術(shù)前肺功能測定及其臨床意義課件整理

術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)前肺功能測定及其臨床意義復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所蔡映云術(shù)前肺功能測定的意義估計手術(shù)的風(fēng)險制訂術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測和預(yù)防手術(shù)方案的設(shè)計和修改術(shù)后處理和監(jiān)測的預(yù)案術(shù)后肺功能和活動能力的預(yù)計化學(xué)實驗的考查是高考化學(xué)重要的組成部分。由于我省學(xué)生多，競爭激烈，各個高中受到升學(xué)壓力的影響，大部分化學(xué)教師教學(xué)只看重理論，強調(diào)學(xué)生的“得分”能力，而忽視實驗教學(xué)，忽視了培養(yǎng)學(xué)生親身體驗實驗的能力。高考中，實驗題的考查逐漸多樣化、開放化，作為一名高中化學(xué)教師，要重視實驗，努力改進(jìn)實驗教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生的實驗?zāi)芰?。個人認(rèn)為，推進(jìn)高中化學(xué)實驗教學(xué)可以在三個方面進(jìn)行改變：一、科學(xué)處理教材，用化學(xué)的趣味性吸引學(xué)生教材是教育教學(xué)活動的依托。新課程改革以來，對化學(xué)教材做了較大修訂，由原來比較單調(diào)的知識講解，演示實驗、分組實驗變得多元化，更重視開放性實驗和探究性實驗，穿插科學(xué)探究、實踐活動等，讓化學(xué)實驗變得生動、多樣，更加貼近生活。既拉近了學(xué)生與知識的距離，又給了教師較大的自主發(fā)揮的空間，讓教師們可以充分發(fā)揮自己的特點，通過深入研究教材，結(jié)合自己的教學(xué)個性，充分利用化學(xué)教學(xué)的優(yōu)勢――實驗，靈活地組織教學(xué)。例如，開學(xué)第一課，不用局限于對“引言”的講解，可以由生活中的化學(xué)現(xiàn)象導(dǎo)入，啟迪學(xué)生思考，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。具體如下：燈泡的出現(xiàn)解決了過去的“煤油燈”時代，燈泡里的燈絲是鎢絲，氣體又是什么呢？為什么早期的燈泡都是發(fā)出黃色的燈光，現(xiàn)在普遍使用的節(jié)能燈卻是白光呢？節(jié)能燈是如何節(jié)能的呢？還有：游泳館里的水怎么看起來都是藍(lán)藍(lán)的呢？難道都是藍(lán)色瓷片襯托的嗎？在這種公共場合，是怎樣保持用水衛(wèi)生的？另有：經(jīng)典神話劇《西游記》中的孫悟空偷吃了太上老君煉制的仙丹，成就了不死之身，在丹爐中的“修煉”，又練就了“火眼金睛”，這種類似的情節(jié)在許多古裝劇中也曾出現(xiàn)，可是為什么歷史上的皇帝們在尋求“長生不老藥”的時候，早期精神煥發(fā)，后期卻又萎靡不振，甚至死亡呢？通過揭秘這些有趣而又與自己生活很接近的問題，可以大大地滿足學(xué)生的獵奇心，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，進(jìn)而通過努力探究，解決問題，也能夠最大限度地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的積極性。二、多給學(xué)生機會，讓學(xué)生體驗到實驗的快樂在化學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，實驗無處不在。但是三年高中生活“時間緊、任務(wù)重”，導(dǎo)致傳統(tǒng)的化學(xué)課堂都是重視理論學(xué)習(xí)、忽視了實驗的積極作用。特別重要的實驗也是教師演示、學(xué)生觀察，長期地“講實驗”，讓學(xué)生對實驗沒有任何好感――既枯燥又抽象，實驗題的得分率也很低，教師也吃盡了“出力不討好”的苦。的確，我們的課堂時間非常有限，但是，這不能成為我們忽略學(xué)生實驗的借口。為了讓學(xué)生體驗到實驗的快樂，我們可以選擇讓化學(xué)實驗微型化，教師通過選擇，設(shè)計一些趣味性較濃、實驗現(xiàn)象明顯貼近化學(xué)知識的小實驗；也可以從日常生活出發(fā)，結(jié)合每位學(xué)生的親身體驗，用恰當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)知識解釋；還可以加強分組實驗，讓學(xué)生參與進(jìn)來，一起交流探究，親自感受化學(xué)實驗的魅力，自愿走進(jìn)化學(xué)實驗。例如，學(xué)習(xí)《影響化學(xué)反應(yīng)速率的因素》一節(jié)時，在強調(diào)物質(zhì)自身性質(zhì)的前提下，需要著重探究外界條件對化學(xué)反應(yīng)速率的影響，不需要教師做演示實驗，學(xué)生根據(jù)自己的生活體驗，像“溫度不同，牛奶的變質(zhì)速度不一樣”“洗衣服時，洗衣液濃度不同，去污效果不同”“人體消化不良時的不適可以通過服用益生菌得到緩解”“蜂窩煤燃燒效果比煤塊兒更好”等就很容易理解。