鎖骨下動脈盜血綜合征幻燈片

鎖骨下動脈盜血綜合征焦作市人民醫(yī)院當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期四\23點一、病因與病理鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavianarterystealsyndrome)是鎖骨下動脈起始端或無名動脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞，見圖3－65，引起同側(cè)椎動脈血流逆行流入鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，從而導(dǎo)致椎一基底動脈供血不足所產(chǎn)生的癥候群。鎖骨下動脈盜血綜合征的病因是動脈粥樣硬化、動脈炎、動脈畸形(鎖骨下動脈發(fā)育不全)及動脈受壓等，產(chǎn)生鎖骨下動脈近心端狹窄或閉塞，而造成鎖骨下動脈盜血，椎動脈與鎖骨下動脈之間的壓力梯度發(fā)生顛倒，使同側(cè)椎動脈血流反向流回鎖骨下動脈遠(yuǎn)端。當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期四\23點二、臨床表現(xiàn)主要癥狀為頭暈、發(fā)作性昏厥、上肢麻木、無脈，伴有視物不情，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg(2.6TkPa)以上，或上肢血壓測不出，患側(cè)頸部可聞及血管雜音。大多數(shù)病人以上肢脈搏減弱或無脈就診。當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期四\23點三、超聲表現(xiàn)1、二維超聲表現(xiàn)于胸骨上窩探測鎖骨下動脈，追蹤鎖骨下動脈起始部有狹窄或閉塞改變。大動脈炎所致鎖骨下動脈狹窄者，主動脈分支管壁呈較均勻性增厚，為低回聲。動脈硬化所致鎖骨下動脈盜血綜合征，大、中型動脈有動脈硬化斑塊回聲。若不具備上述特征，應(yīng)考慮由先天性畸形或動脈受壓所致。當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期四\23點圖3－66為左鎖骨下動脈盜血綜合征患者，男，48歲，臨床表現(xiàn)為左上肢無脈，于胸骨上窩探查左鎖骨下動脈二維超聲圖像，顯示主動脈弓(AO)、左頸總動脈(L—CCA)及左鎖骨下動脈(L—SCA)，箭頭示鎖骨下動脈起始段腔內(nèi)充滿實質(zhì)性回聲。2、彩色多普勒表現(xiàn)鎖骨下動脈輕度狹窄者，椎動脈的彩色血流色彩應(yīng)與同側(cè)頸總動脈相同，而鎖骨下動脈中度狹窄者，椎動脈彩色血流色彩在每個心動周期中出現(xiàn)“紅、藍(lán)”交替現(xiàn)象；嚴(yán)重狹窄者，在整個心動周期中椎動脈與頸總動脈血流色彩完全相反。當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期四\23點圖3－67為鎖骨下動脈盜血綜合征患者，左頸總動脈與左椎動脈縱切彩色血流圖像，顯示左頸總動脈(L－CCA)彩色血流呈紅色，椎動脈(L－VA)血流卻呈現(xiàn)藍(lán)色。圖3－68為左頸總動脈與左椎動脈縱切彩色血流圖像，設(shè)定頸總動脈血流為藍(lán)色，椎動脈血流則與圖3－67相反，呈紅色，頸總動脈呈藍(lán)色血流圖像。

當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期四\23點圖3－69為不完全性左鎖骨下動脈起始部閉塞患者，男，47歲，臨床表現(xiàn)左上肢脈搏減弱。于胸骨上窩探查，左鎖骨卜動脈起始部彩色血流圖像，顯示左鎖骨下動脈(L－SCA)起始部血管前上壁增厚，厚度約為3.5mm。彩色血流沿血管后下壁通過，彩色血流變細(xì)約為1.5mm，血流色彩明亮，最窄處出現(xiàn)彩色血流色彩倒錯。當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期四\23點圖3－70為完全性左鎖骨下動脈起始部閉塞患者，同側(cè)椎動脈匯入鎖骨卜動脈處椎動脈縱切彩色血流圖像，顯示左頸總動脈(L－CCA)彩色血流呈紅色，椎動脈(L－VA)卻呈現(xiàn)藍(lán)色血流圖像，于椎動脈匯入鎖骨下動脈(SCA)處的鎖骨下動脈腔內(nèi)，彩色血流呈紅藍(lán)各半，互不干擾的旋流圖像。