新版兒童支氣管哮喘診治指南課件

新版兒童支氣管哮喘診治指南此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰(zhàn)。開始啦！請將手機調成靜音，如有疑問可以隨時打斷我！對哮喘定義的表述進行了適當修訂重點對兒童哮喘的臨床表現(xiàn)特點進行了描述明確了兒童哮喘的年齡劃分（≥6歲和<6歲）根據(jù)我國兒科學定義的兒童年齡分期與GINA等級保持一致（5

yearsandyounger)重視<6歲哮喘高?；純旱脑缙谧R別和早期干預新增了難治性哮喘的章節(jié)新制定了兒童哮喘管理流程圖對特殊檢查手段在診斷中的價值進行了簡要闡述更新了變應原特異性免疫治療（AIT）相關內容強調了兒童哮喘個體化治療的重要性增加了參考文獻（60篇）新版兒童哮喘指南更新要點兒童支氣管哮喘哮喘的定義診斷和評估新指南哮喘定義支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。2016版兒童哮喘指南哮喘定義VSAheterogeneousdisease.Usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation.Definedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheezing,shortnessofbreath,chesttightness,andcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation.2014GINA哮喘定義臨床特點呼吸道癥狀：誘因多樣性：上呼吸道感染、變應原暴露、劇烈運動、大笑、哭鬧、氣候變化等反復發(fā)作性：突然發(fā)作或發(fā)作性加重時間節(jié)律性：夜間及凌晨季節(jié)性：秋冬季節(jié)或換季時可逆性：平喘藥可緩解，可有明顯緩解期病史/家族史：濕疹、變應性鼻炎等病史，或哮喘等過敏性疾病家族史。呼氣相哮鳴音:重癥哮喘急性發(fā)作時“沉默肺”癥狀非特異誘因多樣突發(fā)突止規(guī)律/季節(jié)家族/既往史-增加可能性呼氣相為主的呼吸困難肺功能可輔助診斷NOTE6歲以下兒童喘息分型癥狀分型病毒誘發(fā)性喘息（EVW）多因性喘息（MTW）＜5歲常見在呼吸道感染期間或后氣道高反應狀態(tài)，1年6-8次發(fā)作，發(fā)作間歇正常有明顯的誘發(fā)因素（接觸過敏原、運動、大笑、哭鬧等）發(fā)作間歇有/無喘息的癥狀，咳嗽、痰鳴和間歇性輕度發(fā)作和、/或自行緩解喘鳴發(fā)作時間分型早發(fā)短暫的喘息＜3歲前開始，無其他伴隨的癥狀；起病和消失在3歲左右，發(fā)作間歇正常3歲前開始，持續(xù)至6歲，喘息發(fā)作癥狀明顯，與病毒感染（如：RSV等）相關，不全發(fā)展為哮喘遲發(fā)喘息（哮喘）3歲以后起病，過敏體質等，典型的哮喘表現(xiàn)早發(fā)持續(xù)喘息按癥狀表現(xiàn)形式：發(fā)作性喘息：常與上呼吸道感染相關，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無癥狀。多誘因性喘息：可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過程中、運動、大笑或哭鬧時)。上述喘息表現(xiàn)分型對于長期預后的預測作用相對較差。而喘息發(fā)作的頻率和嚴重程度對預后的預測相對更好。“Thetemporalpatternofwheezeduringpreschoolyears(episodicviralwheezeormultiple-triggerwheeze)isarelativelypoorpredictoroflong-termoutcome(transientversuspersistentwheeze).Frequencyandseverityofwheezingepisodesarestrongerpredictorsoflong-termoutcome.’’EurRespirJ.2014Apr;43(4):1172-7.NOTE<6歲兒童喘息臨床表型<6歲兒童喘息特點

