課件胰腺癌診療指南及更新解讀

課件胰腺癌診療指南及更新解讀第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一一胰腺癌的多學(xué)科綜合診治模式二胰腺癌的外科治療三BRPC的新輔助治療四姑息治療五總結(jié)第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一1、胰腺癌的多學(xué)科綜合診治模式胰腺癌MDT模式是指根據(jù)患者的不同疾病情況，由包括胰腺外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科等多個相關(guān)專業(yè)人員共同制訂治療計劃，達(dá)到最佳的治療效果的診治模式。MDT可以個體化地應(yīng)用多學(xué)科、多種有效治療手段，最大限度地使患者受益，是胰腺癌個體化治療的延伸和發(fā)展。NCCN專家組在2011年的胰腺癌臨床實踐指南中已明確提出：胰腺癌的診治需要在MDT下進(jìn)行，在隨后幾年的NCCN指南中MDT模式始終被作為重點進(jìn)行推廣。目前，包括歐洲臨床腫瘤協(xié)會(ESMO)、西班牙腫瘤學(xué)會(SEOM)、中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)、中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組等制訂的胰腺癌診治指南中均推薦胰腺癌的診治應(yīng)由大型醫(yī)療中心MDT來決定。第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2、胰腺癌的外科治療2.1胰腺癌可切除性的評估標(biāo)準(zhǔn)在MDT模式下，結(jié)合病人年齡、一般狀況、臨床癥狀、合并癥、血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。

在MDT模式下，基于術(shù)前腫瘤與相鄰血管的關(guān)系、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，胰腺癌可分為以下3類：可切除、不可切除(局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)和可能切除(腫瘤累及周圍結(jié)構(gòu)，R0切除風(fēng)險高)。其中“可能切除的胰腺癌”(borderlineresectablepancreaticcancer，BRPC)是近幾年胰腺外科討論的熱點。第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組《胰腺癌診治指南（2014）》中指出2.1.1可切除（resectable）（1）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。（3）腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2.1.2可能切除（borderlineresectable）（1）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。（3）腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。（4）腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過180?。第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2.1.3不可切除（unresectable）（1）胰頭癌：

①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

②腸系膜上動脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動脈干。

③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。

④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。（2）胰體尾癌：

①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹>180?。

③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。

④主動脈受浸潤。第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2015年NCCN----腫瘤可切除性的更新腫瘤可切除性標(biāo)準(zhǔn)的更新

外科手術(shù)目前仍然是根治胰腺癌的唯一手段。新指南最大的亮點莫過于詳細(xì)地修改了胰腺癌的可切除性標(biāo)準(zhǔn)，且新標(biāo)準(zhǔn)中將過往的累及（involvement）、包裹（encasement）等詞全部更換為接觸（contact），其意為胰周血管的脂肪包膜密度模糊：第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（1）可切除的（resectable）胰腺癌：動脈：腫瘤不接觸腹腔干、腸系膜上動脈和肝總動脈。靜脈：腫瘤不接觸腸系膜上靜脈和門靜脈，或接觸≤180°且靜脈輪廓規(guī)則。（注：2014年指南未規(guī)定靜脈接觸范圍）第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（2）可能切除的（borderlineresectable）胰腺癌：動脈：1）胰頭／鉤突部：①實體腫瘤雖接觸肝總動脈，但不累及腹腔干或肝動脈分支，允許安全且完整切除并重建；（注：2014年指南為包裹胃十二指腸動脈至肝動脈，肝動脈為局限性包裹或直接接觸，但尚未侵及腹腔干）。②實體腫瘤接觸腸系膜上動脈但≤180°。③若存在變異的動脈解剖（如：副肝右動脈，替代肝右動脈，替代肝總動脈，以及替代或副動脈的起源），其與腫瘤接觸及接觸程度應(yīng)予以指出，因其可能會響到手術(shù)決策。（注：2014年指南并未給出此標(biāo)準(zhǔn)）第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2）胰體／胰尾：