從某種意義上來講，只要我們處理得當(dāng)，就相當(dāng)于我們挖掘了校外課堂，著眼于每位同學(xué)都有的生活體驗，讓生活經(jīng)驗知識化，可以讓學(xué)生體驗到勤于思考的好處，養(yǎng)成動手動腦的習(xí)慣。同時，還可以就教學(xué)內(nèi)容設(shè)計微實驗，把學(xué)生分成不同的探究小組，根據(jù)各組的實驗?zāi)康模O(shè)計出合理的實驗方案，合作探究，分工協(xié)作，在體驗到實驗的樂趣，認(rèn)真觀察實驗現(xiàn)象，并得到正確的結(jié)論后，小組間進(jìn)行分享展示。分享展示環(huán)節(jié)的存在，可以促使?W生嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)地處理問題，合理嚴(yán)密地組織語言，有利于學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。靈活多樣的實驗形式可以讓更多的學(xué)生有機會近距離地接觸實驗，觀察現(xiàn)象，得出結(jié)論，總結(jié)方法，增強學(xué)生學(xué)習(xí)的成就感。三、有效應(yīng)用多媒體，拓展實驗教學(xué)方法多媒體的使用是現(xiàn)代教學(xué)的一大改革亮點。多媒體的使用可以把空間結(jié)構(gòu)、模型、視頻等帶進(jìn)課堂，帶給學(xué)生直觀感受，加深理解。這就有利于化學(xué)教師把一些難以在現(xiàn)實教學(xué)生活中展示的實驗通過多媒體模擬出來，或者下載一些相關(guān)視頻，讓學(xué)生直觀地“面對”實驗，既解決了不能看到實驗的難題，又增強了學(xué)生的實驗體驗。例如，“疊氮化鈉”是一種危險的化學(xué)藥品，受到撞擊會發(fā)生分解反應(yīng)，常用作汽車的安全氣囊，應(yīng)該屬于“爆炸品”。干巴巴的講解并不能讓學(xué)生理解“疊氮化鈉是一種爆炸品”這種說法，他們總會提出疑問。如果通過多媒體模擬疊氮化鈉受撞擊分解，彈出安全氣囊的現(xiàn)場，就可以讓學(xué)生得到切身體驗，理解“爆炸品”的含義。同時，對比其他爆炸，如點燃的煙花、化學(xué)品的受熱分解等，讓學(xué)生理解“爆炸”產(chǎn)生的根本原因，有高速放熱、分解性氣體、急劇的氧化反應(yīng)等。多媒體的存在，為化學(xué)實驗提供了強有力的支持，使化學(xué)課堂“動”了起來，拓展實驗教學(xué)方法，也有利于學(xué)生建立完整的知識體系。新一輪的高考改革就要到來，化學(xué)課堂需要打破原有模式，尋求新的突破，合理利用化學(xué)的優(yōu)勢――實驗，全面推進(jìn)高中化學(xué)實驗教學(xué)，讓學(xué)生知識與能力共同提升，讓更多的學(xué)生愛上化學(xué)！引言初中英語閱讀課是初中課程中重要的組成部分之一，隨著教育的不斷改革，學(xué)科核心素養(yǎng)的培養(yǎng)逐漸受到重視，被越來越廣泛的應(yīng)用到教學(xué)過程中去，學(xué)科的核s心素養(yǎng)培養(yǎng)對于每一門學(xué)科的教師來說，都是一個不小的挑戰(zhàn)。教師在教學(xué)的過程中，要不斷的進(jìn)行創(chuàng)新改革，優(yōu)化教學(xué)模式與教學(xué)方案，從而提升教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生綜合性發(fā)展。初中英語要注重對于學(xué)生核心素養(yǎng)的培養(yǎng)，培養(yǎng)全面人才，英語閱讀課的教學(xué)可以很好的促進(jìn)學(xué)生語言能力的提高。一、合理有效的進(jìn)行英語閱讀在英語課閱讀的教學(xué)過程中，英語教師要善于觀察學(xué)生的實際情況，在課堂上增加師生之間的互動，從而提高初中生的英語實際運用能力與語言素養(yǎng)能力。英語在選擇授課閱讀材料時，需要根據(jù)教學(xué)的實際情況與性格特點，選擇適合學(xué)生的英語學(xué)習(xí)情況，且英語程度不是很難。如果選擇的英語閱讀程度過難，會導(dǎo)致英語較差的?W生跟不上學(xué)習(xí)的進(jìn)度，很可能導(dǎo)致這部分學(xué)生對英語的學(xué)習(xí)失去信心，從而自暴自棄，失去了對于英語學(xué)習(xí)的積極性。在進(jìn)行閱讀的過程中，教師還需要鼓勵學(xué)生邊讀邊思考，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和理解能力。初中英語主要培養(yǎng)的是初中生對于學(xué)習(xí)英語的興趣和閱讀習(xí)慣，教師在進(jìn)行英語閱讀教育過程中，要注意將學(xué)生放在主導(dǎo)地位，引導(dǎo)學(xué)生對閱讀材料進(jìn)行思考。在閱讀開始之前，教師可以對學(xué)生提出問題，讓學(xué)生帶著問題閱讀，使學(xué)生能夠更好的理解閱讀內(nèi)容，并同時增加師生之間的互動。例如：在初中七年級上冊Module9Atriptothezoo（外研版）這一課中，文章主要講解的是去動物園的旅行，教師在組織學(xué)生進(jìn)行閱讀的過程中，可以要求學(xué)生進(jìn)行分部分朗讀，以此來調(diào)動英語閱讀課堂的學(xué)習(xí)氛圍，此課程的內(nèi)容貼近學(xué)生的日常生活，且具有一定的實用性，一定程度上能夠激發(fā)學(xué)生對于英語學(xué)習(xí)的熱情與積極性，更好的培養(yǎng)學(xué)生的閱讀理解能力，促進(jìn)核心素養(yǎng)的形成。