按病程演變趨勢：早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者（環(huán)境因素導致的肺發(fā)育延遲所致），隨著肺逐漸發(fā)育成熟，大多數(shù)在3歲之內喘息逐漸消失。早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，無特應征表現(xiàn)和家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。2歲以內：呼吸道合胞病毒（RSV）等感染相關；2歲以上：鼻病毒（RV）等感染相關遲發(fā)性喘息/哮喘：有典型的特應征背景，往往伴有濕疹和變應性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。早產(chǎn)/環(huán)境因素病毒誘發(fā)反復喘息典型變應性哮喘NOTEDarveauxJI,etal.JAllergyClinImmunolPract2014;2:658-63幼兒時期反復嚴重喘息發(fā)作顯著影響學齡后肺功能COAST哮喘高?；純撼錾犃醒芯繈胗變捍⒓胺喂δ茏兓疦everWheeze:nowheezefrombirthtoage6yrTransientEarly:wheezingLRIbeforeage3yronlyLateOnset:wheezeatage6yronlyPersistent:wheezingLRIbeforeage3yrandat6yrMorganWJ,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Nov15;172(10):1253-8.與無哮喘者相比：6歲前有哮喘癥狀者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分別比預計值下降10%和5%.但需注意：在實際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實時、可靠地將患兒歸入具體表型中，表型分類的臨床指導意義尚待探討…指導治療？預后預測？……哮喘的診斷呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查--證實存在可變的呼氣氣流受限排除可引起相關癥狀的其他疾病1．癥狀：反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。2．體征：發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．可變性：上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。符合第1～4條，可診斷為哮喘。NOTE:典型表現(xiàn)者哮喘的診斷呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查--證實存在可變的呼氣氣流受限排除可引起相關癥狀的其他疾病4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應至少具備以下1項：

(1)證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400μg)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%；

(2)支氣管激發(fā)試驗陽性；

(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%。臨床表現(xiàn)不典型，符合第4、5條者，可診斷為哮喘。NOTE:不典型表現(xiàn)者

癥狀體征提示哮喘者，強調盡可能進行肺功能檢查：我國城市兒童哮喘的漏診率高達。獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過度30%＜６歲兒童哮喘的診斷評估兒童哮喘多起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始于學齡前期早期識別高?；颊卟⑦M行有效早期干預是必要的根據(jù)癥狀／發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，并依據(jù)治療反應進一步支持或排除哮喘的診斷＜６歲兒童哮喘的診斷評估以下特點高度提示哮喘診斷：反復喘息學齡前兒童（懷疑哮喘診斷），可盡早試驗性治療4～8周，并進行再評估。如治療無明顯療效，建議停藥并作進一步診斷。高危兒建議抗哮喘規(guī)范治療，可選擇長期控制治療方案，并定期（3～6個月）重新評估以判斷是否繼續(xù)。ｍＡＰＩ和ＡＰＴ等可用于持續(xù)哮喘危險度評估多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；抗哮喘治療有效，但停藥后又復發(fā)。哮喘預測指數(shù)

Modifiedasthmapredictiveindex,mAPI4次喘息發(fā)作且1次經(jīng)醫(yī)生診斷并滿足1條主要指標or2條次要指標

主要指標 1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎3.吸入性變應原致敏

次要指標1.牛奶、雞蛋、花生過敏2.與感冒無關的喘息3.外周血嗜酸性細胞數(shù)4%JAllergyClinImmunol2012;130:287-96.12陽性：6-13歲哮喘危險度升高4-10倍陰性：95%長大后未發(fā)展為哮喘哮喘預測工具

