骨質疏松的診斷小講課

骨質疏松癥的診斷當前第1頁\共有61頁\編于星期五\14點前言骨質疏松癥是中老年人的常見疾病。隨著人民生活水平的提高，人口壽命的延長和老齡人口的急劇增多，骨質疏松癥的發(fā)病率越來越高，它給患者造成病痛之苦，給家庭和社會帶來沉重的負擔。骨質疏松癥已成為當今世界各國廣泛關注的嚴重社會問題之一。當前第2頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第3頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第4頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第5頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第6頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第7頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第8頁\共有61頁\編于星期五\14點骨質疏松癥的臨床檢查骨密度測量骨生化及骨代謝標志物檢查當前第9頁\共有61頁\編于星期五\14點骨密度檢查申請單填寫規(guī)范詳細填寫骨質疏松有關的風險因素及檢查部位常規(guī)成人骨密度測量為三個部位：腰椎正位、左髖或右髖、右側前臂矯形分析值用于檢測骨科假體植入或人工關節(jié)置換術后的骨密度側位脊柱骨折風險評估（FVA）：主要用于發(fā)現骨折當前第10頁\共有61頁\編于星期五\14點骨質疏松癥的類型

骨質疏松癥分為:原發(fā)性骨質疏松癥繼發(fā)性骨質疏松癥特發(fā)性骨質疏松癥

當前第11頁\共有61頁\編于星期五\14點一、原發(fā)性骨質疏松癥

原發(fā)性骨質疏松癥：是隨著年齡的增長發(fā)生的一種生理性、退行性病變，是老年人難以避免的一種病癥，占骨質疏松癥患者的90%。又分為兩型：

※I型為絕經后骨質疏松癥，見于45-60歲左右的絕經期婦女?！鵌I型為老年性骨質疏松癥，以55歲以上男性為主。但大于60歲的女性骨質疏松癥也屬于II型。當前第12頁\共有61頁\編于星期五\14點I型骨質疏松與骨代謝指標變化的關系IL-1IL-6TNF↑↑骨吸收骨形成脫偶聯(lián)雌激素↓↓破骨細胞↑骨吸收>骨形成特異性堿性磷酸酶↑↑影響膠原轉換形成I型膠原吡啶交聯(lián)↓骨質疏松骨礦含量↓骨溶解↑血鈣濃度↑PTH分泌↓1,25(OH)2D3↓當前第13頁\共有61頁\編于星期五\14點II型骨質疏松與骨代謝指標變化的關系老齡化性激素↓腎功能↓1，25-(OH)2D3↓↓PTH分泌↑CT儲備力↓骨吸收↑↑生長激素↓成骨細胞↓↓骨形成↓骨量低下骨質疏松當前第14頁\共有61頁\編于星期五\14點原發(fā)性骨質疏松癥的比較I型II型年齡絕經后女性>55歲男性，>60歲女性丟失速率加速不加速骨折部位椎體、手腕椎體、手腕、股骨頸主要原因雌激素下降年齡老化當前第15頁\共有61頁\編于星期五\14點二、繼發(fā)性骨質疏松癥1.內分泌疾?。喝缣悄虿?、甲亢、甲減、性腺疾病等。2.慢性疾?。喝缏阅I病、肝病、風濕與類風濕、胃腸疾病等。3.藥物性的：使用激素類藥物、免疫抑制劑等。4.營養(yǎng)缺乏：維生素及多種微量元素缺乏、蛋白質營養(yǎng)障礙等。5.遺傳性缺陷性疾病。當前第16頁\共有61頁\編于星期五\14點原發(fā)性骨質疏松癥與繼發(fā)性骨質疏松癥的鑒別原發(fā)性繼發(fā)性伴發(fā)癥狀骨質疏松的一般臨床癥狀伴有原發(fā)癥的多種癥狀發(fā)病年齡女性多在絕經后，男性多在老年后出現各種年齡段均可發(fā)生，在老年時原發(fā)性和繼發(fā)性可并存血鈣、磷水平多正常多異常，在某些情況下也可正常血PTH、1,25（OH）2D3水平多正常，偶可降低多異常當前第17頁\共有61頁\編于星期五\14點原發(fā)性骨質疏松癥與繼發(fā)性骨質疏松癥的鑒別原發(fā)性繼發(fā)性病因未明，可能與絕經或者增齡有關有明確的原發(fā)病診斷，如甲狀腺、甲狀旁腺、腎臟、腎上腺或者服用影響骨代謝藥物的病史等骨骼的變化骨密度降低骨密度降低更明顯，同時伴有其他骨損害，如纖維囊性骨炎、骨壞死或骨畸形累及部位松質骨為主，偶累及皮質骨，多較輕各種骨均可累及，皮質骨骨量流失在某些情況下比較明顯當前第18頁\共有61頁\編于星期五\14點三、特發(fā)性骨質疏松癥