二、根據(jù)學(xué)生基礎(chǔ)不同，進(jìn)行不同的教學(xué)根據(jù)學(xué)生的英語基礎(chǔ)不同，進(jìn)行實行不同的教學(xué)方法，讓全體學(xué)生都能提高英語閱讀水平。英語教師在日常的教學(xué)過程中，對學(xué)生進(jìn)行觀察了解，根據(jù)學(xué)生英語閱讀能力的基礎(chǔ)和性格特點，來將學(xué)生進(jìn)行劃分等級，將英語閱讀能力較好的學(xué)生劃分為優(yōu)秀水平、英語閱讀能力一般的學(xué)生劃分為良好水平、將英語基礎(chǔ)較差的學(xué)生劃分為一般水平。英語教師在對優(yōu)秀水平的學(xué)生進(jìn)行英語閱讀教學(xué)的過程中，要注意這部分學(xué)生閱讀材料的難度，注重提升其閱讀技巧的培養(yǎng)。對于良好水平的學(xué)生來說，英語教師應(yīng)該注重其閱讀理解能力的培養(yǎng)，在原有的基礎(chǔ)上鞏固基礎(chǔ)知識，小幅度提升其英語閱讀技巧，向優(yōu)秀水平的學(xué)生發(fā)展?；A(chǔ)較差的一般學(xué)生，英語教師要注重培養(yǎng)其對于英語學(xué)習(xí)的興趣，提高其對英語的熱情和積極性。例如：初中英語七年級下冊Module9Storytime（外研版）這一課程中，教師可以針對這一課程的內(nèi)容，提出三個問題：“（1）Whatstoriesdoyouknow？（2）HowmanyEnglishstoriesdoyouknow？（3）CanyounametheseEnglishstories？”根據(jù)問題的難易程度不同，讓學(xué)生根據(jù)這些問題進(jìn)行思考，一定程度上拓寬書本上的知識，讓英語閱讀基礎(chǔ)不同程度的學(xué)生都能夠參與到英語閱讀的學(xué)習(xí)當(dāng)中去。利用這種層次教學(xué)的方法，可以使全體學(xué)生都參與到英語閱讀的過程中去，一定程度的激發(fā)學(xué)生對于英語閱讀的熱情與積極性，使全體學(xué)生都參與到英語閱讀課堂的互動中，提高全體學(xué)生的英語閱讀水平，提高教師的教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效率，提高學(xué)生對于英語核心素養(yǎng)能力，最大程度發(fā)揮出此種教學(xué)方法的作用。三、結(jié)束語初中英語閱讀教學(xué)需要英語教師在教學(xué)的過程中不斷地進(jìn)行探究研討，不斷進(jìn)行改革創(chuàng)新，總結(jié)出適合學(xué)生的英語閱讀的教學(xué)方法。以此，來培養(yǎng)初中生的語言能力與自主學(xué)習(xí)能力，鍛煉學(xué)生的思維能力。初中英語閱讀教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生核心素養(yǎng)的形成上起著重要的作用，通過鍛煉學(xué)生英語閱讀能力，可以很好的培養(yǎng)學(xué)生的英語學(xué)科核心素養(yǎng)，提高學(xué)生的英語素質(zhì)，為以后的英語學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)，培養(yǎng)出綜合性的人才。術(shù)前肺功能測定及其臨床意義復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所蔡映云1.患者因素老齡換氣功能肥胖動脈血氣營養(yǎng)不良病變分布吸煙史伴發(fā)癥：心功能、貧血通氣功能2.手術(shù)因素手術(shù)類型（急診、擇期）手術(shù)部位手術(shù)范圍手術(shù)方法手術(shù)時間輸血量3.麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)阻滯安全。（2）椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經(jīng)肌肉功能?？梢栽黾覲PCs的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時間>3小時病員一般情況年齡、肥胖、營養(yǎng)心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病吸煙史戒煙時間<8周二.肺功能評估方法病史現(xiàn)病史既往史、個人史：伴發(fā)癥、住院、手術(shù)、用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況、吸煙史體檢可發(fā)現(xiàn)異常體征胸部平片呼吸功能檢查肺功能測定的項目肺容量通氣功能換氣功能動脈血氣心肺運動試驗術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>65歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史心肺疾病史肺容量FourCapacitiesFourvolumes肺總量TLC潮氣量TV肺活量VC補吸氣量IRV深吸氣量IC補呼氣量ERV功能殘氣量FRC殘氣量RV2.