AsthmaPredictionTool

JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.哮喘預測工具

Asthmapredictiontool

JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.評分越高，患兒5年后伴發(fā)哮喘的可能性越大Leicester2014API2000IsleofWight2003PIAMA2009Sensitivity(%)72515360Specificity(%)71818576PPV(%)49296823NPV(%)86917494目前評估預測工具對于排除哮喘可能的意義更大些NOTE咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2．臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；5．支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%；6．個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。以上第1～4項為診斷基本條件。哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關檢查肺通氣功能檢測診斷評估的重要手段和依據(jù)哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。如肺通氣功能降低，可考慮行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；如肺通氣功能未見異常，可考慮行支氣管激發(fā)試驗，評估氣道反應性；或建議使用峰流速儀連續(xù)2周每日兩次監(jiān)測峰流速支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日間變異率≥13%均有助于確診。吸入變應原早期致敏(≤3歲)是預測發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。反復喘息懷疑哮喘的兒童，推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定。檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細胞分類計數(shù)：有一定價值。過敏狀態(tài)檢測了解過敏狀態(tài)，環(huán)境干預特異性免疫治療氣道炎癥指標檢測連續(xù)監(jiān)測有助于評估控制水平，指導優(yōu)化治療方案評估嗜酸性粒細胞性氣道炎癥誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)：學齡期兒童常能配合。水平增高與氣道阻塞及可逆程度、哮喘嚴重度及過敏狀態(tài)相關。FeNO檢測：上感后持續(xù)升高>4周，可預測學齡期哮喘。非特異性指標。不推薦單純以FeNO水平高低決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級治療。PEF為個人最佳值80~100%日間變異率<20%，此為安全區(qū)PEF為個人最佳值的60~80%，日間變異率為20~30%，警告可能有哮喘發(fā)作PEF為個人最佳值為60%以下，病人在安靜時咳喘明顯，不能活動，不能平臥，需立即加強治療或就診危險警告正常呼氣峰流速（PEF）變異率測定評價方法平均日內PEF日變異率日內最高最低之差/日均值，1-2周的平均值PEF日變異率=（日內最高PEF-日內最低PEF）1/2（日內最高PEF+日內最低PEF）╳100%哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關檢查胸部影像學檢查鑒別診斷沒有指征情況下，不建議常規(guī)進行胸部影像學檢查。懷疑其他疾病，如氣道異物、結構性異常、慢性感染以及其他有影像學檢查指征的疾病時，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進行胸部X線平片或CT檢查。反復喘息或咳嗽但經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾?。ㄈ绠愇?、氣道局灶性病變和先天性結構異常等），應考慮予以支氣管鏡檢查以進一步明確診斷。支氣管鏡檢查鑒別診斷哮喘臨床評估工具評估哮喘控制狀況應根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估：哮喘控制測試(AsthmaControlTest，ACT，適用于≥12歲)兒童哮喘控制測試(ChildhoodAsthmaControlTest，C－ACT，適用于4～11歲兒童)哮喘控制問卷(AsthmaControlQuestionnaire，ACQ)兒童呼吸和哮喘控制測試(TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACK，使用于5歲以下)

19分或以下，說明哮喘控制情況不佳。AsthmaControlTest,ACTChildhoodAsthmaControlTest,C－ACTforchildren4

to11

years1.Howisyourasthmatoday?2.Howmuchofaproblemisyourasthmawhenyourun,exerciseorplaysports?3.Doyoucoughbecauseofyourasthma?4.Doyouwakeupduringthenightbecauseofyourasthma?Pleasecompletethefollowingquestionsonyourown(Parent).5.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildhaveanydaytimeasthmasymptoms?6.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwheezeduringthedaybecauseofasthma?7.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwakeupduringthenightbecauseofasthma?19分或以下，說明哮喘控制情況不佳。1、Duringthepast4weeks,howoftenwasyourchildbotheredbybreathingproblems,suchaswheezing,coughing,orshortnessofbreath?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek2、Duringthepast4weeks,towhatextentdidyourchild’sbreathingproblems,suchaswheezing,cough,orshortnessofbreath,interferewithhisorherabilitytoplay,gotoschool,orengageinusualactivitiesthatachildshouldbedoingathisorherage?Notatallslightlymoderatelyquitealotextremely

