超濾治療縮窄性心包炎剝脫術(shù)后頑固性心衰長(zhǎng)城會(huì)石奇松

保定市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)

超濾治療縮窄性心包炎剝脫術(shù)后頑固性右心衰伴高度水腫一例

石奇松當(dāng)前第1頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)患者的一般情況年齡：50歲性別：男入院時(shí)間：2015-07-08主訴：胸悶、氣短，間斷浮腫30余年，加重3天現(xiàn)病史：30年前，感冒受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短、腹脹、少尿及雙下肢水腫，診斷為“心包積液、胸腔積液”。

14年前，再次發(fā)病，在北京某醫(yī)院診斷為“縮窄性心包炎”行“心包剝脫術(shù)”。

3月前患者因胸悶、氣短加重，伴周身浮腫，就診于北京某醫(yī)院，行二次心包剝脫術(shù)。

3天前，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)憋、氣短加重，伴周身浮腫、尿量減少，并逐漸加重，自行口服利尿藥物后癥狀無緩解，為求進(jìn)一步治療，收入我科。當(dāng)前第2頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)既往史：既往無特殊病史。吸煙、飲酒史：吸煙30余年，平均20支/日，已戒煙1年；無酗酒等不良嗜好。家族史：家族中有1姐姐患有結(jié)核。當(dāng)前第3頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)生命體征：T：36.8℃，BP：115/85mmHg體格檢查：

慢性病容，神志清，半臥位。雙肺呼吸音粗，有濕性羅音，無胸膜摩擦音，心臟查體：心前區(qū)無隆起，未見明顯心尖搏動(dòng)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率102次/分，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；

全腹膨隆，腹壁中度水腫，叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常；四肢、骶尾部及會(huì)陰部重度指凹性水腫。輔助檢查：心電圖、心臟彩超、心肌酶、BNP、血常規(guī)等。當(dāng)前第4頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)入院時(shí)心電圖心電圖：異位心律心房顫動(dòng)，心室率約為100次/分，多導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變。當(dāng)前第5頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)入院時(shí)心臟彩超心臟彩超示：1、雙房增大(LVED:47cm)2、二尖瓣返流（少量）三尖瓣反流（中-大量）3、心包回聲偏強(qiáng)4、EF:56%當(dāng)前第6頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶TNI:＜0.1ng/mlBNP：3703pg/ml血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、血凝大致正常。當(dāng)前第7頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)入院診斷：1.慢性心力衰竭心功能IV級(jí)2.縮窄性心包炎結(jié)核性心包炎可能心包疾病剝脫術(shù)后3.心律失常持續(xù)性心房顫動(dòng)當(dāng)前第8頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)簡(jiǎn)單治療經(jīng)過

自7月8日住院后，一直予以大劑量利尿劑靜脈泵入或靜注治，為保證其液體出入量的負(fù)平衡，日均呋塞米用量約達(dá)：360mg/d（40-500mg/d），在開始超濾治療前共8日，日均出量為3345ml，入量控制,1357ml，日均負(fù)出量為1988ml，患者心衰癥狀無緩解，液體潴留現(xiàn)象日益加重，周身大面積水腫，末梢涼（體重由平素75kg增至超濾治療前約100kg），8日來患者晝夜處于半臥位至端坐位體位，休息嚴(yán)重不佳，精神差，神情焦慮，使心衰進(jìn)一步加重。當(dāng)前第9頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)

于7月16日開始予以超濾治療，采用頸內(nèi)靜脈置管，普通肝素抗凝，3000u的負(fù)荷量，維持量500u/h，據(jù)APTT值調(diào)整肝素用量。血泵流量20-30ml/min，超濾速度200-300ml/h。

第一次超濾12小時(shí)，超濾量為3603ml。第二次治療19小時(shí)，超濾量約3652ml。患者嚴(yán)重水腫無明顯變化。自20日至26日開始了第三次連續(xù)超濾治療6天，整個(gè)超濾過程順利，超濾機(jī)器持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)144小時(shí)17分（6天），總超濾量為24230ml，日均超濾量為3319ml，日均出入負(fù)平衡達(dá)3919ml，至此患者心衰癥狀明顯緩解，液體潴留現(xiàn)象顯著消退，經(jīng)決定暫停超濾治療觀察。當(dāng)前第10頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)超濾面面觀當(dāng)前第12頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)

7月19日7月20日7月21日7月22日7月23日7月24日7月25日7月26日7月27日K4.375.765.54.524.444.363.654.093.5Na130136138134135137135136132CL9394103949496969793BUN10.3213.492027303025.9924.0619.72Cr6997164150129112959276Hb9798100968693899588HCT31.534.733.331.929.231.830.332.429.8當(dāng)前第14頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)超濾治療心衰液體超負(fù)荷之體會(huì)該患者嚴(yán)重水腫，利尿劑抵抗，超濾是糾正液體潴留、緩解水腫的唯一選擇

