術(shù)中自體輸血進(jìn)展課件

術(shù)中自體輸血進(jìn)展ProgressofAutogenousBloodTransfusionduringOperations自體輸血(autogenousbloodtransfusion,ABT)

是指采集患者體內(nèi)血液或回收自體丟失血液成份，再回輸給同一病人，以滿足本人失血時(shí)需要的一種輸血療法。

*擇期手術(shù)自體血預(yù)采*術(shù)前等容稀釋血液*術(shù)中自體輸血*術(shù)后自體輸血自體輸血意義

*節(jié)約血源，減少異體輸血*戰(zhàn)爭(zhēng)、意外事故，解決緊血、大量輸血*避免傳播疾病，免疫抑制，不良輸血反應(yīng)不但是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一大進(jìn)步，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，更是人類(lèi)文明的表現(xiàn)！自體輸血簡(jiǎn)史

一百余年的歷史

1860,Brainard第一例回收式自體輸血1921,Grant,貯存式自體輸血1950,體外循環(huán)技術(shù),促進(jìn)該技術(shù)安全、方便，有效應(yīng)用1964，首次開(kāi)展稀釋式自體輸血系統(tǒng)研究，重新評(píng)價(jià)

Life-Saving,Blood-Saving曲折的發(fā)展過(guò)程●早期的自體血液回收技術(shù)引起并發(fā)癥●1901年karLandstein發(fā)現(xiàn)ABO血型●輸血是促進(jìn)外科發(fā)展三大要素之一

——淡化、遺忘自體輸血概念

自體輸血迫切性和重要性

＊異體輸血傳染性疾病＊異體輸血后免疫抑制＊不良輸血反應(yīng)＊醫(yī)療用血俱增術(shù)中血液稀釋法

(Acute

preoperativenormovolemic

hemodilution,急性術(shù)前等容血液稀釋)

在麻醉誘導(dǎo)之前或之后，手術(shù)開(kāi)始之前抽取一定

量的血液，同時(shí)補(bǔ)充晶體和膠體液以保持血容量恒定和氧輸送量不減，術(shù)中待止血完畢后再輸回體內(nèi)。●血液稀釋的生理變化*血液粘度：與RBC、PPr相關(guān)，

Hct最主要因素*CO：血流加快，回心血量增加，Hct降至29％，

CO是稀釋前123％，Hct25~30％，最佳氧供效果,Hct<25%，有效循環(huán)血量失血●組織氧供：DO2：Hb、SaO2、CO、PaO2

微循環(huán)血流分布更均勻，氧離曲線右移，Hct43%降至25％，

DO2109.7%,AVDO2下降54％

Hct30%最適●出凝血功能：PLT＜50×109·L－1，TP＜

20~25g·L-1,含有正常質(zhì)和量的凝血因子

適應(yīng)證●心臟直視手術(shù)和大血管手術(shù)●矯形外科手術(shù)●其它失血多大手術(shù)●選擇標(biāo)準(zhǔn)：Hct>35%,Hb>110g·L-1

PLT>100×109·L-1禁忌證●心腦腎功能不全疾患：心衰、心瓣膜病、冠心病●缺氧性疾?。簢?yán)重貧血，慢性肺功障礙●凝血功能障礙：肝硬化，凝血因子缺乏操作方法●放血：建立監(jiān)測(cè)、通路，成人20~40ml·min-1抽取，依體重、

Hct、預(yù)計(jì)失血量，1000~1200ml,<20%~30%

兒童10ml·kg-1抽取（15~20ml·kg-1）●血液稀釋?zhuān)和瑫r(shí)輸入等量的晶體液和膠體液，稀釋液用量為抽血量

2~3倍，Hct30%●回輸：手術(shù)后期、止血完畢，出血量＞

600ml，反順序回輸，心臟負(fù)荷，酌情利尿注意事項(xiàng)掌握適應(yīng)證和禁忌癥防止抽取速度過(guò)快，低血容量休克放血與輸液應(yīng)同步，既防止心肌缺血，心律失常，又避免超負(fù)荷回輸時(shí)酌情利尿，急性肺水腫術(shù)中自體血回輸

（Intraopeoativeantotransfasion，IAT)

術(shù)中收集手術(shù)野或體腔內(nèi)失血或積血，經(jīng)過(guò)抗凝、過(guò)濾、再經(jīng)離心分離出紅細(xì)胞并洗滌后回輸給病人。――非洗滌回收式自體輸血――洗滌回收式自體輸血●非洗滌回收式自體輸血1860年Brainard首例AT，最早一種類(lèi)型簡(jiǎn)單、有效恢復(fù)血容量，平、戰(zhàn)時(shí)期廣泛應(yīng)用凝血障礙，肺部并發(fā)癥，腎功衰竭等不良反應(yīng)洗滌回收式自體輸血1974年Haemonetis公司CellSaver問(wèn)世1997年北醫(yī)、京精自體－2000型回收機(jī)