3、Duringthepast4weeks,howoftendidyourchild’sbreathingproblems(wheezing,coughing,shortnessofbreath)wakehimorherupatnight?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek4、Duringthepast3months,howoftendidyouneedtotreatyourchild’sbreathingproblemswithrescueorquick-reliefmedications?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek5、Duringthepast12months,howoftendidyourchildneedtotakeoralcorticosteroidsforbreathingproblemsnotcontrolledbyothermedications?Neveroncetwice3times4ormoretimeTestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACKFOR

preschool-agedchildrenJAllergyClinImmunol2009;123:833-39.哮喘分期與分級分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)分級哮喘控制水平分級:評估療效病情嚴重程度分級:達到哮喘控制所需的治療進行回顧性評估急性發(fā)作嚴重度分級:評估病情給與有效的治療急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期哮喘的分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上?！?歲兒童

評估項目哮喘癥狀控制水平分級過去4周，患兒存在：良好控制部分控制未控制日間癥狀>

2

次/周?無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒？應急緩解藥使用>

2

次/周因哮喘而出現(xiàn)活動受限哮喘的分級基于”哮喘控制水平”分級癥狀控制<6歲兒童

評估項目哮喘癥狀控制水平過去4周，患兒存在：良好控制部分控制未控制持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀>

1

次/周?無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒或咳嗽？應急緩解藥使用>

1

次/周因哮喘而出現(xiàn)活動受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時容易疲勞）≥6歲兒童

評估項目哮喘癥狀控制水平分級過去4周，患兒存在：良好控制部分控制未控制日間癥狀>

2

次/周?無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒？應急緩解藥使用>

2

次/周因哮喘而出現(xiàn)活動受限哮喘的分級基于”哮喘控制水平”分級癥狀控制未來風險未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險因素未啟動ICS治療或ICS使用不當(包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差)頻繁使用短效β2受體激動劑(SABA)過度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑>200吸/月)是哮喘相關死亡的獨立危險因素不可逆肺功能損害的危險因素：未啟動ICS治療或ICS使用不當藥物相關不良反應風險!哮喘的分級基于”疾病嚴重度”分級輕度持續(xù)哮喘:中度持續(xù)哮喘：重度持續(xù)哮喘：第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制第3級階梯治療方案治療能達到良好控制需要第4級或第5級階梯治療方案治療依據(jù)達到哮喘控制所需的治療級別進行回顧性評估分級，通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進行評估。哮喘的嚴重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化哮喘的分級基于”急性發(fā)作嚴重度”分級≥6歲兒童哮喘的分級基于”急性發(fā)作嚴重度”分級<6歲兒童<6歲兒童難治性哮喘指采用包括吸入中高劑量糖皮質激素和長效β2激動劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個月仍不能達到良好控制的哮喘。兒童難治性哮喘診斷評估應遵循：(1)判斷是否診斷有誤：是否存在可逆性氣流受限依據(jù)，與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；(2)判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術的掌握情況；(3)判斷是否存在哮喘加重的危險因素，(4)判斷是否存在未控制的并存疾病:如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；(5)除外上述因素后再評估患兒的控制水平和對治療的反應危險因素？治療？診斷？兒童時期難治性哮喘（difficult-to-treatasthma)大多由于治療依從性差，心理因素，過敏原等環(huán)境因素暴露，合并癥未予診斷治療等導致哮喘控制不佳注意識別導致兒童哮喘難以控制的不利因素，經(jīng)過正規(guī)高強度治療仍控制不佳的重癥難治性哮喘(severerefractoryasthma)相對少見兒童支氣管哮喘的治療哮喘治療——長期管理的目標2014

GINA將目標簡化為2條達到癥狀良好控制并維持正?；顒铀?/p>

控制未來風險，將未來急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物副反應的危險降到最低達到并維持癥狀控制維持正常的活動水平，包括運動能力維持肺功能水平盡量接近正常預防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導致的不良反應預防哮喘導致的死亡。

