顱腦外傷病人的病情觀察與護(hù)理演示文稿

顱腦外傷病人的病情觀察與護(hù)理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)主要內(nèi)容

受傷原因受傷現(xiàn)場圖片顱腦外傷的分類腦外傷病人的病情觀察與護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)顱腦外傷的種類

◆頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷

◆顱骨損傷：按骨折形態(tài)：線形骨折，凹陷性骨折顱蓋骨骨折按骨折部位：顱前窩骨折顱底骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

◆腦損傷：開放性腦損傷和閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷

(腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷)

顱內(nèi)血腫(硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫)當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)生理結(jié)構(gòu)當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----頭皮血腫定義：頭皮被鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。頭皮富含血管，遭受鈍性打擊或者碰撞后可使組織血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。按血腫形成部位不同分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫體積小，張力高，疼痛十分顯著；帽狀腱膜下血腫張力低，范圍貌似一頂帽子，疼痛較輕，有貧血外貌；骨膜下血腫多伴有顱骨線性骨折，疼痛顯著，以骨縫為界，范圍局限于某一部分顱骨。處理原則：傷后48小時(shí)內(nèi)冷敷可減輕疼痛，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫可導(dǎo)致休克發(fā)生，需密切觀察病情變化，協(xié)助醫(yī)生行血腫穿刺抽吸，并給予抗生素治療同時(shí)做好休克相關(guān)護(hù)理，如平臥、保暖、吸氧等當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----頭皮裂傷定義：是由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致?lián)p傷。頭皮血管豐富，頭皮裂傷出血較多，不易自止，易導(dǎo)致血容量不足；頭皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隱藏污垢、細(xì)菌，損傷后容易導(dǎo)致感染。所幸，頭皮血液循環(huán)十分豐富，雖然頭皮發(fā)生裂傷，只要能夠及時(shí)施行徹底的清創(chuàng)，感染并不多見。處理原則：傷后48小時(shí)內(nèi)冷敷可減輕疼痛，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物；協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù)，觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象。當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----頭皮撕脫傷定義：常因頭發(fā)卷入機(jī)器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同顱骨骨膜一并撕脫。傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克，女性多見。處理原則：疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物；協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù)，觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象，避免壓迫創(chuàng)傷局部，可取坐位。當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----顱蓋骨骨折定義：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態(tài)，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見。處理原則：顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)。線性骨折凹陷性骨折當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----顱底骨折定義：可由顱骨骨折線延伸或由強(qiáng)烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律。依發(fā)生部位不同可分為：

★顱前窩骨折

★顱中窩骨折

★顱后窩骨折當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----顱底骨折顱前窩骨折表現(xiàn):為眶周及球結(jié)膜下淤血斑(熊貓眼)，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----顱底骨折顱中窩骨折表現(xiàn):為耳后乳突部皮下淤血斑，腦脊液鼻漏、耳漏，常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷癥狀當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----顱底骨折顱后窩骨折表現(xiàn)：可出現(xiàn)乳突部及枕下區(qū)皮下淤斑，偶爾合并舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)損傷癥狀當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----腦震蕩是頭部受暴力作用后立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙，但無明顯的腦組織器質(zhì)性損害。是原發(fā)性腦損傷中最輕的一種，其特點(diǎn)是頭部外傷后短暫意識喪失，一般不超過30分鐘，有逆行性遺忘，常伴有頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好。處理原則：臥床休息1~2周，觀察意識狀況及自覺癥狀，癥狀顯著者可遵囑予鎮(zhèn)靜、止痛藥物。當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----腦挫裂傷主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成處理原則：解除呼吸道梗阻，防止誤吸降低顱內(nèi)壓，防治腦疝控制出血，防治休克當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----原發(fā)性腦干損傷意識障礙瞳孔多變椎體束征呼吸紊亂傷后立即昏迷，昏迷較深，持續(xù)時(shí)間長瞳孔不等、大小多變，對光反應(yīng)變化無常，眼球位置不居中或同向凝視病理反射、肌張力高、中樞性癱瘓累及延髓則呼吸循環(huán)功能紊亂(潮式呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸驟停)當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦室出血當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----硬腦膜外血腫是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，出血多來自腦膜中動脈，少數(shù)由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80%以上屬急性血腫，如及時(shí)治療預(yù)后一般較好。當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----硬腦膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占顱內(nèi)血腫的40%左右，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管損傷。當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷----腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部位，占顱內(nèi)血腫的5%左右，好發(fā)于額葉及顳葉前端，常為對沖性腦挫裂傷所致。當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷患者的病情評估頭面部及全身是否有損傷及其嚴(yán)重程度的評估個(gè)人史評估心理社會評估輔助檢查當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷患者的常見護(hù)理問題頭痛意識障礙無效呼吸自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)心理障礙潛在并發(fā)癥廢用綜合癥知識缺乏

