粘連性腸梗阻課件

第十八章

小腸疾病患者的護(hù)理目錄第一節(jié)概述第二節(jié)

腸梗阻患者的護(hù)理第三節(jié)腸瘺學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握各種小腸疾病患者的臨床特征和護(hù)理措施。熟悉各種胃腸疾病的臨床診斷方法；小腸疾病患者的護(hù)理要點(diǎn)。了解小腸解剖和生理要點(diǎn)。具備與患者及家屬良好的溝通能力。案例

患者，男性，36歲。上腹陣發(fā)性絞痛、嘔吐2天。2天來腹痛陣發(fā)性加重，伴嘔吐，吐出物為黃綠色液體，尿少。服用止痛藥無(wú)效，未做其他治療。既往史：闌尾切除術(shù)后1年。查體：T36.5℃，BP90/60mmHg，P100次/分，R33次/分；皮膚皺縮、眼窩凹陷，面色潮紅；雙肺呼吸音清晰；右下腹見手術(shù)切口；腹脹，可見腸形及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。腹部X線平片可見梯狀液氣平面。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清Na+146mmol/L，K+3.5mmoL/L，HCO3-16nmol/L。1.該患者的診斷是什么?2.護(hù)理措施有哪些？第一節(jié)概述一、小腸的解剖二、小腸的生理第二節(jié)腸梗阻患者的護(hù)理

當(dāng)腸道內(nèi)容物的運(yùn)行和通過發(fā)生障礙時(shí)，稱為腸梗阻，是最常見的外科急腹癥之一。發(fā)生部位主要為小腸。

腸梗阻分類

按發(fā)病原因可分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻及血運(yùn)性腸梗阻；按腸壁血供情況分為單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻；按梗阻發(fā)生的部位分為小腸梗阻（高位）、結(jié)腸梗阻（低位）；按梗阻程度分為完全性梗阻、不完全性梗阻;按起病緩急分為急性腸梗阻、慢性腸梗阻。第二節(jié)腸梗阻患者的護(hù)理腸梗阻的臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣和排便。機(jī)械性腸梗阻患者有腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)患者腹脹多不對(duì)稱；麻痹性腸梗阻患者則腹脹均勻，腸鳴音減弱或消失。治療原則禁食、胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；防治感染和中毒。保守治療無(wú)效時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)解除梗阻。護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.發(fā)病年齡新生兒腸梗阻多為先天性腸道畸形；嬰幼兒多為腸套疊；兒童時(shí)期腸梗阻多由腸道蛔蟲聚集成團(tuán)引起；青壯年多為嵌頓疝或腸粘連；老年患者由腸道腫瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和糞便阻塞引起。2.病史及誘因了解患者有無(wú)腹部手術(shù)、外傷史，有無(wú)腹外疝、腸道蛔蟲史、便秘史。腸梗阻前有無(wú)飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)，飲食不當(dāng)?shù)?。（二）身體狀況1.癥狀（1）腹痛機(jī)械性腸梗阻患者為陣發(fā)性絞痛，發(fā)作為間歇性，絞痛期間伴有腸鳴音亢進(jìn)，腸鳴音呈高調(diào)，可聞及氣過水聲。麻痹性腸梗阻患者多為持續(xù)脹痛，也可以無(wú)腹痛。如陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，應(yīng)考慮發(fā)展為絞窄性腸梗阻。（二）身體狀況（2）嘔吐梗阻以后，腸管的逆蠕動(dòng)使患者發(fā)生嘔吐。嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，以后為腸內(nèi)容物。高位腸梗阻患者絞痛不重，但嘔吐頻繁，嘔吐物為內(nèi)容物和膽汁。低位小腸梗阻患者嘔吐出現(xiàn)較晚，嘔吐物呈“糞便樣”。（3）腹脹多發(fā)生在晚期，高位小腸梗阻不明顯。結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻因回盲瓣存在，梗阻多為閉袢性，故為周邊型腹脹。絞窄性腸梗阻時(shí)，患者腹部呈不對(duì)稱性膨脹，可以捫及膨大的腸袢。（二）身體狀況（4）排氣、排便停止與排便異常低位腸梗阻患者，一般都停止由肛門排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。（二）身體狀況2.體征