適應(yīng)證●大失血手術(shù)：心臟直視手術(shù)、大血管手術(shù)、肝血管瘤●內(nèi)出血患者：肝脾破裂、異位妊娠破裂●血源供血不足：戰(zhàn)傷、外傷●其它：矯形手術(shù)、顱腦手術(shù)

禁忌證●腫瘤手術(shù)●

污染的血●

敗血癥

回輸裝置●非洗滌回收式

100ml血3.8％枸櫞酸鈉液10ml/ACD保養(yǎng)液25ml，

4~8層紗布1986年，三醫(yī)大SRI-I型，筒蓋粗濾網(wǎng)800~1000um，筒內(nèi)雙層濾網(wǎng)，內(nèi)網(wǎng)60um，外網(wǎng)

40um，底120um，CPD與血液按1:8~1:12混合，負(fù)壓13.3kPa

Klabamoff設(shè)計(jì)Bentley100ATS,電動(dòng)變速滾壓泵擠壓泵管回收,經(jīng)125~175um過(guò)濾器，再泵壓通過(guò)40um回輸

Noon發(fā)明SorensonATS，真空泵回收，上下雙層儲(chǔ)血袋、過(guò)濾器，負(fù)壓20~40mmHg

一體化，快速，簡(jiǎn)便，無(wú)菌；凝血障礙15％，腎衰20％●洗滌回收式

手工法：三聯(lián)料袋，離心機(jī)(4~6℃)，洗滌3~4Hct70%

1986，Orr紅細(xì)胞混懸液回輸裝置,ATS滾壓泵、儲(chǔ)血器、離心器和清洗，RBC分離、洗滌、濃縮后再回收

1997年自體－2000型血液回收機(jī)：游離血紅蛋白、細(xì)胞碎片、脂肪、變性蛋白、污染物、抗凝劑、細(xì)菌洗去，血漿、血小板自體2000型血液回收機(jī)流程圖自體－2000型血液回收機(jī)

●結(jié)構(gòu)*

離心系統(tǒng)：離心機(jī)、離心井蓋、離心底盤(pán)、離心井、固定臂*顯示器：操作方式、工作程序、離心轉(zhuǎn)速、調(diào)速泵流量、進(jìn)血量、清洗量、自我診斷及警示*管道夾：黃色為進(jìn)血夾，蘭色為進(jìn)液夾，紅色為排空夾*滾柱式調(diào)速泵：控制液體進(jìn)出離心罐，50~1000ml／分*氣泡探頭：探知回收罐近端的管道氣泡，自動(dòng)停轉(zhuǎn)，顯示“有氣泡”字樣*血層控測(cè)裝置：血層達(dá)到一定厚度，自動(dòng)終止進(jìn)血

●一次性用品*吸引管：吸引管與抗凝管并行*抗凝液袋：ACD保養(yǎng)液、肝素生理鹽水、

ACD液＋肝素*儲(chǔ)血器：吸引、儲(chǔ)藏、過(guò)濾原血，有多層過(guò)濾裝置，最小過(guò)濾網(wǎng)孔徑為40um*回收罐：血液分離、清洗*清洗液袋及清洗液*濃縮血袋*廢液袋*管道系統(tǒng)操作方式*進(jìn)血：離心式回收血罐高速旋轉(zhuǎn)，血細(xì)胞留在罐內(nèi)

，破碎細(xì)胞、抗凝劑、血漿等被排到廢液袋*清洗：生理鹽水進(jìn)入回收血罐，對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行清洗*排空：濃縮血細(xì)胞注入血袋*濃縮：血層較薄，血球壓積很低，濃縮血細(xì)胞進(jìn)入血液回收罐*回血：血層薄，無(wú)濃縮血細(xì)胞操作要點(diǎn)

●

手動(dòng)操作進(jìn)血、清洗、排空、濃縮、回血●自動(dòng)操作

*慢速（超靜）處理：主要用于骨科手術(shù)*中速（常規(guī)速度）：用于心血管外科

*快速：緊急處理，如大出血需緊急輸血并發(fā)癥和預(yù)防●血液學(xué)變化與凝血功能障礙：

*原因：回收凝血機(jī)制激活洗滌凝血因子減少，PLT減至70％

~0%,FP減少，F(xiàn)DP300μg·ml-1

(<10μg·ml-1)*

預(yù)防：限量3000~3500ml；改進(jìn)設(shè)備；血液制品；48~72h恢復(fù)●微栓與肺腎功能障礙

*原因：血小板、纖維素、白細(xì)胞微聚體和脂肪微栓*預(yù)防：洗滌；濾器20~40um●溶血與腎毒性

*

原因：負(fù)壓、氣泡、渦流、管壁磨擦，紅細(xì)胞破壞10%~30%，游離血紅蛋白＞100~135mg·dl-1

超過(guò)肝球蛋白處理能力，沉積腎小管內(nèi)