實體腫瘤接觸腹腔干但≤180°。②實體腫瘤接觸腹腔干＞180°，但不侵犯主動脈，且胃十二指腸動脈完整不受侵犯。（注：2014年指南并未給出胰體尾的可能切除標(biāo)準(zhǔn)，且侵犯腹腔干＞180°為不可切除）第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一靜脈：①實體腫瘤接觸腸系膜上靜脈或門靜脈＞180°，或腫瘤雖接觸靜脈≤180°但靜脈輪廓不規(guī)則或有靜脈血栓，在受累部位的近端和遠(yuǎn)端有合適的靜脈以允許安全且完整切除并靜脈重建；（注：2014年指南未規(guī)定靜脈接觸范圍）②實體腫瘤接觸下腔靜脈。（注：2014年指南中，下腔靜脈侵犯為不可切除范疇）第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（3）不可切除的（unresectable）胰腺癌：任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括非區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）動脈：胰頭／鉤突部：實體腫瘤接觸腸系膜上動脈＞180°；②實體腫瘤接觸腹腔干＞180°；（注：2014年指南中，未規(guī)定腹腔干侵犯范圍）③實體腫瘤接觸腸系膜上動脈的第一空腸分支。（注：2014年指南并未提及此標(biāo)準(zhǔn)；不可切除的胰頭病灶還包括腫瘤侵犯腹主動脈。）胰體和胰尾：①腫瘤侵犯腸系膜上動脈或腹腔干＞180°；②腫瘤侵犯腹腔干和主動脈第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一靜脈：胰頭／鉤突部：①由于腫瘤侵犯或栓塞（可能為瘤栓或血栓）不能重建腸系膜上靜脈或門靜脈；②腫瘤侵犯大部腸系膜上靜脈的空腸引流支；（注：2014年指南并未給出此標(biāo)準(zhǔn)；不可切除的胰頭病灶還包括腫瘤侵犯下腔靜脈）胰體和胰尾：由于腫瘤侵犯或栓塞（可能為瘤栓或血栓）不能重建腸系膜上靜脈或門靜脈。-------《2015年NCCN胰腺癌指南診療更新解讀》第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)視為不可切除。

第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一可能切除的胰腺癌（borderlineresectablepancreaticcancer，BRPC）第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一自2001年Mehta等首先提出“邊緣可切除”(marginallyresectable)的胰腺癌，用以描述CT上與門靜脈、腸系膜上動、靜脈關(guān)系密切的胰腺癌以來，BRPC概念一直存在爭議。2009年美國肝膽胰協(xié)會依據(jù)專家共識，提出了BRPC的定義：(1)腫瘤緊貼或包繞腸系膜上靜脈、門靜脈使局部管腔狹窄、扭曲或閉塞，但切除后可安全重建；(2)胃十二指腸動脈侵犯達(dá)肝動脈水平，但未累及腹腔干；(3)腫瘤侵犯腸系膜上動脈未超過周徑的180。；(4)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。NCCN專家組在隨后的幾年內(nèi)都采納了該定義。第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

然而在2013年，腫瘤學(xué)聯(lián)盟臨床試驗委員會(AllianceforClinicalTrialsinOneologyGroup，ACTO)提出了更為限制性的定義：使用交界(interface)代替了“緊貼”、“包繞”、“扭曲”等主觀描述，例如：腫瘤與腸系膜上動脈之間的交界面小于血管周徑的180。ACTO認(rèn)為該定義統(tǒng)一了BRPC的標(biāo)準(zhǔn)，將有利于不同機(jī)構(gòu)間進(jìn)行臨床研究。為此，NCCN專家組在2014、2015年會議上關(guān)于BRPC的定義和治療展開了激烈的討論，大部分專家認(rèn)為如果使用ACTO的標(biāo)準(zhǔn)，更多的患者可能被評估為“可切除”胰腺癌，并因此不接受新輔助治療而直接手術(shù)，這將會增加“可切除”胰腺癌患者的R1切除率。第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一因此在新版的NCCN指南中仍然保持了原來的BRPC標(biāo)準(zhǔn)，但提出如果在MDT綜合評估后考慮一些BRPC患者有較大R0切除機(jī)會，可直接進(jìn)行手術(shù)治療。同時為了方便進(jìn)行不同臨床研究間的比較，NCCN在腳注中亦注明：NCCN支持臨床試驗中采用ACTO標(biāo)準(zhǔn)來定義BPRC。

《2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌臨床實踐指南(V2版)》外科相關(guān)部分解讀第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2.2聯(lián)合血管切除的安全性、有效性2.2.1大量研究表明：與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)相比，聯(lián)合腸系膜-門靜脈切除會增加手術(shù)時間和出血量，但并不增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥及病死率。因此NCCN、ESMO、中國胰腺癌診治指南均推薦聯(lián)合靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)是安全可行的，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)切緣盡量達(dá)到R0，否則改善預(yù)后的效果有限。第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

2.2.2對于動脈受累的患者是否行聯(lián)合動脈切除，國內(nèi)外學(xué)者尚存爭議。Mollberg等

分析了26項臨床研究，包含了2609例胰腺癌患者，其中366例行聯(lián)合動脈切除術(shù)，結(jié)果表明：聯(lián)合動脈切除圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率為53.6％，病死率為11.8％，1年生存率僅為未行動脈切除組的1／3?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，最新版的NCCN及中國胰腺癌診治指南均不建議聯(lián)合動脈切除。

《2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌臨床實踐指南(V2版)》外科相關(guān)部分解讀第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2.3術(shù)前膽道引流術(shù)前通過膽道引流緩解梗阻性黃疸，在改善病人肝功能、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面，其有效性及必要性存在爭議。不建議術(shù)前常規(guī)行膽道引流。如病人合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，建議術(shù)前膽道引流，以控制感染，提高圍手術(shù)期安全性。根據(jù)技術(shù)條件，可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD）。如病人擬行新輔助治療，合并黃疸者治療前亦應(yīng)置入支架緩解黃疸。如內(nèi)鏡支架為短期引流，建議置入塑料支架。第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