腹部體征

①視診：應(yīng)注意腹部是否有手術(shù)瘢痕，有無(wú)腹外疝，腹脹類型，有無(wú)腸型及蠕動(dòng)波。②觸診：腹部有無(wú)壓痛、腹肌緊張及反跳痛，有無(wú)腹部包塊。③叩診：腸梗阻患者腹部叩診一般呈鼓音，伴腹膜炎時(shí)由于腹水滲出可有移動(dòng)性濁音。④聽診：機(jī)械性腸梗阻多為腸鳴音亢進(jìn)，可有氣過水聲或金屬音。麻痹性腸梗阻患者腸鳴音減弱或消失。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情發(fā)展，由于失水和血液濃縮，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容及尿比重增高。高位梗阻時(shí)，嘔吐頻繁，大量胃液丟失可出現(xiàn)低鉀、低氯與代謝性堿中毒。低位腸梗阻時(shí)，則可有電解質(zhì)普遍降低與代謝性酸中毒；當(dāng)有絞窄性腸梗阻或腹膜炎時(shí)，血象和血生化測(cè)定指標(biāo)等改變明顯。嘔吐物和糞便檢查，有大量紅細(xì)胞或隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，應(yīng)考慮腸管有血運(yùn)障礙。（三）輔助檢查2.X線檢查

腸梗阻發(fā)生后4～6小時(shí)，X線檢查即顯示出腸腔內(nèi)有氣體；立位、側(cè)臥位透視或攝片，可見氣脹腸袢和液平面。通常空腸腸腔充氣時(shí)呈魚骨刺狀，回腸擴(kuò)張的腸袢較多，可見階梯狀氣液平面；結(jié)腸脹氣多位于腹部周邊，呈結(jié)腸袋形。護(hù)理診斷1.疼痛與梗阻的近端腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)、痙攣收縮有關(guān)。2.

體液不足與禁食、嘔吐、胃腸減壓等有關(guān)。3.

焦慮與恐懼與發(fā)生并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥術(shù)后腸黏連、腹腔感染、腸瘺。護(hù)理措施術(shù)前準(zhǔn)備或非手術(shù)治療的護(hù)理1.體位生命體征穩(wěn)定者應(yīng)取半臥位2.營(yíng)養(yǎng)支持腸梗阻患者應(yīng)禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。3.禁食、胃腸減壓應(yīng)及早使用，保持胃腸減壓通暢，應(yīng)密切觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量，如發(fā)現(xiàn)抽出液為血性時(shí)，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。4.緩解疼痛禁忌使用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。護(hù)理措施5.嘔吐的護(hù)理嘔吐時(shí)囑患者坐起或頭側(cè)向一邊，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息；及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，漱口，保持口腔清潔。6.記錄出入液體的量及合理輸液7.防治感染和毒血癥遵醫(yī)囑正確、按時(shí)使用有效抗生素8.嚴(yán)密觀察病情護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1.病情觀察

2.體位麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，患者應(yīng)取半臥位。3.飲食待腸蠕動(dòng)恢復(fù)并有肛門排氣后，可開始進(jìn)少量流質(zhì)，若無(wú)不適，逐步過渡到半流質(zhì)及普食。4.胃腸減壓及腹腔引流管的護(hù)理胃管一般在肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除。5.術(shù)后早期活動(dòng)病情允許時(shí)，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。

護(hù)理措施6.并發(fā)癥的護(hù)理（1）感染：若患者出現(xiàn)腹部脹痛、持續(xù)發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，腹壁切口紅腫，或腹腔引流管周圍流出較多帶有糞臭味的液體時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)或切口感染及腸瘺的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）切口裂開：如患者出現(xiàn)異常，疑有切口裂開時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)安慰和心理護(hù)理，使其保持鎮(zhèn)靜。若有內(nèi)臟脫出，切勿在床旁還納內(nèi)臟，以免造成腹腔內(nèi)感染，可用0.9%氧化鈉溶液紗布覆蓋切口，扣換藥碗保護(hù)并用腹帶包扎，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。健康指導(dǎo)（一）心理健康指導(dǎo)（二）術(shù)前指導(dǎo)1.向患者講解禁食和胃腸減壓的目的和意義，指導(dǎo)患者在胃腸減壓期間保護(hù)好胃管，防止脫出。2.向嘔吐患者講明保持口腔清潔的重要性，每次嘔吐后要用溫水漱口。3.向絞窄性腸梗阻伴腹膜炎患者解釋并指導(dǎo)采取半臥位的目的和方法。4.指導(dǎo)患者應(yīng)用解痙劑。健康指導(dǎo)（三）術(shù)后指導(dǎo)1.鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，防止腸粘連發(fā)生。2.待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食。先進(jìn)食全流質(zhì)食物，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加易消化、含纖維素豐富的食物。（四）出院指導(dǎo)1.注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染。2.進(jìn)食含纖維素較高的食物，多飲水，保持排便通暢。3.忌暴飲暴食，避免進(jìn)食生、冷、硬及刺激性食物。4.避免飯后劇烈活動(dòng)，防止發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。5.出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹脹、腹痛、消瘦、排便習(xí)慣改變等，應(yīng)及時(shí)就診。