特發(fā)性骨質疏松癥的原因不詳，見于8-14歲的青少年，多有遺傳家族史。當前第19頁\共有61頁\編于星期五\14點人的一生的骨量變化1.骨量增長期：0-20歲，隨年齡增長持續(xù)增加。2.骨量緩慢增長期：20-30歲，骨量呈緩慢增長。3.骨量峰值相對穩(wěn)定期：30-40歲，骨骼生長處于相對平衡狀態(tài)。4.骨量丟失前期：女性從40-49歲；男性從40

-64歲。女性年丟失率為0.4%-0.6%。男性年丟失率0.3%-0.5%。5.骨量快速丟失期：主要見絕經后的女性年丟失率為1.5%-2.5%。當前第20頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第21頁\共有61頁\編于星期五\14點骨質疏松癥的臨床表現1.疼痛是最常見的癥狀2.身長縮短、駝背繼腰背疼痛后出現的重要體征.3.脊柱壓縮性骨折4.橈骨遠端骨折5.股骨上端骨折6.踝關節(jié)骨折7.呼吸系統(tǒng)障礙（由胸廓畸形引發(fā)）

骨折是骨質疏松癥對中老年人的最大危害

當前第22頁\共有61頁\編于星期五\14點WHO骨質疏松癥診斷標準世界衛(wèi)生組織（WHO）骨質疏松癥診斷標準目前國內外骨質疏松癥的診斷標準是以雙能X線吸收技術的骨密度數據制定的。1994年世界衛(wèi)生組織根據白人婦女骨密度基礎數據制定的骨質疏松癥的診斷標準如下：當前第23頁\共有61頁\編于星期五\14點WHO骨質疏松癥診斷標準正常骨密度T值≥-1SD低骨密度-2.5SD＜T值＜-1SD骨質疏松癥T值≤-2.5SD嚴重骨質疏松癥符合骨質疏松癥，且伴有骨質疏松癥性骨折發(fā)生每減少1SD，骨折的危險性增加2至3倍當前第24頁\共有61頁\編于星期五\14點T值（T-score）把受檢者的骨密度與同種族同地區(qū)正常青年人的峰值骨密度作比較

被檢者的骨密度-同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的平均值同種族組同地區(qū)青年人峰值骨密度的標準差T-score=當前第25頁\共有61頁\編于星期五\14點Z值（Z-score）把受檢者的骨密度與同年齡同種族同性別的人的骨密度作比較當前第26頁\共有61頁\編于星期五\14點骨密度及骨量的測量方法目前骨量測定方法中最普及的是雙能X線吸收測定法（DEXA），而且這種測量方法也是目前診斷骨質疏松癥的首選方法，被譽為“金標準”。其他方法還有X線照片測定法（RA）、單光子濃度測定法（SPA）、定量超聲波（QUS），肢端骨定量CT法（PQCT），但均有2%的誤差。當前第27頁\共有61頁\編于星期五\14點骨密度(BMD)測量適應征

(國際臨床骨密度學會共識文件2005年版)●65歲以上的女性；●65歲以下的絕經后女性，有骨質疏松危險因素;●70歲以上男性；●成年人，有脆性骨折；●成年人,患有低骨量或骨丟失的疾病;●成年人,服用治療低骨量或骨丟失的藥物;考慮進行藥物治療骨質疏松的任何人;●正在接受骨質疏松治療,要檢測療效的任何人;●沒有接受治療,如發(fā)現骨量減少將決定治療的任何人;●停用雌激素治療的婦女應根據上述適應癥做ＢＭＤ測量。當前第28頁\共有61頁\編于星期五\14點測量部位

(國際臨床骨密度學會共識文件2005年版)前臂興趣區(qū)診斷用非優(yōu)勢手橈骨遠端33%位置(也稱下1/3橈骨)測量。不建議用橈骨其他興趣區(qū)。只有下列情況時才測量前臂BMD:△甲旁亢;△超重患者(超過DXA掃描床的承重量)除橈骨33%位置(也稱1/3橈骨)測量外,周邊骨密度測量不適用于世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質疏松和骨量減少的診斷標準。當前第29頁\共有61頁\編于星期五\14點測量部位

(國際臨床骨密度學會共識文件2005年版)★所有人都要求測量脊柱正位和髖部ＢＭＤ當前第30頁\共有61頁\編于星期五\14點脊柱興趣區(qū)