但新指南依然沿用了2012

GINA更細致的管理目標哮喘的防治原則防治原則控制治療應盡早開始長期堅持、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則注重藥物治療與非藥物治療相結合進行哮喘的長期管理治療原則急性發(fā)作期：快速緩解癥狀要點：平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，并做好自我管理要點：避免觸發(fā)因素、抗炎治療、降低氣道高反應性、防止氣道重塑強調：基于癥狀控制的哮喘管理模式兒童哮喘流程管理圖ICS：吸入性糖皮質激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑調整治療評估監(jiān)測遵循"評估－調整治療－監(jiān)測"的管理循環(huán)，直至停藥觀察哮喘控制藥物緩解藥物非藥物干預兒童哮喘的長期治療方案按需使用SABA是最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物中重度哮喘或吸入SABA單藥效果不佳時，可選聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物≥6歲兒童可使用福莫特羅和布地奈德單一吸入劑作為控制藥物和緩解藥物應用抗炎藥物為主，需持續(xù)使用，并適時調整劑量低劑量ICS是各年齡段初始治療（第二級）優(yōu)選方案需考慮升級治療時：<6歲患兒優(yōu)選增加ICS劑量≥6歲兒童優(yōu)選ICS/LABA聯(lián)合治療哮喘防治教育變應原回避患兒心理問題處理生命質量提高藥物經(jīng)濟學等≥6歲兒童哮喘的長期治療方案2016指南借鑒GINA，控制藥物分為“優(yōu)選方案”及“其他方案”≥6歲哮喘患兒起始長期治療優(yōu)選方案：

低劑量ICS→低劑量ICS/LABA→中高劑量ICS/LABA→聯(lián)合其他藥物治療<6歲兒童哮喘的長期治療方案<6歲兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是吸入性糖皮質激素<6歲哮喘患兒長期治療優(yōu)選方案：低劑量ICS(起始)→雙倍低劑量ICS→中高劑量ICS+LTRA(第四級)部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS/SABAICS：吸入性糖皮質激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑，LABA：長效β2受體激動劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質激素與長效β2受體激動劑聯(lián)合制劑

控制藥物：

吸入糖皮質激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率ICS通常需要長期、規(guī)范使用才能達到良好的控制作用，一般在用藥1～2周后癥狀和肺功能有所改善，氣道高反應性的改善可能需要數(shù)月甚至更長時間的治療每日規(guī)律使用ICS治療學齡兒童哮喘的臨床療效優(yōu)于間歇性使用或按需使用ICS。長期規(guī)律使用ICS對間歇性、病毒誘發(fā)性喘息可能部分有效。ICS的局部不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。通過吸藥后清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率長期研究未顯示低劑量ICS治療對兒童生長發(fā)育、骨質代謝、下丘腦－垂體－腎上腺軸有明顯的抑制作用≥6歲兒童常用ICS的每日劑量換算藥物種類低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）<12歲≥12歲<12歲≥12歲<12歲≥12歲二丙酸倍氯米松CFC100~200200~500~400~1000>400>1000二丙酸倍氯米松HFA50~100100~200~200~400>200>400布地奈德DPI100~200200~400~400~800>400>800布地奈德霧化混懸液250~500無資料~1000無資料>1000無資料丙氟替卡松HFA100~200100~250~500~500>500>500注：此劑量非各藥物間的等效劑量，但具有一定臨床可比性。絕大多數(shù)患兒對低劑量ICS治療有效。CFC：氟利昂；HFA：氫氟烷；DPI：干粉吸入劑藥物種類二丙酸倍氯米松HFA布地奈德pMDI＋儲霧罐布地奈德霧化懸液丙酸氟替卡松HFA<6歲兒童吸入性糖皮質激素每日低劑量(μg）a低劑量100200