（五）常見的幾種腸梗阻1.粘連性腸梗阻

常發(fā)生在腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起腸粘連的基礎(chǔ)上，由腸功能紊亂、飲食不當(dāng)、劇烈活動(dòng)、體位突然改變等因素誘發(fā)腸梗阻的發(fā)生，臨床上有典型的機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。一般采用非手術(shù)治療，嚴(yán)密觀察病情，若癥狀加重或有腸絞窄表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。粘連性腸梗阻

預(yù)防措施：①及時(shí)、正確治療腹腔炎癥，控制腹腔的炎性滲出及腸粘連、腹膜粘連的形成。②腹腔手術(shù)時(shí)要徹底止血，避免腸管在腹腔外暴露過久和紗布、敷料長(zhǎng)時(shí)間覆蓋接觸損傷腹膜。③避免將手套上未洗凈的滑石粉及其他異物帶入腹腔。④腹腔手術(shù)后患者應(yīng)盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。2.腸扭轉(zhuǎn)

是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而引起的閉袢性腸梗阻，扭轉(zhuǎn)使腸系膜受壓，因此多為絞窄性腸梗阻，多發(fā)生于小腸和乙狀結(jié)腸。小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，常有飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)史。表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛，為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，常牽涉腰背痛?；颊呦踩⌒叵ノ换驈澭砬鷤?cè)臥位。患者頻繁嘔吐，腹脹不對(duì)稱，早期即可發(fā)生休克。腹部檢查時(shí)可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年男性，常有習(xí)慣性便秘?；颊咦笙赂共筷嚢l(fā)性絞痛，呈周邊型腹脹，嘔吐不明顯。鋇灌腸X線檢查可見扭轉(zhuǎn)部鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”狀。3.腸套疊

是指一段腸管及其系膜套入其相連的腸腔內(nèi)。按腸套疊發(fā)生的部位可分為回結(jié)型（回腸套入結(jié)腸）、小腸型（小腸套入小腸）和結(jié)腸型（結(jié)腸套入結(jié)腸），臨床上以回結(jié)型最多見（見下圖）。腸套疊

腸套疊患者的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、腹部腫塊。

①急性腸套疊多見于2歲以內(nèi)嬰幼兒，常為突然發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，患兒啼哭，煩躁不安，伴有嘔吐和果醬樣血便，右側(cè)腹部可捫及“臘腸型”腫塊。鋇劑灌腸檢查可見“杯口狀”X線征象。早期可用空氣或鋇劑灌腸復(fù)位。如復(fù)位不成功，或病期已超過48小時(shí)，或出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

②慢性腸套疊多見于成人，表現(xiàn)為不全性腸梗阻，血便少見，常因腹部腫塊就診。應(yīng)及時(shí)查找原發(fā)病灶。第三節(jié)腸瘺

腸瘺

是指腸管與其他臟器、體腔或體表形成的異常通道，腸內(nèi)容物由此進(jìn)入其他臟器、體腔或至體外，引起嚴(yán)重感染、體液失衡、器官功能受損及營(yíng)養(yǎng)不良等改變。身體狀況1.局部表現(xiàn)（1）腹膜炎癥狀和體征

一旦發(fā)生腸瘺，無(wú)論是高位或低位，都出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎。隨著腸瘺的發(fā)展，多數(shù)腸外瘺患者出現(xiàn)腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺管周圍膿腫等。膿腫多發(fā)生在瘺形成后7～10天。（2）腹壁瘺口形成

是腸外瘺的主要表現(xiàn)。是腹腔內(nèi)膿腫穿破切口或引流口所形成?？捎幸粋€(gè)或多個(gè)瘺口，瘺口內(nèi)可有膿液、消化液和氣體流出。嚴(yán)重者從瘺口處看到破裂的腸管和外翻的腸黏膜及大量腸內(nèi)容物流出。（3）瘺口周圍皮膚受損

腸瘺、特別是高位腸瘺，漏出的清化液量大，含有大量消化酶，對(duì)瘺管周圍的組織、皮膚有很強(qiáng)的腐蝕性，可導(dǎo)致瘺口周圍皮膚潮紅、潰爛、出血、感染、疼痛難忍。（4）瘺管形成

在引流通暢的情況下，腹腔膿腫逐漸縮小，沿腸內(nèi)容物排出的途徑形成瘺管。這時(shí)患者的感染基本得到控制，僅有瘺口局部刺激癥狀及腸粘連表現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸恢復(fù)。（5）瘺管閉合

瘢痕愈合，患者臨床癥狀消失。全身表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)為精神萎靡、消瘦、水腫等。繼發(fā)嚴(yán)重感染者，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、脈率加速等膿毒癥表現(xiàn)?？捎袊?yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，甚至出現(xiàn)低血容量性休克。若病情得不到及時(shí)有效控制，最終可發(fā)展為多系統(tǒng)多器官功能障礙綜合征，甚至死亡。若病情得到有效控制，則全身癥狀減輕甚至消失，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善、機(jī)體逐漸恢復(fù)健康。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)可見血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。嚴(yán)重感染時(shí)出現(xiàn)含中毒顆粒的白細(xì)胞并有血小板計(jì)數(shù)下降。2.影像學(xué)檢查B超、CT檢查