當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期四\23點3、脈沖多普勒表現(xiàn)檢測椎動脈血流應(yīng)在平靜狀態(tài)下進(jìn)行，在上肢強(qiáng)烈運動后，會使椎動脈反向血流加速，而影響檢測結(jié)果。不同程度鎖骨下動脈近端狹窄的脈沖多普勒表現(xiàn)：當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期四\23點(1)輕度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎動脈血流頻譜于收縮期早期只有短暫反向低速血流，收縮中晚期及舒張期為正向血流，正向血流速度大于反向血流速度，見圖3－71－A。同側(cè)肱動脈血流頻譜仍有舒張期的反向血流，見圖3－71－B。(2)中度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎動脈血流頻譜于收縮期出現(xiàn)反向血流。舒張期為正向血流頻譜，正向血流速度與反向血流速度大致相同，見圖3－72－A。同側(cè)肱動脈血流頻譜，舒張期反向血流幾乎消失，舒張中晚期無明顯血流信號，見圖3－72－B。(3)嚴(yán)重狹窄或閉塞：表現(xiàn)為同側(cè)椎動脈血流頻譜在收縮期與舒張期均呈反向血流頻譜，見圖3－73－A。同側(cè)肱動脈血流頻譜，為單相低速血流頻譜，舒張期反向血流消失，出現(xiàn)明顯舒張期正向血流，見圖3－73－B。當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期四\23點在鎖骨下動脈狹窄處血流速度可幫助判定狹窄的程度，狹窄嚴(yán)重者的血流速度可達(dá)553cm/s以上，呈湍流頻譜，完全閉塞時無血流信號?；紓?cè)上肢進(jìn)行加壓、減壓試驗觀察頻譜及彩色血流改變，對該綜合征診斷有幫助。加壓減壓試驗方法：先檢測在平靜狀態(tài)下患側(cè)椎動脈的血流頻譜，然后用血壓計袖帶縛于患側(cè)上臂，向袖帶充氣使汞柱上升到大于患者動脈收縮壓，觀察頻譜變化，維持這個水平約半分鐘后，快速放出袖帶氣體，使汞柱下降為零，再觀察椎動脈頻譜改變。當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期四\23點患側(cè)上肢動脈加壓后，使上肢動脈壓力增加至大于椎動脈時，血流方向流向顱內(nèi)，紅色血流增強(qiáng)，正向血流頻譜速度加快；減壓后，使上肢動脈壓力明顯低于椎動脈，椎動脈血流反向流入鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，使椎動脈彩色血流藍(lán)色更明亮，或由紅變藍(lán)，血流頻譜由正向變?yōu)榉聪?，或反向血流速度增加。鎖骨下動脈起始部嚴(yán)重狹窄或完全性閉塞者，不需做上肢加壓試驗，椎動脈彩色血流即表現(xiàn)為雙期反向血流頻譜圖，色彩與同側(cè)頸總動脈相反的彩色血流圖像。當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期四\23點圖3－74為鎖骨下動脈起始部不完全性閉塞血流頻譜圖，顯示血流速度加快達(dá)175cm/s，頻帶增寬，出現(xiàn)舒張期正向血流，其流速為60cm/s，呈單相血流頻譜。當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期四\23點頸動脈狹窄頸動脈內(nèi)中膜厚度＜1.0mm,分叉處＜1.2mm,管腔后壁較清，在后壁測量。1、二維超聲略。2、彩色多普勒顯像：頸動脈的彩色多普勒應(yīng)用有以下幾個方面：①有效顯示頸動脈：在一般情況下，二維聲像圖能夠清晰顯示頸動脈管壁和管腔。當(dāng)頸部較粗，頸動脈位置較深時尤其探查頸內(nèi)動脈時，二維聲像圖質(zhì)量會受到一些影響。如加用彩色多普勒則能有效地顯示出內(nèi)壁輪廓。