漿膜積液檢查-The-Examination-o課件

第十六章

漿膜積液檢查

TheExaminationofSerousEffusion

1謝謝觀賞2019-9-13KEYPOINTS1.Formationoftransudateandexudate

2.Examinationofserouseffusion

3.Indenlificationoftransudateandexudate

4.Differentialdiagnosisofbenigneffusionandmalignanteffusion

5.Differentialdiagnosisoftuberculouseffusionandnontuberculouseffusion2謝謝觀賞2019-9-13目的要求1、熟悉滲出液、漏出液的形成及臨床意義。2、掌握積液的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。3、掌握滲出液、漏出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別。4、熟悉良、惡性積液的鑒別。5、熟悉結(jié)核性與非結(jié)核性積液的鑒別。6、了解漿膜腔積液檢驗(yàn)的進(jìn)展。3謝謝觀賞2019-9-13第一節(jié)概述

胸膜腔

<20ml人體漿膜腔包括腹膜腔<50ml

心包膜腔10~30ml

在正常情況下只有少量液體在腔內(nèi)主要起潤(rùn)滑作用，一般不易采集到。4謝謝觀賞2019-9-13一、漿膜腔積液的形成在病理情況下形成漿膜腔積液

（serouseffusion)

胸腔積液pleuraleffusion根據(jù)部位不同分為腹腔積液peritonealeffusion

心包腔積液pericardialeffusion

滲出液（transudate）

根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)分為

漏出液（exudate）5謝謝觀賞2019-9-13（一）漏出液（transudate）漏出液概念？漏出液的發(fā)生機(jī)制有：

①毛細(xì)血管流體靜壓增高。

②血漿膠體滲透壓減低。

③淋巴回流受阻。

④鈉水潴留。6謝謝觀賞2019-9-13（二）滲出液（exudate）滲出液常為炎性積液，多呈單側(cè)性，產(chǎn)生的機(jī)制是由于微生物的毒素、缺氧以及炎性介質(zhì)等作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增高，以致血液內(nèi)大分子物質(zhì)和細(xì)胞從血管內(nèi)滲出至血管外、組織間隙及漿膜腔而形成積液。

7謝謝觀賞2019-9-13二、漿膜腔穿刺液的采集和保存標(biāo)本由臨床醫(yī)師采集。送驗(yàn)標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶?jī)?nèi)常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約留取2毫升生化檢驗(yàn)留2毫升厭氧菌培養(yǎng)留1毫升如查結(jié)核桿菌則約需10毫升。8謝謝觀賞2019-9-13為防止出現(xiàn)凝塊，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，應(yīng)即時(shí)送檢及檢驗(yàn)。常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查可用EDTA·K2抗凝。生化檢查標(biāo)本可用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝劑用以觀察有無(wú)凝固現(xiàn)象。9謝謝觀賞2019-9-131、積液性質(zhì)的鑒別漏出液與滲出液非癌性與癌性積液結(jié)核性與非結(jié)核性積液。2、尋找積液的病因三、檢驗(yàn)的目的10謝謝觀賞2019-9-13第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn)一、量二、顏色三、透明度四、凝塊五、比密11謝謝觀賞2019-9-131．量

與病變部位和病情嚴(yán)重程度有關(guān)。2．顏色

正常為清亮、淡黃色的液體。一般滲出液顏色深，漏出液顏色淺。（1）紅色：呈淡紅色、暗紅色或鮮紅色，可由穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等所致。12謝謝觀賞2019-9-13

（2）白色：真性乳糜液（chylous）和假性乳糜液（pseudochylous）。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感染所致。（3）綠色：由銅綠假單胞菌感染所致。（4）棕色：多由阿米巴膿腫破潰所致。（5）黃色或淡黃色：各種原因的黃疸。（6）黑色：由曲霉菌感染引起。

（7）草黃色：尿毒癥性心包積液多見(jiàn)。

13謝謝觀賞2019-9-133．透明度（Clarity）

用澄清、微渾、渾濁報(bào)告。

漏出液為清晰透明液體。

滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。

乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。14謝謝觀賞2019-9-134．凝塊正常積液放置后不會(huì)出現(xiàn)凝塊，漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細(xì)菌、細(xì)胞破壞后釋放的凝血活酶，可有凝塊形成。滲出液中含有纖溶酶時(shí)，可不出現(xiàn)凝固。粘稠樣積液多見(jiàn)于惡性間皮瘤。碎屑樣物的積液多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性病變。15謝謝觀賞2019-9-135．比密（Specificgravity）