(國際臨床骨密度學會共識文件2005年版)●脊柱正位用Ｌ1～Ｌ4;●用所有能被分析的椎體,僅除外結構改變或有偽影的椎體。能分析幾個椎體就分析幾個;●不能只根據一個椎體BMD值來診斷;●如果僅有一個椎體能分析，診斷應根據其他有效測量部位來決定當前第31頁\共有61頁\編于星期五\14點脊柱興趣區(qū)

(國際臨床骨密度學會共識文件2005年版)

如果相鄰腰椎的T值相差大于1SD，應除去該椎體，并計算余下椎體的T值。此時臨床醫(yī)師要考慮如下情況，并建議進一步檢查：椎體骨折嚴重的骨質增生假體植入骨水泥惡性腫瘤骨轉移當前第32頁\共有61頁\編于星期五\14點脊柱興趣區(qū)

(國際臨床骨密度學會共識文件2005年版)脊柱側位DXA掃描不能用于診斷,可能用于監(jiān)測.注：DXA為雙能X線骨密度儀;雙能骨密度儀在近幾年隨著技術的不斷完善和發(fā)展，作為檢測手段其臨床的可信性已獲得了世界衛(wèi)生組織的認可，在臨床上雙能X檢測部位有：前臂、髖部、脊柱、全身，因雙能技術已在臨床上應用了十多年，所以在臨床上有金標準之稱.

當前第33頁\共有61頁\編于星期五\14點髖部興趣區(qū)

（國際臨床骨密度學會共識文件2005年版)用股骨頸或整體髖中

T值最低的;任選兩側髖中的一側進行測量;目前還沒有足夠數據來確定雙髖BMD測量的平均Ｔ值能否用于診斷;雙髖測量平均ＢＭＤ可用于監(jiān)測,用整體髖BMD。Wards區(qū)和粗隆間不用于診斷和療效的隨訪當前第34頁\共有61頁\編于星期五\14點為什么要同時測量腰椎、髖部、前臂三個部位？骨質疏松的診斷是根據最低部位骨密度診斷的，全身各部位的骨密度情況不一致骨質疏松性骨折最常見的部位為：腰椎、髖部、前臂，便于骨折的預測：腰椎BMD測量對于腰椎骨折的預測價值最高（相對風險性=2.3）髖部BMD測量對于髖部骨折的預測價值最高（相對風險性=2.6）前臂BMD測量對于前臂骨折的預測價值最高（相對風險性=2.1）當前第35頁\共有61頁\編于星期五\14點為什么要同時測量腰椎、髖部、前臂三個部位？便于增加藥物療效檢測的靈活性如果僅選擇一個部位，當治療持續(xù)一段時間后，可能由于患者該部位出現骨性關節(jié)炎或者骨折而不能繼續(xù)檢測不同部位的骨量變化是不一樣的當前第36頁\共有61頁\編于星期五\14點兒童骨密度測量部位國際骨測量學會（ISCD）的官方立場（2007）

腰椎正位（L1-L4）和全身（除頭外）的骨礦含量（TBLH-BMC）是檢測兒童BMC和BMD最準確，且重復性最好的骨骼部位當前第37頁\共有61頁\編于星期五\14點骨密度診斷細則絕經后婦女和50歲以上的男性的BMD報告原則：用Ｔ值;WHO骨質疏松癥診斷標準適用。當前第38頁\共有61頁\編于星期五\14點骨密度診斷細則絕經前婦女和50歲以下的男性的BMD報告原則用Ｚ值,不用Ｔ值；尤其是兒童兒童不能僅根據骨密度測量診斷標準來診斷骨質疏松；（1）Z-score≥-1SD在該年齡正常預期范圍（2）-2.0SD＜Z-score＜-1SD低于該年齡預期范圍（3）Z-score<-2.0SD低于該年齡預期范圍（4）若Z-score<-2.5SD并伴有一次骨折或多處骨折應考慮特發(fā)性骨質疏松當前第39頁\共有61頁\編于星期五\14點骨密度診斷細則

未絕經婦女和50歲以下男性如有明顯繼發(fā)因素，Z值≤-2.0SD或伴有脆性骨折，即可診斷為骨質疏松癥當前第40頁\共有61頁\編于星期五\14點兒童的診斷(20歲以下男性或女性)

（國際臨床骨密度學會共識文件2005年版)應選用脊柱和全身掃描;在兒童，ＢＭＤ預測骨折的價值還沒有確定；是否需要用骨大小，青春期分期，骨發(fā)育程度和身體成份來校準

BMD或BMC還沒有共識。如果做了校準，應在報告中注明;隨訪BMD測量應用同樣的掃描方式，軟件和分析。隨兒童生長，可能需要做調整;任何與成人掃描不同的方法，如低密度分析軟件和手工調整興趣區(qū),應在報告中注明。當前第41頁\共有61頁\編于星期五\14點特發(fā)性青少年骨質疏松癥診斷標準Z值≤-2.0SD有下面一個或一個以上事件發(fā)生：

