腰椎管狹窄癥2021完整版課件

腰椎管狹窄癥椎管？椎管由游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管連成，上接枕骨大孔與顱腔相通，下達骶管裂孔而終。其內容有脊髓、脊髓被膜、脊神經根、血管及少量結締組織等。腰椎管各部形狀（1）第2腰椎椎管呈圓形，小關節(jié)突相距遠（2）第3腰椎同第2腰椎，但小關節(jié)突距離近（3）第4腰椎椎管呈三角形（4）第5腰椎椎管呈三葉形腰椎管的解剖【病因與發(fā)病機制】

椎管狹窄癥是指各種原因引起的椎管諸徑線縮短，椎管容積縮小，壓迫硬脊膜、脊髓或脊神經根而導致相應神經功能障礙綜合征，它與脊柱發(fā)育異常、椎間盤脫出、退行性骨關節(jié)病、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、骨化及損傷等多種因素有關。按發(fā)生原因，椎管狹窄可分為先天性、獲得性及混合性三種，先天性者較少見。按類型分類包括椎管中央狹窄、側隱窩狹窄及椎間孔狹窄。腰椎3~5是椎管狹窄的好發(fā)部位?！痉诸悺?/p>

1．根據(jù)病因與狹窄的部位分類

(1)發(fā)育性腰椎管狹窄癥

(2)繼發(fā)性腰椎管狹窄癥

(3)混合性腰椎管狹窄癥

2．根據(jù)椎管狹窄的范圍分類

(1)局限性腰椎管狹窄

(2)廣泛性腰椎管狹窄

（1）正常（2）發(fā)育性（3）退行性（4）發(fā)育性+椎間盤突出（5）退行性+椎間盤突出（6）發(fā)育性+退行性腰椎管狹窄癥的分類示意圖【臨床表現(xiàn)】

本病好發(fā)于40歲以上中年男性，起病緩慢。主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行，可在外傷后出現(xiàn)癥狀或加重癥狀o1．腰腿痛反復發(fā)作的下腰疼痛，并且往往伴有單側或雙側的大腿外側、后側及足部的放射性疼痛、感覺異常。常在行走或站立時癥狀加重，下蹲或平臥時癥狀減輕或消失。

2．間歇性跛行間歇性跛行是腰椎管狹窄癥的另一主要癥狀，多見于中央型椎管狹窄或重癥病人

,對本病的診斷具有重要意義。

3．大小便障礙

少數(shù)病例可伴有大小便障礙

4．神經體征

多數(shù)病人僅有輕微的體征,如令病人疾步快走后可見有趾屈肌無力，踝反射減低或消失，下肢小腿外側和足部的根性分布痛覺減低，直腿抬高試驗少數(shù)為陽性。

5．神經根管狹窄癥

多見于腰椎5骶椎1之間，偶爾發(fā)生于腰椎4~5和腰椎3~4之間

診斷脊髓造影的診斷符合率為90%左右，但不能顯示側隱窩。CT,尤其對側隱窩的狹窄診斷較準確。根據(jù)X線、脊髓造影、CT及臨床表現(xiàn)來確診。

1、三大癥狀：間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對少，腰部后伸疼痛受限；2、影像顯示骨性或纖維結構的相對狹小，壓迫硬膜囊和神經根做出診斷。鑒別診斷與腰椎間盤突出鑒別：

1.最大區(qū)別為“三大癥狀”。

2.腰椎間盤突出直腿抬高試驗多為陽性，而腰椎管狹窄癥一般為陰性。

3.影像學檢查的區(qū)別也比較大。二者是單獨的兩種疾病，但同時還有一定聯(lián)系，可以相伴發(fā)生，而且伴發(fā)比例相當高，這也是人們易將二者混淆的原因。因為在腰椎間盤突出癥后期，由于相應的小關節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應、關節(jié)軟骨磨損及碎裂，導致在椎體側后緣及關節(jié)突處出現(xiàn)增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同時發(fā)生時，患者可同時表現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診斷多無困難【影像學檢查】

根據(jù)臨床表現(xiàn)可選擇適當?shù)臋z查，如X線平片檢查、椎管造影、CT掃描或MRI檢查以協(xié)助明確椎管狹窄的部位、水平及范圍，并除外其他有關疾病。1．X線平片檢查

X線平片檢查對發(fā)育性腰椎管狹窄的診斷很有幫助c正位片上常顯示腰椎輕度側彎，小關節(jié)突常呈矢狀排列，兩側的關節(jié)突粗大內聚，間距縮短。

2．脊髓造影椎管造影是判斷腰椎管狹窄癥的重要方法之一，其優(yōu)點是在不同部位重復觀察造影柱的形態(tài)、硬脊膜外間隙的寬度和硬脊膜囊前后徑及橫徑、神經根鞘充盈程度，并與狹窄部位上下進行對比，有助于診斷狹窄部位范圍及其程度。

3．CT掃描檢查

CT診斷要點：

①椎管中央前后徑：頸椎管＜10mm，腰椎管＜12mm（相對狹窄）或10mm（絕對狹窄）；

②腰椎椎弓根間徑≤16mm，腰椎椎管橫斷面積≤1.45cm2；

③側隱窩前后徑≤2mm。

CT表現(xiàn)：

①椎體后緣正中或偏側骨贅突入椎管，呈帶狀、類圓形或分葉狀。

②后縱韌帶骨化呈高密度影，與椎體后緣之間可見一條低密度線，可與椎體骨贅鑒別；

③黃韌帶肥厚顯示為椎板內側梭狀軟組織增厚，在腰椎厚度超過5mm。部分可見鈣化。

④骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚可壓迫硬脊膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接壓迫脊髓。