比密的高低與其所含溶質(zhì)的多少有關(guān)。漏出液比密常小于1.015；滲出液比密常大于1.018。16謝謝觀賞2019-9-13第三節(jié)

漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)

17謝謝觀賞2019-9-13檢測(cè)方法同血?dú)夥治?。漏出液pH>7.4。滲出液一般偏低，化膿性感染時(shí)積液pH<6.8。

pH降低還可見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水pH<6.0，對(duì)診斷食道破裂有價(jià)值。

一、酸堿度（pH)測(cè)定18謝謝觀賞2019-9-13二、蛋白質(zhì)測(cè)定1.黏蛋白試驗(yàn)（Rivaltatest）檢測(cè)原理：

漏出液為陰性滲出液為陽(yáng)性19謝謝觀賞2019-9-132.蛋白質(zhì)定量（總蛋白定量及蛋白電泳）測(cè)定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L；積液總蛋白/血清總蛋白比值≥0.5；

漏出液蛋白質(zhì)

<25g/l；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;

蛋白質(zhì)如為25-30g/L

，則難以判明其性質(zhì)（中間型積液）。20謝謝觀賞2019-9-133.蛋白電泳漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對(duì)較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG）

滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG>11g/L。21謝謝觀賞2019-9-13三、葡萄糖測(cè)定測(cè)定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖含量降低（〈2.22mmol/L）

化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L結(jié)核性<3.0mmol/L腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L

22謝謝觀賞2019-9-13四、脂類(lèi)測(cè)定包括膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測(cè)定。1.主要用于真性與假性乳糜積液的鑒別。2.膽固醇性胸膜炎的胸腔積液中主要為膽固醇結(jié)晶，含量可高達(dá)26mmol/L。3.積液膽固醇＞2.86mmol/L，則腫瘤的可能性大。

23謝謝觀賞2019-9-13五、酶類(lèi)測(cè)定1、乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LD)：

主要用于鑒別滲出液與漏出液、良惡性積液。

漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液的指標(biāo)?；撔苑e液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測(cè)定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。24謝謝觀賞2019-9-132.腺苷脫氫酶(adenosinedeaminase,ADA)ADA大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性>癌性>非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時(shí)，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。

25謝謝觀賞2019-9-133、溶菌酶（lysozyme,LZM）

結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過(guò)30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。因此測(cè)定積液中溶菌酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無(wú)LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無(wú)增高。26謝謝觀賞2019-9-134、淀粉酶（amylase,AMY）大多數(shù)胰腺炎患者可胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性/血清淀粉酶>1。當(dāng)食道破裂時(shí)唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸腔，此時(shí)胸腔積液淀粉酶也升高。27謝謝觀賞2019-9-135、堿性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP）積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量ALP，使積液ALP/血清ALP比值>1，而其他性質(zhì)積液ALP/血清ALP比值<1.0。小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，約為血清ALP的2倍，發(fā)病2-3小時(shí)即升高，并隨病情進(jìn)展而增加。

28謝謝觀賞2019-9-13六、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定1.癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）

CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時(shí)，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時(shí)強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個(gè)指標(biāo)。29謝謝觀賞2019-9-13

2.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）血清AFP作為原發(fā)性肝癌的村志物。腹水中AFP檢測(cè)結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。檢測(cè)腹水中AFP>25μg/L時(shí)對(duì)診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水是有價(jià)值的。30謝謝觀賞2019-9-133、糖類(lèi)抗原標(biāo)志物（carbohydrateantigen，CA）主要用于各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，敏感性和特異性均高。CA199是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。CA50是胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。CA242作為腺癌的標(biāo)志物。鱗狀細(xì)胞癌抗原組織多肽抗原，對(duì)扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價(jià)值。

31謝謝觀賞2019-9-13七、其他特殊成分測(cè)定

1、鐵蛋白（feritin,Ft）：癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時(shí)也升高但一般小于600μg/L，因此如果與溶菌酶一起測(cè)定對(duì)癌性和結(jié)核性鑒別則有價(jià)值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。32謝謝觀賞2019-9-132、纖維連結(jié)蛋白（fibronectin,FN）纖維連結(jié)蛋白是一種多糖蛋白，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞可合成分泌FN。腹水FN>75mg/L可高度懷疑癌性腹水。33謝謝觀賞2019-9-13

