高血壓病的藥物治療

高血壓病的藥物治療

中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科董劍廷當(dāng)前第1頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)一、高血壓的概念、分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）高血壓的概念：以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。（二）分類：1.原發(fā)性高血壓（essentialhypertension）2.繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）當(dāng)前第2頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)（三）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的成年人即診斷為高血壓。此高血壓診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次和（或）二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)。當(dāng)前第3頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)心血管危險水平分層 血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史當(dāng)前第4頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層 絕對危險 降壓治療絕對效益

(10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15~20% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 >30% >10 >17當(dāng)前第5頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓治療的意義臨床試驗(yàn)顯示：降低血壓能減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，腦卒中的降低最明顯。我國高血壓患者的并發(fā)癥，最主要的是腦卒中，它的發(fā)生率是心肌梗死的5倍左右。當(dāng)前第6頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)理想降壓藥的要求(1)肯定的降壓作用不良反應(yīng)很少（包括自覺癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查）沒有嚴(yán)重影響健康的不良反應(yīng)能逆轉(zhuǎn)或預(yù)防靶器官的損害不增加其他危險因素不影響生活質(zhì)量當(dāng)前第7頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)理想降壓藥的要求(2)降壓作用持續(xù)時間長，在24小時以上，可每日服用一次，使服藥依從性好降壓谷/峰比高（60-70%以上），降壓平穩(wěn)，血壓波動小經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)，能降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率價格適宜，效果/費(fèi)用比值高當(dāng)前第8頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓藥物的種類利尿劑b受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATⅡRA)腎上腺素能阻滯劑其它當(dāng)前第9頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓藥治療原則：

根據(jù)病情（包括血壓高度，其他危險因素，靶器官損害和其他疾病）結(jié)合降壓藥的藥理作用選擇降壓藥例：伴心動過速者：β-阻滯劑伴浮腫者：利尿劑伴心絞痛者：鈣拮抗劑，

