重癥肺部感染診治策略南昌教學(xué)課件

重癥肺部感染診治策略南昌世界人口死因

感染性疾病32.7%“人類正出于世界性傳染性疾病的邊緣任何國(guó)家都不能幸免”（WHO總干事布倫特蘭女士)感染與挑戰(zhàn)6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍肺部感染概述肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問(wèn)題…6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍肺部感染現(xiàn)狀

6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍肺部感染近年來(lái)顯著增多HIV/AIDS

惡性腫瘤放化療

器官移植

免疫系統(tǒng)疾病

社會(huì)人口老齡化肺部感染現(xiàn)狀肺部感染6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍SeminRespirInfect9(3):140-52，1994mortality(per10000)MortalityTrendswithPneumoniafrom1900to1990inUSA0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素時(shí)代肺炎死亡率明顯下降6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍1928年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志抗生素時(shí)代的開(kāi)始1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問(wèn)世;60～70年代后，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場(chǎng)超過(guò)200種6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍

ertapenem tigecyclindaptomicinlinezolid telithromicinquinup./dalfop.cefepimeciprofloxacinaztreonamnorfloxacinimipenemcefotaximeclavulanicac.cefuroximegentamicincefalotinanalidíxicoac. ampicillinmethicilinvancomicinrifampinchlortetracyclinstreptomycinpencillinGprontosilThedevelopmentofanti-infectives…Developmentofanti-infectives

192019301940195019601970198019902000

6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍TransferenceofvanAgenefromE.faecalistoS.aureus6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍NewResistantBacteriaMutationsXXSusceptibleBacteriaResistantBacteriaResistanceGeneTransferAntibioticresistance:geneticevents6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過(guò)藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過(guò)程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長(zhǎng),6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍Methicillin(oxacillin)-resistantStaphylococcusaureusVancomycin-resistantenterococciNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍CommunityAcquiredMRSACAstrains–geneticallyandclinicallydifferentthanHAMRSACAMRSATypeIVSCCmecResistancetobetalactams,erythromycinSensitivetoseptra,clindamycin6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍Wbc>11x109/L或帶狀核粒臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行性下降，或氣道阻力IntensiveCareUnitPatients抗假單孢菌活性頭孢菌素FewerNewAntibioticsAreBeingBroughttoMarketasMoreCompaniesLeavetheAnti-InfectivesBusiness重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素Eachhourofdelaycarries7.Source:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位Mortality(%)Fluoroquinolone-resistant抗假單孢菌活性碳青霉烯同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素RespiratoryCare,2005,50(6):742-7653rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Percent%6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍上海大腸埃希菌對(duì)FQ耐藥性持續(xù)增高%美國(guó)、英國(guó)、加拿大1996:0%-1.0%北歐、中歐、南歐1998:0.2%-0.14%6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍耐藥6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍抗菌藥物使用誤區(qū)?。。?．抗菌藥物應(yīng)用指針太松2．過(guò)度應(yīng)用重復(fù)使用過(guò)大劑量使用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)多聯(lián)合使用3．對(duì)抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4．受不良社會(huì)風(fēng)氣影響6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍國(guó)內(nèi)外研究資料提示抗生素耐藥是一種自然現(xiàn)象；抗生素濫用而成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題；存在抗生素藥物的不恰當(dāng)使用。耐藥6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍耐藥菌株殺手MRSAMRSEVREPRSP非發(fā)酵G-克柔念珠菌新型隱球菌……耐藥機(jī)制ESBLsAmpCSSBL金屬酶鈍化酶外排系統(tǒng)PBP靶位膜通道蛋白膜通透性……6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍ESBLs染色體AmpC酶質(zhì)粒AmpC酶碳青霉烯酶SSBL？？？21世紀(jì)耐藥的危險(xiǎn)信號(hào)?。。?/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍

“由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病中，我們已經(jīng)快沒(méi)有可以選用的抗生素了。我們現(xiàn)在的主要任務(wù)只能是預(yù)防?！?/p>

—AlasdairGeddes教授

（國(guó)際感染性疾病協(xié)會(huì)主席）

6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍FDA=FoodandDrugAdministration.Availableat:/downloads/ETC_FULL.pdf.AccessedApril30,2007.

