鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南第一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二ICU患者每天面對----各種插管機(jī)械通氣翻身儀器報警約束帶侵襲性操作嚴(yán)重疾病-----掙扎無助恐懼第二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二

ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……

3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4．對未來命運(yùn)的憂慮--對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心……

第三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動

推薦意見1。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級)

第四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二第五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二

證據(jù)金字塔系統(tǒng)評價/Meta分析隨機(jī)對照研究隊列研究病例對照研究病例系列病例報告理論研究動物研究體外研究第六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二證據(jù)級別定義

A系統(tǒng)評價，HTA，Meta分析

B政府及相關(guān)機(jī)構(gòu)報告

C有確切研究方法的文獻(xiàn)

D綜述

E專家意見2006年中國循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級第七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的Inthepast:

制動減少不良記憶Thenewera:

患者舒適保留定向、認(rèn)知能力配合治療降低氧耗第八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的前提條件在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法……）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療第九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3．減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。第十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)

第十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU中病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)麻醉有著根本的區(qū)別。接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時間罕有超過24小時者，且全麻手術(shù)時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺運(yùn)動及意識。第十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二而ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于手術(shù)麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運(yùn)動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術(shù)麻醉不同。第十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

第十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二1.疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動進(jìn)而造成呼吸功能障礙鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。第十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二2.焦慮50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU病人焦慮的原因包括：(1)病房環(huán)境：包括噪音(儀器報警、人聲呼喊和設(shè)備運(yùn)行)，燈光刺激，室溫過高或過低；(2)對自己疾病和生命的擔(dān)憂；(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念，（隔壁病人影響）？減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜第十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二推薦意見4：對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級)

。第十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二3.躁動躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動第十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二躁動可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為病人營造舒適的人性化的環(huán)境，向病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配第十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）推薦意見6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級)推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級)第二十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二4.譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動第二十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二ICU病人因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的臨床癥狀：表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。研究表明機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加第二十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二推薦意見8:ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理。（B級推薦）第二十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二5.睡眠障礙睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。第二十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。原因包括：(1)持續(xù)噪音(來自儀器的報警，工作人員和設(shè)備)，(2)燈光刺激，(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的測量生命體征、查體，被迫更換體位)，(4)疾病本身的損害以及病人對自身疾病的擔(dān)心和不了解。病人在ICU睡眠的特點是短暫睡眠，醒覺和快速動眼(REM)睡眠交替。病人快動眼睡眠明顯減少，非快動眼睡眠期占總睡眠時間的比例增加,睡眠質(zhì)量下降。使得病人焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復(fù)。第二十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二推薦意見9：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級）推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級)第二十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二無機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜ICU無機(jī)械通氣或無急性躁動的患者不需要鎮(zhèn)靜治療，這對重癥患者的管理是錯誤的。該類患者的鎮(zhèn)靜主要目的在于解除患者緊張、焦慮狀態(tài)，防止躁動以及保持良好的睡眠狀態(tài)。一般咪達(dá)唑侖3-5mg靜脈注射或口服硝西泮2.5-5mg可獲得滿意效果。第二十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜必須以有效的鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)第二十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二肝腎功能障礙患者的鎮(zhèn)靜對于肝腎功能障礙患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，異丙酚和瑞芬太尼是良好的選擇。第二十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二意識障礙患者的鎮(zhèn)靜第三十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。第三十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的危害昏迷呼吸抑制撤機(jī)困難麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成第三十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二一、疼痛評估數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：

012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實第三十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二視覺模擬法(VAS)不痛疼痛難忍0100

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法第三十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二面部表情評分法：（FPS）

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍第三十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二術(shù)后疼痛評分法

Prince-Henry評分法分值 描述0 咳嗽時無疼痛1 咳嗽時有疼痛2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級

第三十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二語言評分法(VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。第三十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二推薦意見：11.應(yīng)對ICU病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級)。12．病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。(B級)。13.觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。（B級）第三十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二二、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有：

1、主觀性鎮(zhèn)靜評分：Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評估法(MAAS)等

2、客觀性鎮(zhèn)靜評估方法：腦電雙頻指數(shù)（BIS）等第三十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）：根據(jù)病人7項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分。理想分值為4分。第四十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二

Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。一般維持患者2-4分鎮(zhèn)靜深度為宜。Ramsay評分分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4睡眠，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5睡眠，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6睡眠，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激無反應(yīng)第四十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二肌肉活動評估法(MAAS)：通過7項指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨，甲床5秒鐘第四十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二推薦意見：14.應(yīng)個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級）15.應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估（B級）16.在有條件的情況下可采用客觀的評估方法（E級）第四十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二三、譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）”。CAM-ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降第四十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二第四十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二第四十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二推薦意見：17．應(yīng)常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU病人進(jìn)行譫妄評估的可靠方法。（B級）第四十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二四、睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴。如果病人沒有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效的措施第四十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