有助于發(fā)現(xiàn)腹腔深部膿腫、積液、占位性病變等。瘺管造影適用于瘺管已形成者。對(duì)明確瘺的部位、長(zhǎng)度、走向、大小、膿腔范圍及引流通暢程度有幫助，同時(shí)，還可了解其周圍腸管或與其相通的腸管情況。3.特殊檢查

口服染料或藥用炭是最簡(jiǎn)便實(shí)用的檢查手段?？诜蛭腹軆?nèi)注入亞甲藍(lán)、骨炭末等染料后，定時(shí)觀察、記錄其從瘺口排出的情況，包括部位、時(shí)間、排出量，并據(jù)此初步判斷瘺的部位和瘺口大小。護(hù)理診斷1.體液不足

與禁食、腸液大量外漏有關(guān)。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腸液大量外漏、炎癥和創(chuàng)傷等所致的高消耗狀態(tài)有關(guān)。3.皮膚完整性受損

與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕、潰爛有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1.體位

采取低半臥位，以利漏出液積聚于盆腔，減少毒素的吸收，使炎癥局限。同時(shí)有利于呼吸及引流。2.控制感染

首先，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素。其次，充分引流。經(jīng)手術(shù)切口或瘺管內(nèi)放置雙套管行腹腔灌洗并持續(xù)負(fù)壓吸引，以充分稀釋腸液，保持引流通暢，減少腸液的溢出，減輕對(duì)瘺口周圍組織的腐蝕，引流出腹腔內(nèi)液體，促進(jìn)局部炎癥消散、肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)瘺管的愈合。3.維持體液平衡4.心理護(hù)理5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理措施6.負(fù)壓引流的護(hù)理（1）調(diào)節(jié)負(fù)壓大小

負(fù)壓以40.8cmH2O左右為宜。當(dāng)腸液黏稠、流出量大時(shí)，負(fù)壓可略大些，最高可達(dá)67.3cmH2O。具體應(yīng)根據(jù)腸液黏稠度及日排出量調(diào)整，注意避免負(fù)壓過小致引流不充分或過大造成腸黏膜損傷、出血。當(dāng)瘺管形成、漏出液少時(shí)，應(yīng)降低壓力。（2）調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度

灌洗液的量及速度取決于引流液的量及性狀。常用等滲鹽水，一般每日的灌洗量為3000～5000ml，速度為40～60滴/分，若引流量多且黏稠，可適當(dāng)加大灌洗的量及速度；而在瘺管形成，腸液溢出減少后，灌洗量可適當(dāng)減少。灌洗液以等滲鹽水為主，若有膿腔形成或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，灌洗液中可加人抗生素。護(hù)理措施（3）保持引流管通暢

妥善固定引流管，保持各連接處銜接緊密，避免扭曲、脫落，定時(shí)擠壓引流管，并及時(shí)清除雙套管內(nèi)的堵塞物?？蓪㈦p套管的內(nèi)管取出清洗，或緩慢作順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，若無(wú)效，另行更換雙套管。（4）觀察和記錄

腸液量的計(jì)算是24小時(shí)引出液總量減去已沖洗的等滲鹽水量。多發(fā)瘺常多根引流管同時(shí)沖洗和引流，應(yīng)分別標(biāo)記沖液瓶和引流瓶，以便分別觀察和記錄。通過灌洗量和引流量判斷出入量是否平衡。若灌洗量大于引流量，表示引流不暢，須及時(shí)處理。灌洗過程中當(dāng)患者出現(xiàn)畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應(yīng)，立即停止灌洗，給予對(duì)癥處理。7.堵瘺的護(hù)理

腸瘺經(jīng)過引流、沖洗后，成為被控制的瘺（腸液能按治療的要求引流至體外）。8.瘺口周圍皮膚的護(hù)理

及時(shí)清除溢出的腸液是防止腸液腐蝕皮膚最有效的方法。保持皮膚清潔干燥，有腸液漏出則及時(shí)吸凈，可選用中性皂液或0.5%氯已定清洗皮膚并涂抹復(fù)方氧化鋅軟膏、皮膚保護(hù)粉或皮膚保護(hù)膜加以保護(hù)。若局部皮膚發(fā)生糜爛，可采取紅外線或超短波等進(jìn)行理療。術(shù)后護(hù)理1.病情觀察

密切觀察生命體征變化，傷口敷料及引流液情況。觀察有無(wú)出現(xiàn)持續(xù)高熱、惡心嘔吐