Source:1983-2002(Spellbergetal.2004),2003-2005(Bosso2005).FewerAntibioticstoAddressIncreasedResistance161410864201983-198712New

AntimicrobialsApproved1988-19921993-19971998-20022003-2005AntibacterialAgentsApprovedbyFDA,1983-2005FewerNewAntibioticsAreBeingBroughttoMarketasMoreCompaniesLeavetheAnti-InfectivesBusiness6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍HipreplacementOrgantransplantsCancerchemotherapyIntensivecareCareofpretermbabies

ModernMedicineIsNotPossibleWithoutEffectiveAntimicrobials6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍肺部感染治療？6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍感染性休克需用升壓藥物關(guān)注多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PDR）菌%orDays血小板<100,000/mm3重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素methicilin藥物分類,選擇的病原菌FewerNewAntibioticsAreBeingBroughttoMarketasMoreCompaniesLeavetheAnti-InfectivesBusiness同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍6%reductioninsurvival進(jìn)行性下降，或氣道阻力Delayintreatment(hours)fromhypotensiononset(ChastreJetal.KollefMH,/downloads/ETC_FULL.Resistancetobetalactams,erythromycinnorfloxacinStaphylococcusaureus同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍Recommendedtreatmentsite合理應(yīng)用抗菌藥物的一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開(kāi)始時(shí)間）MiximalClinicalOutcome（盡可能好的臨床結(jié)果）MinimalResisitance（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M2RDM6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍內(nèi)容肺部感染概述重癥肺炎治療策略肺部感染？6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥BUN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法

CURB65評(píng)分系統(tǒng)

CURB－65包括:

●意識(shí)障礙（對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）

●氮質(zhì)血癥（尿素氮≥7mmol/l）

●呼吸頻率（≥30次/分）

●低血壓（收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg）

●年齡（≥65歲）?其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，0～1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治療。CharacteristicPointsConfusion*+1Urea>7mmol/L(20mg/dL)+1Respiratoryrate>30breaths/min+1Bloodpressure(systolic<90ordiastolic<60mmHg)+1Age>65years+1*Basedonspecificmentalassessmentorperson,time,orplacedisorientationPatientscoreRecommendedtreatmentsite0–1Outpatient2Hospitalroomadmission3–5HospitalroomorICUadmission6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍重癥肺炎CURB-65評(píng)分：意義6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.過(guò)高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組）6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍注意與“類肺炎”進(jìn)行鑒別充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍使用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤(rùn)無(wú)浸潤(rùn)彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)1種或無(wú)>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS6，診斷HAP(SinghN,RogersP,AtwoodC,etal,AmJRespirCritCareMed2000;162:505-11)6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來(lái)認(rèn)識(shí)和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理

MarrieTJ.《CAP》20016/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍●呼吸頻率（≥30次/分）clavulanicac.重癥肺炎需要迅速給予抗生素治療（Hitfast）參考過(guò)去的抗生素治療史以評(píng)估可能的耐藥情況。整合概念：優(yōu)化抗菌治療Non-IntensiveCareUnitPatients同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍無(wú)ARDS病例數(shù)（%）Source:1983-2002(Spellbergetal.CombinationTherapyforSCAP重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素Non-IntensiveCareUnitPatients0％，差別均無(wú)顯著性；同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍家庭傷口護(hù)理Non-IntensiveCareUnitPatientsCancerchemotherapy40重癥肺炎如何治療？

臨床決策？6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍41重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍延誤恰當(dāng)抗生素治療時(shí)間-死亡率增加>24小時(shí)后才開(kāi)始恰當(dāng)治療的患者死亡率最高M(jìn)arinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218小時(shí)死亡率重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍重癥肺炎需要迅速給予抗生素治療（Hitfast）

●對(duì)107例VAP患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)1?30.8%(33/107)的患者發(fā)生起始適當(dāng)抗生素治療延遲(Initiallydelayedappropriateantibiotictherapy，IDAAT)?75.8%IDAAT的發(fā)生歸因于下達(dá)抗生素醫(yī)囑延誤?院內(nèi)死亡率IDDAT患者為69.7%；非IDDAT患者為28.4%●拯救膿毒血癥運(yùn)動(dòng)指南推薦的抗生素治療時(shí)機(jī)2?“應(yīng)在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)，在獲得適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，開(kāi)始靜脈抗生素治療?！?/p>