⑤椎小關節(jié)間隙變窄，關節(jié)突增大，邊緣有骨贅形成，關節(jié)變形，對位不良或關節(jié)腔內積氣。

4．MRI檢查

可提供腰椎管的矢狀面、冠狀面和軸位橫斷面上的影像。椎管狹窄以T2加權像顯示較好，腦脊液為高信號，產生所謂“脊髓造影”的效果，而骨質增生，骨贅、間盤均為低信號，能清晰地顯示椎管狹窄，以及對脊髓的壓迫情況。但對肥大的黃韌帶、骨質增生等的判斷則不如較高清晰度CT掃描。

【治療】

對腰椎管狹窄癥多采取非手術治療與手術治療兩種方法。一般對退行性腰椎管狹窄癥非手術治療可使癥狀緩解，但對發(fā)育性腰椎管狹窄癥非手術治療則收效不大。

1．非手術治療多采用臥床休息、物理治療及藥物治療等。

(1)臥床休息一般臥床休息3～5周，可使腰腿痛減輕、緩解，因臥床休息可減輕椎間盤的載重負荷及椎間關節(jié)的創(chuàng)傷性炎癥而緩解癥狀。

(2)物理治療適當?shù)奈锢碇委熆上植考∪獐d攣和疲勞。

(3)藥物治療用非激素類消炎止痛藥如吲哚美辛25mg，每日3次，布洛芬0．2g，每日3次等及活血通絡類中藥以消炎止痛、活血祛瘀而緩解疼痛。

(4)硬脊膜外注入激素類藥物可增加椎管內的容積，促進靜脈回流以減輕癥狀。所用藥物為2％利多卡因2~5ml／次，醋酸潑尼松龍2ml／次或地塞米松10~15mg/次加入適量生理鹽水中注入硬脊膜外，每周1次或每月1次，2~3次為一療程。

(5)使用彈力圍腰可以防止腰部過伸動作。2．手術治療

有以下情況者適于手術治療：（1）癥狀較重，經非手術治療6個月以上無效，影響正常生活和工作者。（2）有明確的神經根傳導功能障礙，尤其是某些肌肉功能明顯障礙或肌肉萎縮者。（3）有馬尾神經損壞癥狀與體癥者，則應盡早手術。對中央管狹窄和神經根管狹窄可分別進行腰椎中央管減壓術或腰椎管側方減壓術。全椎板切除后人路和腰椎管擴大成形術適于中央管狹窄者；椎板間擴大開窗人路和椎板切除人路適于單側側隱窩狹窄者。手術以全椎板截除徹底減壓為宜，廣泛的腰骶椎板切除可使馬尾神經得到充分減壓而取得良好效果。如關節(jié)突切除超過兩個以上或有明顯腰椎關節(jié)滑脫者應做脊椎融合術。5.莫妒他長，妒長，則己終是短。莫護己短，護短，則己終不長。1.人生一世，除了親情、愛情外，友情是決不可缺的，因為親情是一種深度，愛情是一種純度，而友情是一種廣度。12.書本也是好老師，活用才能成功。9、兩粒種一子，一片森林。4.要成功，先發(fā)瘋，頭腦簡單向前沖。11.雖然現(xiàn)實生活中，不是所有的夢想都能開花結果，也不是所有的人都能夢想成真。但每一個夢想都是絢爛多姿，每一個人都因追逐夢想而生活得更加精彩。3.人能力有大小，水平有高低，但在心靈的質地上，人無貴賤之分，關鍵是要活出自己的本色。13.既不懈地追求生活，又不敢奢望生活過多地酬報和寵愛，理智而清醒地面對現(xiàn)實。13.暗戀只是一個人的獨角戲，卻在心里演了一幕又一幕。就像林夕說的那句話一樣：他可能沒有做過什么，也可能不小心做多了些什么，卻無辜地被你大愛了一場。13.寧愿辛苦一陣子，不要辛苦一輩子。4.在最需要奮斗的年華里，你應該愛一個能帶給你動力的人，而不是能讓你筋疲力竭的人。11.尊重是一縷春風，一泓清泉，一顆給人溫暖的舒心丸，一劑催人奮進的強心劑。12.仔細思量一下就會明白：對對方的不信任，實際上就是對自我的不信任。推測對方的內心時，人就像把自己的生命反映到鏡子中一樣凝視著，再將其投影于對方，從而決定信任或不信任對方。1.真誠是美酒，年份越久越醇香濃烈;真誠是焰火，在高處綻放才愈顯美麗;真誠是鮮花，送之于人，手有余香。4.愚癡的人，一直想要別人了解他。有智慧的人，卻努力的了解自己。9、兩粒種一子，一片森林。2.在適當?shù)臅r候去做事，可節(jié)省時間;背道而行往往會徒勞無功。18.目標的堅定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中徒勞無功。9.品格如同樹木，名譽如同樹陰，有什么時候樣的樹就在什么樣的樹陰。6.苦想沒盼頭，苦干有奔頭。3.一個人幾乎可以在任何他懷有無限熱忱的事情上成功。3.沒有人富有得可以不要別人的幫助，也沒有