β-阻滯劑伴糖尿病或心衰者：ACEI

當(dāng)前第10頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)何時開始降壓藥治療高危，很高危病人：立即或幾天內(nèi)中危病人：可有3-6月的非藥物措施低危病人：可有6-12月的非藥物措施亞組（臨界）病人：非藥物措施，隨訪高正常病人：如有糖尿病，和/或腎功能不全，應(yīng)盡早開始當(dāng)前第11頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)聯(lián)合用藥單藥治療：約可降壓4-8%（7-13/4-8mmHg)兩藥合用：約可降壓8-15%（12-22/7-14mmHg)合用原則：不同類降壓藥優(yōu)點(diǎn)：降壓作用加強(qiáng)，劑量可減少，相互糾正不良反應(yīng)注意：同類或作用相仿的降壓藥不宜合用，不合理配伍會導(dǎo)致降壓作用降低或不良反應(yīng)增加有效配伍：利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACEI（或ATⅡ拮抗劑）鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACEIβ-阻滯劑+鈣拮抗劑+利尿劑鈣拮抗劑+ACEI+利尿劑當(dāng)前第12頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓治療原則任何藥物在開始治療時應(yīng)用適當(dāng)?shù)淖畹蛣┝勘M量應(yīng)用每天一次24小時有效的長效制劑合理選擇聯(lián)合用藥以實(shí)現(xiàn)最大的降壓療效，而副作用最小當(dāng)前第13頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)選擇降壓藥物時應(yīng)考慮的個體因素病人存在的心血管危險因素有無靶器官損害有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用患者所用的藥物有無相互作用降低心血管危險的證據(jù)有多少長期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力當(dāng)前第14頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓治療的目標(biāo)將血壓降至理想水平<135/85mmHg，有慢性腎病或糖尿病者降至130/80mmHg逆轉(zhuǎn)靶器官損害減少心血管事件及降低死亡率提高生活質(zhì)量當(dāng)前第15頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)合理選擇降壓藥物藥物種類利尿劑?受體阻滯劑ACEIAⅡRA鈣拮抗劑受體阻滯劑適應(yīng)證心力衰竭老年病人收縮期高血壓心絞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿心絞痛周圍血管病收縮期高血壓糖耐量降低前列腺肥大糖耐量降低禁忌證痛風(fēng)哮喘及慢性阻塞性肺病胰島素依賴性糖尿病運(yùn)動員及體力勞動者周圍血管疾病心臟傳導(dǎo)阻滯妊娠妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠體位性低血壓注意、限制使用糖尿病高脂血癥性功能活躍的年輕男性妊娠高甘油三脂血癥充血性心衰(維拉帕米及地爾硫卓禁用或慎用)當(dāng)前第16頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)利尿劑始于1948年，幾十年來國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果確定了其臨床療效目前權(quán)威高血壓治療指南（如JNC-VI)仍主張將利尿劑作為無并發(fā)癥高血壓患者的一線藥物之一當(dāng)前第17頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)利尿劑單藥治療和聯(lián)合用藥單藥治療 與安慰劑相比，平均收縮壓及舒張壓下降4-8%聯(lián)合用藥 增加的降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，即使血壓下降8－15％與利尿劑聯(lián)用有效的藥物 ACEI，b受體阻滯劑當(dāng)前第18頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)利尿劑的副作用利尿劑的“心臟毒性作用”：有學(xué)者認(rèn)為，利尿劑不能減少高血壓患者后期心肌梗死發(fā)生率，并有可能使猝死增加低鉀血癥：各種利尿劑平均約減少血鉀0.5mmol/L，有10－15％病人血鉀可降至3.5mmol/L以下，從而增加應(yīng)激反應(yīng)時心肌缺血導(dǎo)致的惡性心律失常糖代謝：利尿劑可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血壓病人的胰島素抵抗脂代謝：雙氫克尿塞長期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，使血甘油三酯升高，并輕度增加膽固醇濃度當(dāng)前第19頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)利尿劑的適應(yīng)證輕中度高血壓病人老年人單純收縮期高血壓肥胖的高血壓患者高血壓合并心力衰竭當(dāng)前第20頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)利尿劑禁忌證糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)患者腎功能不全，血肌酐大于290mol/L當(dāng)前第21頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)應(yīng)用利尿劑的注意事項(xiàng)高血壓急癥時可用短效利尿劑如速尿，長期高血壓多用長效利尿劑如吲噠帕胺其降壓曲線平坦，故劑量宜小不宜大一般中度限鈉，每天5－8克適量補(bǔ)鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果當(dāng)前第22頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)?受體阻滯劑的一般特性安全、有效、價格便宜可單用或與利尿劑、鈣拮抗劑合用治療4~8周后，收縮壓下降15~20mmHg及/或舒張壓8~15mmHg大多數(shù)制劑的充分作用在1~2天內(nèi)即出現(xiàn)，停藥大約2周血壓恢復(fù)到基線水平當(dāng)前第23頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)?受體阻滯劑的作用方式確切機(jī)制尚未完全明了影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制交感神經(jīng)活性、腎素血管緊張素系統(tǒng)血漿容量、血管擴(kuò)張劑前列環(huán)素、鈣、心房利鈉激素及壓力感受器的重新調(diào)整當(dāng)前第24頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)b受體阻滯劑的降壓效應(yīng)血漿高腎素活性的病人用?受體阻滯劑效果最好有研究表明，?受體阻滯劑降壓效應(yīng)與年齡無關(guān)高b1選擇性的受體阻滯劑降壓療效優(yōu)于非選擇性制劑控制安靜情況下的血壓與利尿劑、鈣拮抗劑、受體拮抗劑及ACEI同樣有效，控制運(yùn)動情況下的血壓，優(yōu)于其它制劑當(dāng)前第25頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)b受體阻滯劑的副作用常見的副作用： 疲勞(10~20％)，與?2受體阻滯肌肉代謝的效應(yīng)有關(guān)；肢體寒冷(10~20％)不常見的副作用： 支氣管痙攣；激動不安(見于可通過血腦屏障的脂溶性制劑)；胃腸不適；眼睛閃爍；視覺盲點(diǎn)等少見的副作用： 心力衰竭；肌肉痙攣；血漿CPK水平升高；皮疹；青霉素樣反應(yīng)；陽痿及性功能減退；停藥后反跳(多見于快速停藥者)等當(dāng)前第26頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)鈣拮抗劑的藥理作用對血管作用：二氫吡啶類最明顯，通過舒張血管平滑肌降低外周阻力，以小動脈為主對心臟作用：以非二氫吡啶類地爾硫卓及苯烷胺類最明顯。有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用，保護(hù)心肌缺血、拮抗心肌肥厚對血流動力學(xué)作用：通過舒張小動脈減少外周阻力，降低動脈壓；改善區(qū)域性血流狀況(心、腦、腎等)；影響心率及心輸出量其它作用：舒張非血管平滑肌、抑制血小板聚集等對代謝效應(yīng)：影響不大當(dāng)前第27頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)鈣拮抗劑的分類Ia類，即二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平類藥物Ib類，即地爾硫卓類，包括地爾硫卓，克倫地平等Ic類，即苯烷胺類，如維拉帕米等當(dāng)前第28頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)三類一代鈣拮抗劑的臨床特點(diǎn)二氫吡啶類：