有關(guān)膽道引流支架的選擇，雖然仍然沒有1類證據(jù)，但專家們的共識認(rèn)為短的自膨式金屬支架（self－expandingmetalstent，SEMS）因其容易放置、對后續(xù)手術(shù)影響小、開放時間長于塑料支架，而應(yīng)作為首選。同時，專家組也認(rèn)為在病理確診為惡性腫瘤之前不應(yīng)放置金屬支架?！?015年NCCN胰腺癌指南診療更新解讀》PTCD或內(nèi)鏡支架置入均可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，前者可致出血、膽漏或感染，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的診治中心完成上述診療行為。第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2.4淋巴結(jié)清掃范圍2.4.1胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍對于胰腺癌淋巴結(jié)分組，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多以日本胰腺協(xié)會（JapanesePancreasSociety）的分組為命名標(biāo)準(zhǔn)，如圖1所示。既往有限的前瞻性研究表明，擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組比較，前者雖未顯著增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但未能改善病人預(yù)后，因此，不建議常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。由于前述研究在樣本量、不同研究間的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍及獲取淋巴結(jié)數(shù)量對改善預(yù)后的作用尚存爭議。第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一胰腺癌淋巴結(jié)分組第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

近兩年日本與韓國學(xué)者擴(kuò)大樣本量，提高隨機(jī)對照試驗的研究質(zhì)量，進(jìn)一步探討了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的臨床價值：與標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍相比，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃不能改善預(yù)后?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，2015年NCCN指南推薦：除臨床研究外，建議對胰腺癌手術(shù)行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1).2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌臨床實踐指南(V2版)》外科相關(guān)部分解讀第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

2.4.2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍幽門上及下淋巴結(jié)（No.5，6），肝總動脈前方淋巴結(jié)（No.8a），肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No.12b1，12b2，12c），胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.13a-b），腸系膜上動脈右側(cè)淋巴結(jié)（No.14a-b），胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.17a-b）。完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側(cè)180?做到骨骼化。上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。不建議常規(guī)清掃肝動脈后方（No.8p）及腹主動脈旁（No.16b1）淋巴結(jié)，不建議清掃腹腔動脈干（No.9）、胃左動脈（No.7）及脾動脈周圍（No.11）淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)（No.14d-c）。如圖2所示。第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

2.4.3胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃范圍脾門淋巴結(jié)（No.10），脾動脈周圍淋巴結(jié)（No.11），胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18），上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔動脈干周圍淋巴結(jié)（No.9）。如圖3所示。診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一不同術(shù)式的胰腺切除標(biāo)準(zhǔn)及擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍如表2所示。第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

2.4.4標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。2.4.5標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括左側(cè)Gerota筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。2.4.6標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門，可包括Gerota筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一3、BRPC的新輔助治療BRPC定義的主要內(nèi)容是相關(guān)大血管是否受累以及能否切除重建，其核心內(nèi)容是上述狀態(tài)是否影響R0切除。BRPC患者直接手術(shù)切除，R1或者R2切除的可能性大，因此國內(nèi)外學(xué)者多提倡BRPC術(shù)前接受新輔助治療第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一BRPC患者是否接受新輔助治療始終充滿爭議，大部分研究表明新輔助治療可提高BRPC的R0切除率，改善患者預(yù)后，并且不增加圍手術(shù)期合并癥的發(fā)生率。然而相關(guān)研究多為回顧性研究，樣本量較小，一些多中心、大樣本量的前瞻性研究正在進(jìn)行之中，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，具體的新輔助治療方案也未達(dá)成一致。2014年以前的NCCN指南指出BRPC患者除新輔助治療外，亦可選擇直接手術(shù)+術(shù)后輔助治療的方案。同時隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，BRPC聯(lián)合靜脈切除的安全性及有效性明顯提高，因此中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組在《胰腺癌診治指南(2014)》中提出：對于局限性腸系膜上靜脈或門靜脈受累并狹窄的患者，建議直接手術(shù)切除及重建受累靜脈。第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2013年新英格蘭雜志發(fā)表的一個Ⅲ期臨床研究表明：與吉西他濱單藥相比，白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱化療可使轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中位生存時間從6．7個月延長為8．5個月，1年生存率從22％提升至35％，2年生存率從4％提升至9％。Conroy等的研究表明：與吉西他濱單藥相比，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者接受FOLFIRINOX化療方案可以延長總體生存時間(6．8個月VS11.1個月)和無病生存時間(3．3個月vs6．4個月)Blazer等進(jìn)一步對43例BRPC患者術(shù)前行改良FOLFIRINOX方案治療，結(jié)果有22位患者(51．1％)接受了手術(shù)，RO切除率為86．4％，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為27％，中位無進(jìn)展生存時間為18個月。第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

鑒于上述方案在轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中展現(xiàn)的良好效果，以及BRPC患者較晚期胰腺癌患者身體狀況佳，可能對上述治療方案有更好的敏感性和耐受性，