？當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷患者的病情觀察與護(hù)理一般護(hù)理心理護(hù)理?？谱o(hù)理護(hù)理當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷患者的病情觀察與護(hù)理

----?？谱o(hù)理1.意識觀察2.瞳孔觀察3.生命體征的觀察4.肌力觀察5.人工氣道的護(hù)理6.腦脊液漏的護(hù)理7.引流管的護(hù)理8.大小便失禁的護(hù)理9.癥狀護(hù)理：煩躁、頭痛、嘔吐、癲癇10.護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防：肺部感染、壓瘡、足下垂、深靜脈血栓形成當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理1.意識的觀察清楚對時(shí)間、空間、人物的正確認(rèn)知模糊對外界反應(yīng)能力降低、遲鈍、嗜睡、語言錯(cuò)亂、定向障礙、躁動、譫妄和遺尿等表現(xiàn)淺昏迷對語言已完全無反應(yīng)，對痛覺尚敏感的意識障礙，痛刺激時(shí)，能用手作簡單的防御動作或有回避動作，或僅能表現(xiàn)皺眉昏迷痛覺反應(yīng)已經(jīng)很遲鈍、隨意動作已經(jīng)完全喪失的意識障礙階段，可有鼾聲、尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反射與角膜反射尚存在。深昏迷對痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙側(cè)散大，對光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理1.Glasgow昏迷評分法

睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6

呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2語無論次3躲避刺痛4

不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3

不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

不能活動1Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重。當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)根據(jù)格拉斯哥評分的傷情分類法輕型：13～15分，傷后昏迷時(shí)間<20分鐘;

中型：9～12分，傷后昏迷20分鐘～6小時(shí);

重型：3～8分，傷后昏迷>6小時(shí)，或傷后24小時(shí)內(nèi)意識惡化并昏迷>6小時(shí)當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的專科護(hù)理---瞳孔的觀察正?？s小擴(kuò)大當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理---瞳孔的觀察瞳孔的觀察：瞳孔直徑與對光反射：正常為圓形，兩側(cè)等圓等大，位置居中邊緣整齊，自然光線下直徑2～5mm，直接和間接對光反射靈敏。當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理---瞳孔的觀察

瞳孔縮小：瞳孔＜2mm為縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。生理因素：強(qiáng)光刺激、視近物、副交感神經(jīng)興奮病理因素：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、頸交感神經(jīng)麻痹藥物因素：嗎啡、擬膽堿藥(毒扁豆堿)當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的專科護(hù)理---瞳孔的觀察