血管擴(kuò)張劑，特別是外周血管及冠狀動脈 對心臟無明顯作用，但可引起發(fā)射性心動過速

有抗鈉利尿作用，無液體潴留 主要用于高血壓、心絞痛

常見副作用有頭痛、臉面潮紅及心悸維拉帕米

血管擴(kuò)張劑，同時有負(fù)性傳導(dǎo)、減慢心率及負(fù)性肌力作用

可引起便秘，房室傳導(dǎo)阻滯等，頭痛等較二氫吡啶類少見

主治室上速，也可用于心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病地爾硫卓

藥理作用與副作用介于上述兩類藥物之間當(dāng)前第29頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)新一代鈣拮抗劑的一般特性大多屬于二氫吡啶類劑型多為控釋、緩釋片，作用時間長，降壓平穩(wěn)對特異的血管床選擇性高生物利用度高副作用小，耐受性好當(dāng)前第30頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)鈣拮抗劑在高血壓治療中的適應(yīng)證適用于多類型的高血壓病人尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管疾病老年高血壓患者妊娠期高血壓當(dāng)前第31頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)鈣拮抗劑的不良反應(yīng)二氫吡啶類

反射性心動過速 激活交感神經(jīng)

頭痛、面紅

外踝水腫非二氫吡啶類

抑制心臟作用

降低心率

負(fù)性傳導(dǎo)當(dāng)前第32頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI-全面保護(hù)

心腦腎的一線降壓藥當(dāng)前第33頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓指南:ACEI是降壓首選用藥之一初始和聯(lián)合用藥推薦優(yōu)選適應(yīng)證推薦2013ESC/ESH高血壓指南初始單藥：ACEI是首選方案之一聯(lián)合用藥：ACEI+利尿劑/CCB為優(yōu)選方案之一LVH微量蛋白尿、腎功能不全既往心梗、心衰房顫ESRD外周動脈疾病糖尿病2013AHA/ACC/

CDC高血壓管理科學(xué)建議聯(lián)合用藥：ACEI+CCB/利尿劑均是優(yōu)選方案（ARB+CCB因無相關(guān)證據(jù)不被推薦）冠心病/心梗后(未推薦ARB)心衰糖尿病腎病卒中/TIA(未推薦ARB)JNC8是一般高血壓患者的初始用藥選擇之一CKD可首選ACEIJNC委員會當(dāng)前第34頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)《AHA/ACC/CDC科學(xué)建議2013》

ACEI是適宜人群最廣的降壓藥物收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭糖尿病腎臟疾病卒中或TIA冠狀動脈疾病/MI后對有合并癥的高血壓患者降壓用藥推薦：β受體阻滯劑ACEIARB噻嗪類利尿劑CCBHypertension2013年11月15日在線版當(dāng)前第35頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在