3、乳酸

漿膜腔乳酸含量測(cè)定有助于細(xì)菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸高達(dá)6mmol/L以上時(shí)，應(yīng)高度提示有細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。類(lèi)風(fēng)濕病、充血性心力衰竭及惡性腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見(jiàn)輕度升高。34謝謝觀賞2019-9-134、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrindegradationproducts,FDP）在癌性積液中FDP明顯高于結(jié)核性，而結(jié)核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中FDP≥1000mg/L時(shí)，考慮癌性可能性較大。35謝謝觀賞2019-9-135.C反應(yīng)性蛋白(C-resctiveprotein,CRP)CRP<10mg/L為漏出液CRP>10mg/L為滲出液。6.免疫球蛋白：滲出液：積液/血清IgG（IgA）>0.5。7.γ-干擾素（γ-IEN）。

結(jié)核性漿膜腔積液中γ-IFN含量升高，平均為91U/ml，而其它性質(zhì)的胸腔積液γ-IFN含量均低于2U/ml。36謝謝觀賞2019-9-138、β2-微球蛋白（β2-microglobulin,BMG）

β2-MG蛋白對(duì)鑒別結(jié)核性積液和非結(jié)核性積液有一定的價(jià)值。另外風(fēng)濕性胸腔積液和淋巴瘤并發(fā)的胸腔積液中，其含量也會(huì)升高，尤以后者最為顯著。但在其它疾病引發(fā)的胸腔積液，包括惡性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中β2-MG均明顯低于結(jié)核病、風(fēng)濕病和淋巴瘤。

9、白細(xì)胞介素（IL）

滲出液IL-6,8濃度高于漏出液。

37謝謝觀賞2019-9-1310、腫瘤壞死因子（TNF）：非結(jié)核性胸膜積液TNF含量明顯低于結(jié)核性積液。11、補(bǔ)體：狼瘡性積液和風(fēng)濕性積液補(bǔ)體水平下降。12、類(lèi)風(fēng)濕因子：風(fēng)濕性積液RF>1:320或大于血清含量。13、抗核抗體:狼瘡性積液抗核抗體>1:160或大于血清含量。38謝謝觀賞2019-9-13一、細(xì)胞計(jì)數(shù)二、細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)三、病原微生物學(xué)檢查第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)39謝謝觀賞2019-9-131.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)漏出液和滲出液鑒別意義不大。2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液<100×106/L滲出液>500×106/L

一、細(xì)胞計(jì)數(shù)40謝謝觀賞2019-9-13二、細(xì)胞分類(lèi)【臨床意義】1.漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。2.滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加。41謝謝觀賞2019-9-13①紅細(xì)胞：多見(jiàn)于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血。②中性分葉核粒細(xì)胞：常見(jiàn)于化膿性滲出液和早期漿膜結(jié)核。③淋巴細(xì)胞：主要提示慢性疾病，如結(jié)核、梅毒、腫瘤等。④嗜酸性粒細(xì)胞：見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲(chóng)病、多次穿刺刺激等所致的滲出液。42謝謝觀賞2019-9-135.組織細(xì)胞：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中性粒細(xì)胞時(shí)，常伴隨組織細(xì)胞的出現(xiàn)。6.間皮細(xì)胞：表示漿膜刺激或受損。7.狼瘡細(xì)胞：偶見(jiàn)于SLE患者的漿膜液。8.癌細(xì)胞：大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不等、核偏大并可見(jiàn)核仁及胞質(zhì)染色較深的細(xì)胞，應(yīng)高度重視。9.漿細(xì)胞：少量出現(xiàn)沒(méi)有重要臨床意義；若在胸水中見(jiàn)到較多的漿細(xì)胞，可能是增殖性骨髓瘤。43謝謝觀賞2019-9-1310、其他①結(jié)晶：如膽固醇結(jié)晶，可見(jiàn)于陳舊性胸水中的脂肪變性及膽固醇性胸膜炎的胸水中。②寄生蟲(chóng)：微絲蚴、阿米巴等。③脫落細(xì)胞學(xué)：懷疑惡性腫瘤時(shí)必須送病理科。44謝謝觀賞2019-9-13淋巴細(xì)胞45謝謝觀賞2019-9-13中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞46謝謝觀賞2019-9-13中性粒細(xì)胞47謝謝觀賞2019-9-13間皮細(xì)胞48謝謝觀賞2019-9-13腫瘤細(xì)胞49謝謝觀賞2019-9-13已肯定為漏出液，一般則無(wú)檢查細(xì)菌的必要。如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。作涂片時(shí)應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見(jiàn)有細(xì)菌或真菌應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時(shí)由多種細(xì)菌引起的，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一旦培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)供臨床用藥參考。四、微生物學(xué)檢查50謝謝觀賞2019-9-13一、質(zhì)量控制：