第四十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二一．鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療第五十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二（一）．鎮(zhèn)痛藥物治療1.阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉。臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰辍?/p>

第五十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二

阿片類鎮(zhèn)痛藥藥理作用1，中樞神經(jīng)系統(tǒng)1），鎮(zhèn)痛作用，主要激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體有關(guān)2），鎮(zhèn)靜、致欣快作用，3），抑制呼吸，降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性以及抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞有關(guān)4），鎮(zhèn)咳，抑制咳嗽中樞5），興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)，使瞳孔縮小6），興奮延髓的催吐感受器引起惡心、嘔吐第五十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二2，平滑肌1），胃腸道平滑肌，升高胃腸道平滑肌張力，減少其蠕動2），膽道平滑肌，引起膽道奧狄括約肌痙攣致膽絞痛3），降低子宮張力可延長產(chǎn)婦分娩時程4），提高輸尿管平滑肌及膀胱括約肌張力，致尿潴留5），引起支氣管平滑肌收縮，誘發(fā)或加重哮喘第五十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二3，心血管系統(tǒng)1），對心肌缺血性損傷有保護(hù)作用2），抑制呼吸使體內(nèi)C02蓄積，引起腦血管擴(kuò)張和阻力降低，致腦血流增加和顱內(nèi)壓增高4，對免疫系統(tǒng)有抑制作用第五十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二嗎啡芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣,持續(xù)靜注0.7-1.0ug/kg/h瑞芬太尼是新的短效μ受體激動劑，瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，清除率不依賴于肝腎功能，持續(xù)靜注4-9ug/kg/h舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍第五十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶單胺氧化酶抑制劑主要是某些肼類和非肼類化合物，它們抑制單胺氧化酶，表現(xiàn)出抗抑郁作用，它們是肼類的苯乙肼、異羧肼、尼拉米。非肼類的反苯環(huán)丙胺

第五十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二2．阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對血流動力學(xué)影響相對穩(wěn)定，對一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動力學(xué)的特點，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的第五十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二阿片類鎮(zhèn)痛藥物拮抗劑納洛酮第五十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二推薦意見：18．應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級）19．對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。20．急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級）。21．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。22．持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。第五十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二3．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療第六十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二4．非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對乙酰氨基酚等對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適，主要不良反應(yīng)包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全第六十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二5．局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。推薦意見：23．局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（C級）。第六十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二（二）．非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量第六十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二二．鎮(zhèn)靜治療理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚（Propofol）第六十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二1.苯二氮卓類藥物咪唑唑侖是苯二氮卓類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人第六十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二咪達(dá)唑侖特點：個體差異顯著，有的人可能１５毫克一次靜推也無反應(yīng)，而有的人３毫克就可能導(dǎo)致心率血壓急劇下降，一般來說影響因素主要有年齡（年紀(jì)大的更敏感）、性別（女性更敏感）、體重（體重低的更敏感）血容量（血容量不足的更敏感）。但更有特殊體質(zhì)的，跟以上幾點都無關(guān)的。建議小劑量開始，如２毫克開始、每次１毫克遞增大概有２０－３０％的病人存在快速耐受性，即在持續(xù)鎮(zhèn)靜的病人中，會產(chǎn)生耐受、即使每小時１０－２０毫克也沒什么作用第六十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異，靜脈注射可引起注射部位疼痛，可用于急性躁動病人的治療第六十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二苯二氮卓類藥物拮抗劑氟馬西尼是一種競爭性苯二氮卓類受體拮抗劑，從血漿種快速清除隨后快速經(jīng)肝臟代謝，劑量0.1-0.2mg可部分拮抗苯二氮卓類作用，0.4-1.0mg可完全拮抗，由于氟馬西尼血漿清除率大于咪達(dá)唑侖，注意兩者藥效及藥動學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。對于長期應(yīng)用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜治療的患者，除用于測試，不推薦常規(guī)使用拮抗劑第六十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二2.丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用，臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式，肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。臨床可用5%的GS稀釋丙泊酚。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。第六十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。第七十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二3．鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)短期(<=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定長期(>3天)鎮(zhèn)靜，氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性,且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。第七十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二第七十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。第七十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二4.α2受體激動劑α2受體激動劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。一般先靜脈給予負(fù)荷量1ug/kg,緩慢注射10分鐘，再按0.2-0.7ug/kg.h持續(xù)靜脈輸注。其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用。第七十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期二推薦意見：24．對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級）25．需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級）26．短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)27．長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級)28．對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃。(A級)