*

預(yù)防：洗滌技術(shù)，負(fù)壓40~60cmH2O;

降低氣－血界面，速尿、甘露醇●血液污染與感染

*

原因：體外－開(kāi)放傷體內(nèi)－肝、膽、胰、尿液、孕卵絨毛

*

預(yù)防：分離，洗滌及時(shí)回輸(4hr)

微過(guò)濾(20um)

抗生素（生存率30％提高到90％）展望

安全、快速和有效供血途徑不需檢查血型交叉配血試驗(yàn)，贏得時(shí)間，避免差錯(cuò)解決血源緊缺，防止異體輸血潛在危險(xiǎn)宗教信仰者和RH陽(yáng)性提供可能血液新鮮，2-3DPG含量較高，攜氧能力好不易引起高血鉀、低鈣和酸血癥展望Helm報(bào)告100例冠脈搭橋術(shù)無(wú)需異體輸血阜外醫(yī)院三年間減少庫(kù)血866200ml，減少血漿

181550ml，平均每例減少用血528ml西京醫(yī)院：平均每例回輸血量782ml,78%,不需接受異體輸血輸血指征1987年NIH：Hb從100g·L-1降至80g·L-1, Hct<30%1996年ASA:RBC:Hb<60g·L-1,≯100g·L-1

PLT:<5萬(wàn)，≯10萬(wàn)；冷沉淀物：FP＜800μg·L-1加拿大Hebeit:轉(zhuǎn)度粗放型，輸血量減少54％，33％不需輸紅細(xì)胞●中國(guó):Hb<100g·L-1,每年用血量減少200噸●建議：

*低危Hb70-90g·L-1,高危100~120g·L-1,

Hct25%~30%*血壓、血?dú)狻⒛蛄恳约癉O2、CI綜合*科學(xué)用血效能－危險(xiǎn)比

爭(zhēng)議問(wèn)題●

污染血液回輸安全性●腫瘤外科應(yīng)用可能性●

回收血液洗滌意義●

血液麻醉*讓更多病人享受不再輸用或少輸用異體血液異體輸血傳染性疾病

最令人們關(guān)心和恐慌的艾滋病和病毒性肝炎！

●艾滋病(AIDS)：1981年美國(guó)首例報(bào)告，發(fā)生率1％增加趨勢(shì)，傳播迅速，無(wú)特效治療，死亡率極高*死亡率：1年50%，5年100％*1991.7.1，WHO，164個(gè)國(guó)家，50余萬(wàn)例(100余萬(wàn)例)*最新資料全世界2790萬(wàn)人HIV，AIDS達(dá)850萬(wàn)*1985年我國(guó)發(fā)現(xiàn)首例，至今HIV已有5000余●AIDS迅速蔓延原因*CDC，90％未知HIV*性接觸是最常見(jiàn)傳播方式之一，異體輸血和血液制品●篩選抗HIV-I/HIV-II抗體法或ELISA，檢出HIV*HIV感染早期未產(chǎn)生抗體*窗口期效價(jià)低

●病毒性肝炎*傳播極廣,亞州高發(fā)區(qū)域(中國(guó)HBV1.2

億，HBV＞30％HCV20.6~36%)*1995年第九屆,分為6個(gè)型*輸血傳播乙、丙、丁和庚型肝炎*HDV系有缺陷性RNA病毒

●乙型肝炎(HB)：RIA或ELISA檢測(cè)HBsAg，已成為許多國(guó)家的一項(xiàng)法規(guī)*

HBsAg(－)，輸血后HB0.3％~1.7％，占TH7%~17%*

原因：a.潛伏期，HBsAg未出現(xiàn)或濃度低

b.慢性肝炎，HBsAg低于檢測(cè)水平(1ng·ml-1)c.HBV基因突變，HBsAg陰性

PCR檢測(cè)HBV-DNA陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率6.9%~11%●丙型肝炎(HC)：1989.9，被正式確認(rèn)*美國(guó)PTH中90%HC，其中50％~60％可發(fā)展為慢性肝炎，輸血后HC發(fā)生率已從21％降至1％~4％*獻(xiàn)血員抗HCV陽(yáng)性率:美國(guó)0.9％,英國(guó)1.8％,德國(guó)

0.4％，澳大利亞0.4％，日本1.1％，中國(guó)13.6％

(35.8％~65.9％)。

*傳播原因：a.HCV感染后的抗體四種形式

b.抗HCV法，85％檢出

●庚型肝炎(HG)：1967年已發(fā)現(xiàn)，1995.9正式報(bào)告*

HGV三種亞型，通過(guò)血液或胃腸外傳播*西非抗HGV陽(yáng)性率19.9％*我國(guó)PCR檢測(cè)HGV-C陽(yáng)性率0.33％(2/600)異體輸血后免疫機(jī)制●非特異性免疫功能