高血壓發(fā)生、發(fā)展中的作用肝臟合成的血管緊張素原在腎素作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素(Ang)Ⅰ，后者經(jīng)ACE活化形成AngⅡAngⅡ具有強(qiáng)烈的收縮血管作用AngⅡ刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，促水鈉潴留AngⅡ刺激交感神經(jīng)節(jié)使去甲腎上腺素分泌增加當(dāng)前第36頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI的分類Ⅰ類，卡托普利(Captopril)為代表半衰期短本身即具有生物活性，進(jìn)一步代謝為二硫化物發(fā)揮藥理作用血漿中以多種形式存在，并以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)形式平衡，故作用時間長Ⅱ類，培哚普利(Perindopril)為代表以前體藥的形式進(jìn)入體內(nèi)后通過代謝轉(zhuǎn)變成二酸的形式才有活性腎臟排泄(福辛普利例外，它從肝腎雙通道排泄)Ⅲ類，賴諾普利等水溶性，不經(jīng)代謝，完全由腎臟排除當(dāng)前第37頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI的降壓機(jī)制作用于循環(huán)中的RAAS，減少血漿AngⅡ水平，引起血管擴(kuò)張血壓下降作用于組織中的RAAS，包括抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的ACE調(diào)節(jié)或降低腎上腺素能活性增加緩激肽和擴(kuò)血管活性的前列腺素的形成減少血管內(nèi)皮細(xì)胞縮血管作用的內(nèi)皮素釋放抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助于ACEI的長期降壓作用當(dāng)前第38頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI的大型臨床試驗(yàn)在高血壓伴或不伴心力衰竭的心梗治療： SAVE試驗(yàn)(卡托普利) SOLVD研究(依那普利) FAMIS(福辛普利急性心肌梗死研究) CCS－1研究(中國)高血壓腎病或糖尿病腎病研究： AIPRI試驗(yàn)Lewis試驗(yàn)血管保護(hù)研究： 培哚普利及西拉普利試驗(yàn)研究 PROGRESS試驗(yàn)當(dāng)前第39頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)ACEI是一種安全有效的一線降壓藥全面保護(hù)高血壓的各個靶器官顯著降低心力衰竭的病殘率和死亡率延緩胰島素依賴性糖尿病(2型)的進(jìn)展保護(hù)伴有蛋白尿患者的腎功能當(dāng)前第40頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)與其它類型降壓藥相比：不影響中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、交感神經(jīng)：對運(yùn)動、麻醉、性功能無影響不產(chǎn)生反射性心動過速對代謝影響不明顯減少胰島素抵抗血鉀穩(wěn)定當(dāng)前第41頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)

－ACEI對心臟的保護(hù)作用當(dāng)前第42頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI對心室肥厚的影響左室肥厚是高血壓患者心血管事件一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險因素ACEI可逆轉(zhuǎn)高血壓的左室肥厚，降低心腦血管的總死亡率按血壓mmHg下降計(jì)算，ACEI這一作用較其它降壓藥大2倍該效應(yīng)對血管性肥厚同樣有效當(dāng)前第43頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI對心力衰竭的影響ACEI可防止心肌擴(kuò)張及進(jìn)行性心室重塑CooperativeNewScandinavianEnalaprilSurvivalStudy表明，ACEI可使癥狀性充血性心力衰竭病人死亡率下降27％在左室功能不全的研究中發(fā)現(xiàn)，ACEI對輕度有癥狀的心衰病人同樣顯著降低心血管病死亡率當(dāng)前第44頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)

－ACEI對腎臟的保護(hù)作用ACEI長期治療可增加濾過率及腎血漿流量ACEI可減少腎臟病人的蛋白尿?qū)δI功能不全患者，ACEI可降低腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓，改善殘存腎單位的高濾過、高灌注當(dāng)前第45頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)

－ACEI對糖尿病的影響ACEI可增加胰島素的敏感性ACEI可降低糖尿病腎病患者的微量蛋白尿ACEI可延緩糖尿病腎病患者肌酐清除率的下降A(chǔ)CEI可延緩糖尿病患者腎臟病變的進(jìn)展當(dāng)前第46頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)

－ACEI對血管的保護(hù)作用長期使用ACEI可改善血管內(nèi)皮功能，使高血壓患者動脈的中層/腔徑比值正?；?dāng)前第47頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI的適應(yīng)證輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人高血壓合并左室肥厚高血壓伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重構(gòu)糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病透析抵抗腎性高血壓硬皮病高血壓危象當(dāng)前第48頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI的聯(lián)合用藥與利尿劑合用療效確鑿對于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效也可與