下肢長骨骨折椎體壓縮性骨折兩次以上的上肢長骨骨折當前第42頁\共有61頁\編于星期五\14點中心DXA的診斷

（國際臨床骨密度學會共識文件2005年版)世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質疏松癥診斷的國際標準是股骨頸Ｔ值≤-2.5SD；這個診斷標準的Ｔ值是根據NHANESⅢ數據庫20～29歲白人婦女計算的;絕經后婦女和50歲以上的男性如果腰椎，整體髖或股骨頸的Ｔ值≤-2.5SD可以診斷為骨質疏松癥;在某些情況下橈骨遠端33%(或稱下1/3)也可以作為診斷部位。注:髖部的其他感興趣區(qū)如Ｗard三角和大轉子區(qū)不能用于診斷。該建議根據各地的要求不同而異。當前第43頁\共有61頁\編于星期五\14點骨折危險性評價BMD診斷骨質疏松和骨折危險性評價是不同的;任何有效的測量方法都可以用于骨折危險性評價,包括多部位測量可以提高骨折危險性評價。當前第44頁\共有61頁\編于星期五\14點中心DXA的軟件系統(tǒng)當前第45頁\共有61頁\編于星期五\14點中心DXA的軟件系統(tǒng)臨床應用手測量及分析;周邊骨密度測量不適用于世界衛(wèi)生組織(WHO)骨質疏松和骨量減少的診斷標準是否需要用骨大小,青春期分期,骨發(fā)育程度和身體成份來校準BMD或BMC還沒有共識，如果做了校準,應在報告中注明當前第46頁\共有61頁\編于星期五\14點中心ＤＸＡ的軟件系統(tǒng)臨床應用全身檢查軟件附：此項檢查一般不作為診斷骨質疏松的依據，這是因為此項目所提供的T值與Z值為數個部位的均值，容易受骨質增生、腹主動脈硬化等影響。使的有些部位；特別是易骨折的部為的骨質疏松T值與Z值不易體現。但是若全身骨密度的T值均低<-2SD，也可診斷骨質疏松。全身成份組成、區(qū)域成份組成軟組織、（脂肪）定量分析可測定出精確的全身骨密度、凈體重、各部位的脂肪、肌肉及骨骼的含量。廣泛應用于保健醫(yī)學、體質測定、營養(yǎng)評定、運動醫(yī)學領域。測定它們的含量.為了便于研究和測定人體組成成分.當前第47頁\共有61頁\編于星期五\14點中心ＤＸＡ的軟件系統(tǒng)臨床應用人工關節(jié)軟件(膝關節(jié)正側位)★可以做到膝關節(jié)置換后測量的設備,不提供T值Z值，只提供BMD值;根據BMD的變化來確定骨量的增減.當前第48頁\共有61頁\編于星期五\14點中心DXA的軟件系統(tǒng)臨床應用人工關節(jié)軟件(髖關節(jié)正位)可以做髖關節(jié)置換后測量BMD的設備,不提供T值Z值，只提供BMD值；根據BMD的變化來確定骨量的增減。當前第49頁\共有61頁\編于星期五\14點中國人原發(fā)性骨質疏松癥生理年齡自我預診法分期骨密度丟失率%骨峰值骨丟失率（SD）臨床表現征象程度男性年齡女性年齡初期<12%>1無－64±849±7骨量減少期13-24%<1-2骨骼疼痛＋74±859±7骨質疏松期25-36%<2-3骨骼疼痛或骨折＋＋84±869±7骨質疏松期≥37%<3嚴重骨骼疼痛或骨折＋＋＋94±879±7當前第50頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第51頁\共有61頁\編于星期五\14點如何預防骨質疏松癥的發(fā)生

在大量觀察數據的基礎上，WHO骨質疏松專題研究組提出了預防骨質疏松癥和降低骨質疏松骨折發(fā)生的方法和策略。當前第52頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第53頁\共有61頁\編于星期五\14點當前第54頁\共有61頁\編于星期五\14點一.預防方法A.維持正常體重，保證體重指數。B.保證飲食中的鈣攝入量，我國的推薦劑量為：成人每日應攝入800mg鈣，而65歲以上的老年人每日應攝入1500mg鈣。C.建立鍛煉身體的良好生活方法，經常進行體育鍛煉.當前第55頁\共有61頁\編于星期五\14點D.維持良好的性腺功能。E.避免吸煙和釀酒。F.減少糖皮質激素的使用。G.增加VitD的補充，接受足夠的日照（以增加內源性VitD的合成）。H.老年人預防摔倒，對極易跌倒或摔