查房記錄。17ppt課件提醒注意凡是要求“**小時(shí)內(nèi)”完成的病歷記錄，務(wù)必嚴(yán)格按照時(shí)限規(guī)定書寫。如：2015-3-1，9:00入院，2015-3-3，9:00書寫首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄，則不符合要求（未在48小時(shí)內(nèi)完成）。入院記錄或首次病程記錄時(shí)間與入院時(shí)間完全一致，不符合邏輯。病危病歷每天均要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。18ppt課件提醒注意24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：如患者入院超過8小時(shí)，于24小時(shí)內(nèi)出院或死亡的，除了要書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄外，還應(yīng)書寫首次病程記錄。如患者入院未超過8小時(shí)，而出院或死亡的，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄即可。19ppt課件病歷書寫的內(nèi)容與格式20ppt課件書寫基本要求病歷內(nèi)容矛盾/不合邏輯。如：主訴為“左側(cè)肢體無力3小時(shí)”，查體則為“左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力2級(jí)”。修改不規(guī)范。應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時(shí)間。醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。如：肝Ca；心肺(-)；余(-)；精神可，飲食可，肌張力可。錄入錯(cuò)誤，重復(fù)拷貝錯(cuò)誤，一錯(cuò)到底。如：入院錄中“血常規(guī)”錄入錯(cuò)誤，之后的首程、日常病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯(cuò)誤。21ppt課件病案首頁病案首頁主要診斷填寫不正確，如：腦梗死后遺癥病人并發(fā)“肺炎”入院，主訴為“發(fā)熱、咳喘3天”，首頁主要診斷填寫“腦梗死后遺癥”。首頁入院病情填寫有誤，如：支氣管異物入院，首頁入院病情填寫為“無”。過敏藥物漏填。首頁背面手術(shù)操作欄漏填有創(chuàng)操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、氣管插管、電除顫、深靜脈置管、內(nèi)窺鏡檢查及治療、心腦血管介入、肝脾介入等極易漏填。22ppt課件入院記錄主訴不規(guī)范。如：“發(fā)現(xiàn)肺癌3個(gè)月”；個(gè)別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過20字?，F(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中帶血1周。伴隨癥狀未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系描述不到位。需要鑒別的重要陰性癥狀未描述?；颊咛峁┑乃幟?、診斷、手術(shù)名稱未加引號(hào)（“”）。23ppt課件入院記錄體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；“右側(cè)肢體活動(dòng)正?！庇涗浽隗w檢中；?？撇轶w記錄不全面，或不需要?？茩z查的而畫蛇添足進(jìn)行了記錄。（注：除神經(jīng)內(nèi)科外，其他內(nèi)科、兒內(nèi)不需?？茩z查）初步診斷不規(guī)范，如初步診斷僅記錄“腹痛待查”，而無具體疾病診斷名稱。24ppt課件首程及上級(jí)醫(yī)師查房記錄首次病程記錄：①體格檢查中未記錄生命體征，重要陰性體征（如心肺、腹部體征）有遺漏；②診斷依據(jù)完全拷貝病例特點(diǎn)；③診斷依據(jù)不規(guī)范，如：將“輔助檢查暫缺”列為診斷依據(jù)之一。④鑒別診斷書寫不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進(jìn)行鑒別，如：腎囊腫、肝囊腫。⑤診療計(jì)劃中缺護(hù)理級(jí)別及/或飲食；輔助檢查描述過于籠統(tǒng)，如：完善相關(guān)檢查。25ppt課件首程及上級(jí)醫(yī)師查房記錄首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括：①查房醫(yī)師的姓名+專業(yè)技術(shù)職務(wù)②補(bǔ)充的病史和體征③診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析④診療計(jì)劃注：首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄不能雷同于首次病程記錄。26ppt課件日常病程記錄患者病情評(píng)估表：要求新入院、轉(zhuǎn)入后、手術(shù)后均需填寫。轉(zhuǎn)入后及術(shù)后有漏填；或填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不符，如：新入院患者病情評(píng)估表填寫“無需會(huì)診”，住院期間卻有多次會(huì)診。重要檢查結(jié)果未記錄或有記錄無分析；醫(yī)囑更改病程中無體現(xiàn)；相關(guān)診斷依據(jù)欠缺。如：腦梗死病人查甲功，醫(yī)囑更改抗生素未記錄理由。27ppt課件日常病程記錄輸血病程記錄、危急值病程記錄、會(huì)診病程記錄、有創(chuàng)診療操作病程記錄、住院超30天科主任查房記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、圍手術(shù)期相關(guān)病程記錄（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程、手術(shù)記錄、術(shù)后連續(xù)三天日常病程記錄）、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄28ppt課件知情同意書授權(quán)委托書簽署不規(guī)范：同一人簽字，未注明代簽，無代簽人手??；一份授權(quán)委托書同時(shí)授權(quán)給多人；昏迷、癡呆、精神障礙患者仍簽署授權(quán)委托書。（注：18歲以下未成年人及昏迷、癡呆、精神障礙等無民事行為能力成年人無需授權(quán)）提醒：要求所有手術(shù)病人一律簽署授權(quán)委托書。知情同意書患方簽字者未被授權(quán)。29ppt課件知情同意書

種類：手術(shù)（介入）同意書麻醉同意書輸血（血制品）治療知情同意書病危（病重）通知書使用自費(fèi)藥品/材料/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書拒絕檢查/治療告知書自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書30ppt課件知情同意書

種類：有創(chuàng)診療操作（腰穿、胸穿、腹穿、髂穿、PICC、深靜脈置管、氣管插管等）知情同意書化療知情同意書放療知情同意書溶栓治療知情同意書大劑量激素應(yīng)用知情同意書等等31ppt課件醫(yī)囑、輔檢報(bào)告單長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：①?？谱o(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理②重點(diǎn)護(hù)理（病危/病重、絕對(duì)臥床等）③飲食④特別記錄（如記出入量、測(cè)血壓等）⑤治療醫(yī)囑⑥檢查、化驗(yàn)等32ppt課件醫(yī)囑、輔檢