1受體阻滯劑聯(lián)合用藥增加療效一般不與?受體阻滯劑聯(lián)合治療高血壓當(dāng)前第49頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI的不良反應(yīng)不良反應(yīng)少，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明，其發(fā)生率低于10％干咳為最常見的副反應(yīng)最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫當(dāng)前第50頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI的禁忌證及各項(xiàng)慎用的情況妊娠高血壓重度血容量減少重度主動脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄原因未明的腎功不全當(dāng)前第51頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)藥物相互作用非甾體類抗炎藥與ACEI聯(lián)用可加劇腎功能損害一般不與保鉀利尿劑合用以免發(fā)生高鉀血癥當(dāng)前第52頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI的用藥選擇ACEI在高血壓的治療中有其共性，也有個性，應(yīng)用時，應(yīng)遵循個體化的原則同一類藥物中，其特有療效及所擁有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)往往是具體選擇何種ACEI的參考當(dāng)前第53頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)需循證劑量ACEI：卓越心血管保護(hù)

和更嚴(yán)格的血壓控制1.只有經(jīng)驗(yàn)證的循證劑量ACEi才能提供卓越心臟保護(hù)1-31.PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-682.HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-53.3.EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362:782-8.4.中國高血壓防治指南修訂委員會.《中國高血壓防治指南》2010年修訂版2.循證劑量ACEi保障更嚴(yán)格的血壓控制4研究藥物結(jié)果PEACE群多普利4mg-HOPE雷米普利10mg+EUROPA雅施達(dá)?8mg+當(dāng)前第54頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)心血管危險因素包括：2型糖尿病、年齡（男性＞55歲，女性＞60歲）、吸煙、心血管疾病家族史、血脂異常、腹型肥胖不論合并危險因素的個數(shù)，雅施達(dá)?均能強(qiáng)效降壓Dan-DominicIonescu,etal.ClinDrugInvestig2009;29(12):767-776該研究共納入了824例其他ACEI單藥或聯(lián)合治療血壓控制不佳的高血壓患者（坐位血壓≥140/90mmHg,伴有糖尿病或心血管疾病高?；颊摺?30/80mmHg），給予接受培哚普利4-8mg/日治療，每月隨訪一次，隨訪3個月，評價雅施達(dá)?4-8mg治療高血壓患者的療效和安全性當(dāng)前第55頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)雅施達(dá)?

強(qiáng)效、持久控制24小時血壓NedogodaS.etal.JHypertens2012;30(e-SupplA)e461-462(PP.30.489)隨機(jī)、單盲、平行研究。90例肥胖高血壓患者分為3組，每組30例，隨機(jī)予以培哚普利8mg/d，依那普利20mg/d和氯沙坦100mg/d，治療24周，監(jiān)測24h血壓。24小時平均收縮壓(mmHg)P<0.05與其它組比較-24當(dāng)前第56頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)雅施達(dá)全面保護(hù)心腦腎PREAMI.ArchInternMed.2006;166:659-666.ADVANCE.JournalofHypertension2011,29:1439–1447.ASCOT.Lancet2005;366:895-906.左室重構(gòu)#風(fēng)險23%非致死性心肌梗死風(fēng)險22%p<0.001*p<0.01*#LVEDV增幅≥8%*雅施達(dá)vs安慰劑PREAMI進(jìn)展為腎功能不全15%致死或非致死性卒中23%p=0.001**p=0.0187****CCB+雅施達(dá)vsβ受體阻滯劑+利尿劑當(dāng)前第57頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)雅施達(dá)顯著降低全因死亡風(fēng)險薈萃分析：共納入20項(xiàng)2000年1月到2011年5月ACEI或ARB發(fā)病率-死亡率相關(guān)研究，

所有研究入組患者中超過90%為高血壓患者VanVarkLC,etal.EurHeartJ2012;33,2088–2097當(dāng)前第58頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)6篇大型薈萃分析一致顯示：