瞳孔擴(kuò)大：瞳孔＞5mm為瞳孔散大生理因素：暗光刺激、看遠(yuǎn)物、深麻醉病理因素：缺氧、窒息、動眼神經(jīng)麻痹、眼壓升高藥物因素：阿托品、腎上腺素、去氧腎上腺素當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔極度縮小、深昏迷和雙側(cè)錐體束征陽性腦橋損傷雙側(cè)瞳孔大小形態(tài)多變，對光反射消失，伴有眼球分離或異位中腦損傷雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴有深昏迷，呼吸異常，體溫下降嚴(yán)重腦干損傷或臨終前表現(xiàn)傷后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性一側(cè)瞳孔散大，伴意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體癱瘓顳葉鉤回疝當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)生命體征的觀察當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)生命體征的觀察顱內(nèi)壓增高血壓升高，呼吸慢、脈搏慢腦疝前驅(qū)表現(xiàn)血壓高、脈搏快速，呼吸淺快腦疝早期血壓高、脈搏、呼吸緩慢腦疝晚期脈搏細(xì)速，呼吸不規(guī)則，血壓進(jìn)行性下降丘腦下部損傷或腦干損傷傷后即出現(xiàn)高熱者后顱窩血腫脈搏緩慢，呼吸不規(guī)整，頻繁嘔吐和強(qiáng)迫體位枕骨大孔疝突發(fā)呼吸變慢或停止當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理---肌力的觀察肌力分級0級完全癱瘓1級有肌肉收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動2級能在床面平移，但不能抬離床面3級能抗地球吸引力，肢體能抬起，但不能抗阻力4級能抗阻力但較正常差5級正常肌力當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的專科護(hù)理---肌力的觀察肌力異常的觀察與判斷單肢體活動障礙在排除骨折、脫臼或軟組織傷外對側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)損傷傷后即出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱對側(cè)原發(fā)性腦損傷傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)單側(cè)肢體運(yùn)動障礙，且進(jìn)行性加重小腦幕切跡疝使大腦腳受壓，錐體束損傷或血腫直接壓迫運(yùn)動中樞所致三偏：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙內(nèi)囊損傷交叉性癱瘓：同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)偏癱腦干損傷特征當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理---人工氣道的護(hù)理暢通道吸呼持保吸氧按需吸痰肺部物理治療氣道濕化1234當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的專科護(hù)理---腦脊液漏的護(hù)理腦脊液漏的護(hù)理體位：鼻漏抬高床頭15－30度，耳漏者應(yīng)平臥位或患側(cè)臥位，以防腦脊液逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。無菌操作：枕上墊無菌巾，先用無菌生理鹽水棉球擦洗，再用

75%酒精棉球消毒，預(yù)防顱內(nèi)感染。禁忌：鼻漏者禁經(jīng)鼻插胃管，忌鼻導(dǎo)管吸氧，忌腰穿。宣教：禁填塞、沖洗、滴藥、避免摳鼻，挖耳，打噴嚏，咳嗽，用力排便等而加重腦脊液外漏或引起氣顱當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理---引流管護(hù)理引流管護(hù)理引流液顏色引流量固定高度保持通暢無菌操作預(yù)防管道滑脫當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理---引流管護(hù)理硬膜下引流平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位硬膜外引流膿腔引流引流瓶（袋）應(yīng)至少低于血腫（膿）腔15－30cm腦室引流引流管開口需高于側(cè)腦室平面10－15cm創(chuàng)腔引流早期創(chuàng)腔引流瓶（袋）放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，48小時(shí)后可放低腰蛛網(wǎng)膜下腔引流引流瓶高度高出腦室水平10－15cm,可留置7－15天當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理---大便失禁的護(hù)理護(hù)理方法1、充氣的橡皮氣囊填塞松弛的肛門可有效地控制大便自肛門外溢，以保持局部皮膚干燥2、肛管插管負(fù)壓吸引3、帶氣囊氣管導(dǎo)管倒接體外引流袋后接負(fù)壓器持續(xù)低負(fù)壓吸引法4、一次性造口袋外貼于肛周收集大便5、導(dǎo)尿管外接引流袋或負(fù)壓引流瓶處理大便失禁的患者當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的?？谱o(hù)理---并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防肺部感染壓瘡深靜脈血栓足下垂當(dāng)前第41頁\共有46頁\編于星期五\13點(diǎn)腦外傷病人的專科護(hù)理---癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理煩躁頭痛嘔吐癲癇當(dāng)前第42頁