1IreguiMetal.Chest2002;122:262–2682DellingerRPetal.CritCareMed2004;32:858-873重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍30天死亡率％P＝0.03延誤抗生素經(jīng)驗(yàn)治療2天導(dǎo)致死亡率顯著增加LodiseJr.TP,etal.AAC2007;51:3510-15100個(gè)銅綠假單胞菌感染菌血癥病人銅綠假單胞菌－延誤治療重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）1000–30′806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>366/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍Newdata–TheSpeedofDelay!(Class4,5)Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsetSurvival(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumar,etal.CritCareMed2006;34:1589–1596重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍THEEARLIEST,THEBETTER重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素

Hithardandhitearly6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍48重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍傳統(tǒng)治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價(jià)格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無(wú)效再換用活性更強(qiáng)的抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素有效覆蓋根據(jù)抗菌譜，正確選擇品種；優(yōu)化治療根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔；重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍HAP初始經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的重要性1.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.3.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.4.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200..P<0.05P<0.001P<0.001P<0.05123465重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=

69重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍3個(gè)國(guó)家的920例患者（以色列，德國(guó)，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理）vs.11%（合理）

Fraseretal.AmJMed2006;119:970-6重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍不適當(dāng)抗生素治療,n=169適當(dāng)抗生素治療,n=486MacArthurRD.ClinInfectDis2004;38:284–288MONARCSstudy:2634patients:Inadequateantibiotictherapy:9%不適當(dāng)抗生素治療是死亡的危險(xiǎn)因素之一在院病死率(%)2030405060010總計(jì)感染性休克革蘭陽(yáng)性球菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍Newdata–Don’tWaitforResults!Tumbarello,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:1987–1994Switchingafter

susceptibilityresultsp<0.001Adequatetreatmentwithin‘a(chǎn)fewhours’Mortality(%)n=75重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍BAL=支氣管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P<.001P=NSP=NS只有在確認(rèn)致病菌之前選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵拍芙档退劳雎手匕Y肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治療和初始恰當(dāng)治療延誤的患者p=0.009p=0.007p=0.036死亡率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164重癥肺炎初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—死亡率充分治療不恰當(dāng)治療初始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療/初始恰當(dāng)治療延誤6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動(dòng)桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素

最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率明顯高于治療足夠組。如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足，即使后來(lái)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素，其病死率仍有增加的危險(xiǎn)。重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的原則重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素考慮可能的病原體考慮當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)考慮先前抗生素治療情況抗生素方案關(guān)注細(xì)菌學(xué)！6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍重癥肺炎常見(jiàn)的重要致病菌葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA)腸球菌(VRE)鏈球菌(PRSP)大腸桿菌/肺炎克雷伯桿菌(ESBL+)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(銅綠假單孢菌/不動(dòng)桿菌)6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765重癥肺炎臨床分離菌特點(diǎn)6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765不同臨床情況下肺炎常見(jiàn)的致病菌病原菌伴有ARDS病例數(shù)（%）無(wú)ARDS病例數(shù)（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動(dòng)桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革蘭陽(yáng)性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見(jiàn)的病原菌6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍65關(guān)注多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PDR）菌

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍

ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險(xiǎn)因素先前90d內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥HCAP存在危險(xiǎn)因素

最近90d內(nèi)住院≥2次

居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)

家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）

30d內(nèi)慢性透析治療

家庭傷口護(hù)理

家庭成員攜帶、MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:3886/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)軍治療抗假單孢菌活性頭孢菌素 (頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯 (亞胺培南,美羅培南)或派拉西林他坐巴坦＋環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷或萬(wàn)古霉素ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416有MDR危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍68重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍最初治療的基本原則：

猛擊(hittinghard)或稱“非攀梯式逐步升級(jí)”(De-Escalation)即“一步到位”“重錘猛擊”重癥肺炎治療策略之一：狠6/6/2023同濟(jì)大學(xué)附屬十院殷少軍

參考過(guò)去的抗生素治療史以評(píng)估可能的耐藥情況。選擇針對(duì)G-