此患者超濾前：呋塞米用量最多達(dá)到500mg/d，液體潴留不能緩解。日均出量為3345ml，日均出入負(fù)平衡為1988ml；超濾治療時(shí)：日均出量為5880ml，日均出入負(fù)平衡約達(dá)3919ml；由此可見，超濾治療可顯著減輕液體潴留，緩解患者心衰癥狀。當(dāng)前第15頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)與利尿劑不同，超濾治療不影響電解質(zhì)平衡：

糾正心衰患者容量負(fù)荷過重、緩解肺充血癥狀最常用的藥物是利尿劑。但是本患者在利尿劑的使用過程中發(fā)現(xiàn)：利尿劑不僅排水量不可控制、不可預(yù)測(cè)，而且還會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，且患者長(zhǎng)期應(yīng)用利尿治療，出現(xiàn)顯著的利尿劑抵抗。而我們可以看到超濾前后電解質(zhì)變化為：K：；Na：130-----132mmol/l；CI：90----93mmol/l，超濾利用水及小分子物質(zhì)的壓力梯度半透膜，等滲清除鈉、水，不改變血漿小分子溶質(zhì)濃度，故應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)其在顯著緩解水鈉潴留，改善心衰癥狀同時(shí)，做到對(duì)電解質(zhì)濃度的影響相對(duì)可控。同時(shí)超濾治療不受利尿劑抵抗的干擾，并可顯著改善患者利尿劑抵抗，為撤機(jī)后的心衰治療打下一定的基礎(chǔ)。當(dāng)前第16頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)連續(xù)六天超濾治療中電解質(zhì)波動(dòng)情況：當(dāng)前第17頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)連續(xù)超濾6天，未發(fā)現(xiàn)對(duì)腎功能不利影響，肌酐超濾前后沒有明顯升高。利尿劑抵抗有所恢復(fù)：

在開始超濾治療前，共8日，日均呋塞米劑量約為：360mg，保證其液體出入量的負(fù)平衡，日均出量（即尿量）為3345ml，入量控制在1357ml，日均負(fù)出量為：1988ml；開始超濾后日呋塞米用量約為130mg，但日尿量約為2810ml；上述數(shù)據(jù)表明，較超濾前靜脈利尿劑用量明顯減少，但尿量并沒有相應(yīng)線性下降，而是仍然保持在較高的水平，由此推斷，我們考慮超濾對(duì)腎功能可能有一定的保護(hù)作用，即利尿劑休假。當(dāng)前第18頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)連續(xù)六天超濾治療中腎功波動(dòng)情況：當(dāng)前第19頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)2015年7月16日、7月22日腎功：BUN：14.25----19.72mmol/lCr：90-----76umol/l電解質(zhì)：K：3.6-----3.5mmol/lNa：130-----132mmol/lCI：90----93mmol/l當(dāng)前第20頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)心衰專用超濾設(shè)備在改善液體潴留的同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)可保持穩(wěn)定：

在長(zhǎng)達(dá)6天的超濾治療中，我們?cè)谛碾姳O(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)患者血壓波動(dòng)在94-168/62-100mmHg之間，證實(shí)持續(xù)緩慢的血液濾過，只要滿足超濾速度≤PRR（血漿再充盈率）的要求，就可以保證整個(gè)治療期間有效循環(huán)血容量穩(wěn)定，避免低血壓事件的發(fā)生。當(dāng)然，超濾機(jī)治療期間血流速度僅需20-30ml/min，體外容量約在33-65ml之間，這既能滿足心力衰竭的治療需求，最大限度降低心臟負(fù)擔(dān)，也避免了對(duì)血細(xì)胞的破壞，進(jìn)而避免了貧血的發(fā)生。當(dāng)前第21頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)連續(xù)六天超濾治療中貧血指標(biāo)波動(dòng)情況：當(dāng)前第22頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)適度抗凝是保證超濾治療順利進(jìn)行的先決條件：

在前2次失敗治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)下，我們對(duì)最后一次超濾治療做了以下調(diào)整：機(jī)器方面抗凝準(zhǔn)備工作：0.9%生理鹽水500ml預(yù)沖管路，使預(yù)沖量最少達(dá)60ml；再由預(yù)充模式轉(zhuǎn)為治療模式，此時(shí)以0.9%生理鹽水500ml+普通肝素鈉12500u進(jìn)行管路、濾器侵泡，封閉運(yùn)行由原先的30分鐘改為1小時(shí)，使管路充分肝素化浸泡；

患者方面的抗凝治療：我們?yōu)楸ＷC超濾治療的順利進(jìn)行，選擇了可調(diào)控的普通肝素進(jìn)行抗凝，按30u/kg×100kg，即3000u的負(fù)荷量，之后據(jù)APTT值調(diào)整肝素用量，肝素用量波動(dòng)在500-1000u/h。經(jīng)上述充分抗凝后，患者的超濾治療一路順暢，整個(gè)治療過程中未發(fā)生出血等不良事件！當(dāng)前第23頁\共有27頁\編于星期六\11點(diǎn)

至此我們可見，采用超濾機(jī)（extracorporealultrafiltration,UF）在糾正心力衰竭患者的鈉水潴留方面，因其能定時(shí)、定量、可控、可預(yù)測(cè)地清除體內(nèi)多余體液;且對(duì)血漿電解質(zhì)濃度無影響;對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌無直接作用