②有效顯示斑塊：當(dāng)斑塊回聲很低時，或低回聲斑塊位于前壁時，僅依據(jù)二維聲像圖難以做出正確診斷，如果未引起血流動力學(xué)障礙(內(nèi)徑減?。?0％)，脈沖多普勒也難以做出相應(yīng)的診斷；而彩色多普勒能顯示相應(yīng)位置血流“充盈缺損”。當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期四\23點③了解狹窄引起的血流動力學(xué)改變，引導(dǎo)脈沖多普勒探查，如果斑塊引起管腔內(nèi)血流動力學(xué)改變時，彩色多普勒顯示狹窄開口的血流呈湍流，即“鑲嵌”樣血流或混疊(圖104—10)。在極重度狹窄的病例中，則無湍流區(qū)。④確定斑塊表面的潰瘍：在斑塊表面出現(xiàn)潰瘍時，彩色多普勒顯示斑塊缺損內(nèi)有血流信號充填。⑤計算頸動脈面積狹窄率(％)：聲像圖檢查可以提供頸動脈狹窄程度的診斷信息，但是，其準(zhǔn)確性明顯低于彩色多普勒檢查。頸動脈的橫掃檢查可以顯示殘余管腔的血流充盈狀態(tài)，通過彩色多普勒診斷儀的狹窄面積計算功能可以自動計算出頸動脈狹窄面積的百分比。方法：連續(xù)橫切掃查。選擇狹窄程度最嚴(yán)重的橫切面凍結(jié)圖像，光描記出血流允盈的面積，即殘余管腔面積，再描記原頸動脈的管腔面積，輸入(圖104－11A)，便獲得面積狹窄率。當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期四\23點其計算公式為：面積狹窄率＝(1一)×100％理論上，在頸動脈橫切掃查時。由于聲束與血流垂直而無法獲得多普勒血流信號。為了使所查部位的頸動脈有血流充盈，其掃查斷面應(yīng)為斜切面。因為殘余管腔面積和頸動脈管腔面積在斜切面上成比例增加，因此，斜切面測得面積狹窄率與實際情況基本一致。在測定面積狹窄率時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好各種參數(shù)。包括多普勒增益、壁濾波和量程等。如過大的增益，會出現(xiàn)血流“外溢”，低估面積狹窄率；而過低的增益，使低速血流不能被顯示而高估面積狹窄率。彩色多普勒的縱切則可以顯示頸動脈硬化斑塊累及的范圍，為診斷提供更多的信息。也可計算頸動脈內(nèi)徑狹窄率(圖104－11B)。當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期四\23點當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期四\23點3.脈沖多普勒：內(nèi)徑減小<40％時，一般情況下不會引起血流動力學(xué)改變，狹窄處的峰值流速無明顯改變或僅輕度升高，此時采用二維圖像或彩色多普勒顯像對病變進(jìn)行評估。當(dāng)管腔內(nèi)出現(xiàn)較大斑塊，內(nèi)徑減小>40％時，血流動力學(xué)改變較明顯。脈沖多普勒頻譜能有效地反映這種特征性改變。即狹窄出口處高速射流；遠(yuǎn)段血管內(nèi)頻譜異常：收縮期加速度減慢，上升支緩慢；“頻窗”消失；頻帶增寬；呈“靜脈化”頻譜。但應(yīng)注意以下幾種特殊情況：①極重度狹窄，內(nèi)徑減小>90％時，狹窄處可探不到高速射流，僅探及流速減低頻譜。當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期四\23點②動脈狹窄的高速血流是由于狹窄兩側(cè)血流的高壓力差引起，在外周血管中，由于大多數(shù)患者的病變范圍廣，一條動脈內(nèi)常有多處狹窄，使偏下游狹窄位置的血流壓力差無變化或減小，在這樣的情況下，狹窄開口處的血流速度可能正?；蚪档?，而多普勒頻譜波形會有一定的改變。③當(dāng)側(cè)支血流補充狹窄遠(yuǎn)端血供時，導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端壓力升高，以致于狹窄遠(yuǎn)端壓力差減小，狹窄處峰值流速與狹窄程度不成正比。因此，應(yīng)盡可能將二維圖像、彩色及脈沖多普勒有機(jī)地結(jié)合起來，為臨床提供更準(zhǔn)確的信息。頸內(nèi)動脈狹窄最多見，而且其血流供應(yīng)腦組織，最具臨床意義。目前關(guān)于頸內(nèi)動脈狹