包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三方面內(nèi)容。

1.標(biāo)本的合理采集和及時(shí)送檢是分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵，不合格的標(biāo)本應(yīng)予以拒檢。第五節(jié)漿膜腔積液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制與臨床應(yīng)用51謝謝觀賞2019-9-132.建立實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化的操作規(guī)程是分析中質(zhì)量控制的保證，由于目前尚缺乏專(zhuān)一的漿膜腔液質(zhì)控物，臨床上只能請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員抽檢標(biāo)本進(jìn)行雙盲復(fù)檢，也能達(dá)到監(jiān)控的目的。3.結(jié)合臨床，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)把審核關(guān)，是分析后質(zhì)量控制不可缺少的。其中以檢驗(yàn)中質(zhì)量控制尤為重要。檢驗(yàn)中項(xiàng)目的選擇和方法的選擇是檢驗(yàn)質(zhì)量的保證。52謝謝觀賞2019-9-13常規(guī)操作流程觀察外觀計(jì)數(shù)離心稀釋進(jìn)一步檢驗(yàn)細(xì)胞分類(lèi)上清液沉淀細(xì)胞數(shù)多陰性RIVALTA陽(yáng)性不做蛋白定量蛋白定量53謝謝觀賞2019-9-13（1）一級(jí)檢查（一般檢測(cè)）：

為一些較簡(jiǎn)易的項(xiàng)目，包括比密、PH、總蛋白、粘蛋白試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、分類(lèi)與形態(tài)學(xué)檢查以及細(xì)菌檢驗(yàn)。（2）二級(jí)檢查（進(jìn)一步檢測(cè)）：

有CRP（C反應(yīng)性蛋白）、FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、LD（乳酸脫氫酶）、ADA（腺苷脫氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。檢測(cè)的項(xiàng)目選擇54謝謝觀賞2019-9-13（3）三級(jí)檢查（特殊檢測(cè)）：

包括腫瘤標(biāo)志物CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HCG（絨毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白質(zhì)分析、腫瘤特異性抗原及細(xì)胞免疫功能等。55謝謝觀賞2019-9-13

56謝謝觀賞2019-9-13

57謝謝觀賞2019-9-13

58謝謝觀賞2019-9-13第六節(jié)前沿知識(shí)與病例分析一、前沿知識(shí)1.染色體檢查：這是診斷惡性腫瘤有效檢查方法之一。

2.流式細(xì)胞儀（FCM）：FCM用于漿膜腔積液檢查主要集中在DNA含量分析、腫瘤細(xì)胞抗原的測(cè)定、淋巴細(xì)胞的免疫分型，對(duì)惡性腫瘤的診斷以及評(píng)價(jià)療效有一定的臨床意義。59謝謝觀賞2019-9-133.分子生物學(xué)技術(shù)：核酸探針（TB）、PCR（TB）、腫瘤標(biāo)志物（P53蛋白及抗體、端粒酶、細(xì)胞因子等）。4.細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞化學(xué)染色、熒光染色、核仁組成區(qū)嗜銀蛋白染色（AgNOR

）、淋巴細(xì)胞亞群分析、電鏡分析等。60謝謝觀賞2019-9-13

二、病例分析病例一：某病人，三天來(lái)腹脹，腹部持續(xù)隱痛，發(fā)燒，腹水檢查：蛋白3.8g/L，比重1.021，白細(xì)胞1000/ul，平時(shí)有食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，10年前有過(guò)肝炎史。試問(wèn)：①試分析腹水性質(zhì)及可能的診斷?②腹水還需作哪些進(jìn)一步檢查。

61謝謝觀賞2019-9-13（1）腹水主要病因有肝硬化、惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