通氣功能用力肺活量測定利用肺量計可以測定的肺通氣指標(biāo)用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）分鐘最大通氣量（MVV）

上述參數(shù)通常以占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計值則以年齡、性別、身高、體重校正后得出用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼氣量（FEV1）對開胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，

能有效地反映肺功能可逆程度分鐘最大通氣量（MVV）是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等因素的綜合反映術(shù)前FEV1

>2L

安全

1-2L

有一定風(fēng)險

<0.8L

風(fēng)險極大缺點：沒有考慮病人身高、體重、年齡、性別沒有考慮手術(shù)切除范圍VC>50%預(yù)計值FEV1>

50%預(yù)計值RV/TLC>50%預(yù)計值DLco>50%預(yù)計值缺點：沒有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計FEV1%

(PPO-FEV1%)其計算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù))要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計值的33%術(shù)后預(yù)測肺功能切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計方法分側(cè)肺功能側(cè)位肺功能同位素掃描目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%一氧化碳彌散DLCO

計算肺切除術(shù)后的預(yù)計值，計算方法同

ppoFEV1%

ppoDLCO<40%預(yù)計值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥3.換氣功能4.

動脈血氣分析通常把不吸氧時PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進(jìn)行手術(shù)的報道若手術(shù)能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，則PaCO2升高或PaO2降低不能成為預(yù)測PPCs的指標(biāo)不同部位不同范圍手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有所不同5.

心肺聯(lián)合功能試驗

可精確控制患者的工作功率可進(jìn)行多個生命體征監(jiān)測，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、動脈血乳酸、無氧閾等登車運動方案（1）增量運動，空負(fù)荷登車，隨后每隔1分鐘運動負(fù)荷增加，直至運動極限（2）恒量運動固定運動負(fù)荷下登車，直至運動極限無氧閾（AT）

是出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的位點，通常以此時的氧耗量表示最大氧耗量（VO2max）是指患者運動-攝氧曲線進(jìn)入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。

＞20ml/kg/min并發(fā)癥0-10%＜10ml/kg/min并發(fā)癥43-100%心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件 近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證急性充血性心衰嚴(yán)重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制（1）

肺動脈阻斷試驗阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。（2）支氣管擴張試驗

6.

其它檢查術(shù)后發(fā)生PPCs危險的指標(biāo)FVC<預(yù)計值的50%FEV1

<預(yù)計值50%RV/TLC>預(yù)計值的50%DLco

<預(yù)計值的50%MVV<預(yù)計值的50%或

50L/min戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)NPPV治療三.術(shù)前準(zhǔn)備措施1.戒煙戒煙后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48~72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復(fù)8~12w后吸煙對PPCs的近期影響解除2.藥物治療

舒張支氣管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握霧化吸