ACEI的心血管保護(hù)作用從未被超越當(dāng)前第59頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)總結(jié)：ACEIACEI實(shí)現(xiàn)血壓平穩(wěn)下降對心腦腎起到全面的保護(hù)作用是目前ESC/ESH與AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議及JNC8推薦的一線降壓藥當(dāng)前第60頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)AⅡRA分類及作用特點(diǎn)分類二苯四咪唑類，氯沙坦為代表非二苯四咪唑類，以Eprosartan為代表非雜環(huán)類，以Valsartan(纈沙坦)為代表作用特點(diǎn)ATⅡ主要通過ATⅡ受體的亞型ATⅡ1型(簡稱AT1)起作用，促進(jìn)高血壓、動脈硬化、心臟肥大、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展AⅡRA的共同特點(diǎn)是選擇性阻斷ATⅡ受體亞型，有效降低血壓當(dāng)前第61頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)AⅡRA的降壓療效氯沙坦50mg~100mg與纈沙坦80mg~160mg對輕中度高血壓的降壓幅度等同于?受體阻滯劑、氯噻嗪、鈣拮抗劑(控釋硝苯地平等)、ACEI對逆轉(zhuǎn)左室肥厚、保護(hù)腎功能、延緩心力衰竭及腎病的進(jìn)展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型臨床試驗(yàn)的證據(jù)當(dāng)前第62頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)AⅡRA的適應(yīng)證和不良反應(yīng)已獲批準(zhǔn)的適應(yīng)證：輕、中度高血壓不良反應(yīng)

▲ 該類藥物進(jìn)入臨床時間不長，還需在實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)其可能 的副作用

▲ 目前已知的有頭痛、頭暈，水腫，高血鉀等不良反應(yīng)禁忌證

▲ 妊娠合并高血壓，有致畸及胎兒致病危險

▲ 高血壓合并高鉀血癥

▲ 高血壓合并嚴(yán)重腎功能衰竭，腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，血肌 酐>265.2mmol/L當(dāng)前第63頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)1受體阻滯劑的一般特性大多數(shù)情況下，可安全有效地降低血壓適用于血脂異?；蛱悄土慨惓５牟∪藢Ω哐獕翰∪诵难艿挠绊懮袩o證據(jù)主要不良反應(yīng)為體位性低血壓，老年人服用時尤其應(yīng)該注意這一點(diǎn)當(dāng)前第64頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)常用

1受體阻滯劑的藥理學(xué)性質(zhì)哌唑嗪：口服易吸收，生物利用度44-70％，1-3小時血藥濃度達(dá)峰值特拉唑嗪(Terazosin)：結(jié)構(gòu)與哌唑嗪相似而作用強(qiáng)度弱于前者，半衰期長，口服吸收完全，生物利用度90％，1-2小時血藥濃度達(dá)峰值，肝臟代謝，膽汁排泄其它：近年問世的如多沙唑嗪(Doxazosin)與曲馬唑嗪(Trimazosin)等，都屬長效制劑，降壓平穩(wěn)，作用時間長，直立性低血壓較為少見當(dāng)前第65頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)1受體阻滯劑的適應(yīng)證與不良反應(yīng)單藥治療主要用于輕、中度高血壓或腎性高血壓重度高血壓可與利尿劑、?受體阻滯劑合用對妊娠、腎功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血壓患者尤為適用不良反應(yīng)有首劑低血壓、眩暈、暈厥、心悸及少見的如頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用藥過程中逐漸自行減少當(dāng)前第66頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)其他降壓藥甲基多巴：多用于妊娠高血壓，不良反應(yīng)：肝臟損害可樂啶：對腎功能無不良影響，停藥后血壓反跳利血平：WHO-ISH建議：低收入者用，劑量要小血管擴(kuò)張劑：如肼屈嗪（肼苯噠嗪）、米諾地爾：不良反應(yīng)多，不宜作首選，現(xiàn)應(yīng)用很少。許多小復(fù)方制劑中含小劑量肼屈嗪當(dāng)前第67頁\共有75頁\編于星期五\14點(diǎn)復(fù)合制劑兩種常用的不同類降壓藥合在一起制成片劑，國外很多，國內(nèi)也有例如：ACEI+利尿劑：復(fù)方卡托普利…利尿劑+β-阻滯劑ACEI+鈣拮抗劑