500100注：a此劑量為相對安全劑量；HFA：氫氟烷；pMDI：壓力定量氣霧劑兒童哮喘吸入裝置的選擇和使用要點吸入裝置適用年齡吸入方法注意點壓力定量氣霧劑(pMDI)>6歲在按壓氣霧劑前或同時緩慢地深吸氣(30L/min)，隨后屏氣5~10s吸ICS后必須漱口pMD+儲霧罐各年齡緩慢地深吸氣或緩慢潮氣量呼吸同上，盡量選用抗靜電的儲物罐，<4歲者加面罩干粉吸入劑(DPI)>5歲快速深吸氣(理想流速為60L/min)吸ICS后必須漱口霧化器各年齡緩慢潮氣量呼吸伴間隙深吸氣選用合適的口器(面罩)；如用氧氣驅動，流量≥6L/min;普通超聲霧化器不適用于哮喘治療患者對ICS治療的認知2000年AIRIAP第一次調查結果顯示1：患者對ICS治療的認知情況ICS總體使用率僅13.6%，半數(shù)以上患者依靠速效支氣管劑治療僅20.1%的入組患者對ICS有一定了解，其中1/3認為ICS的治療風險可能高過獲益。超過一半（56.7%）因為擔心不良反應而不遵從醫(yī)囑.JAllergyClinImmunol.2003Feb;111(2):263-8.而其哮喘控制的現(xiàn)實情況：在過去4周內中：51.4%患者有日間癥狀44.3%伴哮喘導致的睡眠問題在過去1年內43.6%因哮喘導致急診或入院治療15.3%因哮喘導致住院36.5%患兒因哮喘而缺課，26.5%成人患者因哮喘誤工AIRIAP第二次調查Allergy.2013Apr;68(4):524-30.輕-重度持續(xù)哮喘患兒中僅有16.8%使用ICS治療哮喘控制不佳患兒僅有18.8%選擇ICS.患者對ICS治療的認知69％的家長認為按照醫(yī)囑長期吸入激素對于孩子的生長發(fā)育有影響趙京等.全國29城市哮喘兒童家長哮喘知信行現(xiàn)況調查.中華醫(yī)學會2010年全國變態(tài)反應學術會議暨中歐變態(tài)反應高峰論壇我國患兒及家長對ICS治療的認知2009年全國29城市哮喘兒童家長知信行調查

如何看待ICS對兒童身高的影響?哮喘控制不良帶來的風險：急性加重，甚至死亡生活質量下降、運動受限、心理影響等疾病本身對生長發(fā)育的影響1、2：早發(fā)哮喘（3歲前）與身高影響相關.哮喘確診時間延長及過敏（皮膚過敏試驗陽性）是影響成年后身高的獨立危險因素；1.Lancet.1976;2:197–8.2.NEnglJMed.2012;367(10):904-12長期應用ICS吸入治療的影響權衡監(jiān)測如何看待ICS對兒童身高的影響?哮喘控制不良帶來的風險：疾病本身對生長發(fā)育的影響1、2：1.Lancet.1976;2:197–8.2.NEnglJMed.2012;367(10):904-123.EnglJMed.2000Oct12;343(15):1064-9.4.PharmacoepidemiologyandDrugSafety,2002;11:715–720長期應用ICS吸入治療的影響：劑量依賴，應使用達到哮喘良好控制的最低有效劑量一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS使用并不會影響最終身高長期吸入布地奈德治療可達到正常成年目標身高3、4影響集中在治療的第一年，治療后期各組間生長速率無統(tǒng)計學差異，對身高的影響非進展性，不累積2權衡監(jiān)測ICS對哮喘患兒成年身高的影響KellyHW.NEnglJMed.2012Sep6;367(10):904-12.西班牙裔人種(P<0.001)、女性(P<0.001)、性征發(fā)育評分高（Tannerstage）(P<0.001)，基礎身高低(P<0.001)，BMI高(P<0.001)，哮喘病史長(P<0.001),皮膚點刺實驗陽性(P<0.001),維生素D攝入不足(≤30ngperml,P=0.004)平均成年身高（cm）布地奈德（N=281）奈多羅米（N=285）安慰劑（N=377）所有患者171.1172.1172.3性別女162.8163.9164.6男176.8177.6177.6入組時年齡5-8歲170.7171.8172.69-13歲171.4172.4171.9進一步分析治療初期（第1-2年）數(shù)據(jù)顯示除了ICS劑量外，成年身高降低還與入組時以下基線水平相關：其他哮喘控制藥物白三烯受體拮抗劑單獨應用的療效不如ICS?？蓡为殤糜谳p度持續(xù)哮喘，尤其適用于無法應用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒；可部分預防運動誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘對<6歲兒童持續(xù)性喘息、反復病毒誘發(fā)性喘息及間歇性喘息部分有效吸入型長效β2受體激動劑（LABA）包括沙美特羅和福莫特羅≥6歲兒童經(jīng)中等劑量ICS仍無法完全控制的升級治療，不應單獨使用而需與ICS聯(lián)用（具有協(xié)同抗炎和平喘作用，尤其適用于中重度哮喘患兒的長期治療）福莫特羅起效迅速，與ICS聯(lián)用也可以按需用于急性哮喘發(fā)作的緩解治療療效不如低劑量ICS，且副作用較多，過量使用可致抽搐、昏迷、死亡。清除率個體差異很大，需要監(jiān)測血藥濃度，最好用緩釋（或控釋）一般不推薦用于兒童哮喘的長期控制治療。中重度哮喘才可考慮與糖皮質激素聯(lián)合。茶堿口服糖皮質激素（指超過2周）：僅適用于重癥未控制的哮喘患者，正在生長發(fā)育的兒童應選擇最低有效劑量并盡量避免長期使用長效口服β2受體激動劑：一般不主張長期使用抗IgE抗體：對IgE介導的過敏性哮喘具有較好效果。但價格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、高劑量ICS和LABA無法控制的≥6歲重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒抗過敏藥物：2016年版控制藥物已經(jīng)刪除抗過敏藥物其他哮喘控制藥物鞏固療效

維持病情長期穩(wěn)定

提高生命質量

加強臨床緩解期的處理鼓勵堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。注意識別哮喘發(fā)作先兆，及時使用應急藥物堅持長期控制藥物規(guī)范治療，定期評估，適時調整，直至停藥觀察。了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同制定切實的預防措施，如避免接觸變應原等并存疾病治療：如變應性鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等選擇合適時機

避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下調整（降級）控制治療方案

FeNO、氣道高反應性(AHR)監(jiān)測等有一定幫助

控制治療的劑量調整和療程（降級治療）單用中高劑量ICS達到并維持哮喘控制3個月后，劑量減少25%～50%聯(lián)合使用ICS/LABA者，先減少至低劑量ICS/LABA，之后可考慮停用LABA。單用低劑量ICS達到控制時，可改用每日1次給藥如使用二級治療方案能維持良好控制并且6個月～1年內無癥狀反復，可考慮停藥。選擇合適時機

避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下調整（降級）控制治療方案

FeNO、氣道高反應性(AHR)監(jiān)測等有一定幫助

<6歲哮喘患兒的控制治療方案每年至少兩次評估：經(jīng)3～6個月控制治療病情穩(wěn)定者可考慮停藥觀察如果出現(xiàn)哮喘癥狀復發(fā)：偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對癥治療后可繼續(xù)觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復至停藥前的治療方案；嚴重和(或)頻繁發(fā)作，在停藥前方案的基礎上升級或越級治療。控制治療的劑量調整和療程（降級治療）變應原特異性免疫治療（AIT）適用于癥狀持續(xù)、采取變應原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應性鼻炎患兒需通過皮膚試驗、特異性IgE測定并結合臨床病史來確定與患兒臨床癥狀有因果關聯(lián)的變應原。符合適