超聲引導(dǎo)麻醉穿刺基礎(chǔ)

解剖變異Theuseofanatomicinformationfromtextbookthatdoesnotincludethisinform-ationmaynotonlybeinadequate,butalsomisleading.ChrisP.Tountas,MD&RonaldA.Bergman,Ph.D.教科書往往僅提供理想化解剖圖像！當(dāng)前第1頁\共有61頁\編于星期六\11點鎖骨下動脈、臂叢的解剖變異當(dāng)前第2頁\共有61頁\編于星期六\11點C5神經(jīng)根位于前斜角肌內(nèi)C5神經(jīng)根位于肌間溝外ASM，前斜角肌SCM，胸鎖乳突肌肌間溝水平臂叢神經(jīng)橫斷面變異情況當(dāng)前第3頁\共有61頁\編于星期六\11點肥胖患者解剖標志不易識別當(dāng)前第4頁\共有61頁\編于星期六\11點傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)Noparesthesia,noanesthesia!無異感即無麻醉!當(dāng)前第5頁\共有61頁\編于星期六\11點I’myourregionalanesthesiologist

andhe’smyback-upman”當(dāng)前第6頁\共有61頁\編于星期六\11點當(dāng)前第7頁\共有61頁\編于星期六\11點1978年，超聲技術(shù)首次應(yīng)用于區(qū)域阻滯麻醉，當(dāng)時利用超聲血流探測技術(shù)定位鎖骨下動脈，間接完成了鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，但對神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯示非常模糊。1994年，第一次真正在超聲引導(dǎo)下完成鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。laGrangeP,FosterPA,PretoriusLK.ApplicationoftheDopplerultrasoundbloodflowdetectorinsupraclavicularbrachialplexusblock.BrJAnaesth.1978,50:965–957.發(fā)展歷史當(dāng)前第8頁\共有61頁\編于星期六\11點工預(yù)善其事必先利其器當(dāng)前第9頁\共有61頁\編于星期六\11點2006年08月，正式在中國市場上市2006年10月，蘇州市社會發(fā)展課題當(dāng)前第10頁\共有61頁\編于星期六\11點當(dāng)前第11頁\共有61頁\編于星期六\11點麻醉醫(yī)生的“圣經(jīng)”30／3084頁當(dāng)前第12頁\共有61頁\編于星期六\11點超聲臨床應(yīng)用基礎(chǔ)當(dāng)前第13頁\共有61頁\編于星期六\11點橫波-介質(zhì)中質(zhì)點振動方向垂直于傳播方向運動的波?？v波-介質(zhì)中質(zhì)點沿傳播方向振動的波(平行)。波的基本概念當(dāng)前第14頁\共有61頁\編于星期六\11點傳播速度（Ｃ）＝波長（λ）×頻率（f）聲波是一種機械波、縱波當(dāng)前第15頁\共有61頁\編于星期六\11點超聲波當(dāng)前第16頁\共有61頁\編于星期六\11點聲波的物理參數(shù)一、頻率與周期頻率：每秒內(nèi)介質(zhì)所振動的次數(shù)

單位：Hz或MHz周期：介質(zhì)在平衡位置來回振動一次所需的時間，

單位：秒（s）二、聲速

聲波在傳播介質(zhì)中的傳播速度氣體350m/s軟組織1470～1570m/s骨骼2600～4000m/s當(dāng)前第17頁\共有61頁\編于星期六\11點聲波的物理參數(shù)三、波長

聲波在完成一次完全振動的時間內(nèi)所傳播的距離也就是一個波周期在空間里的長度。聲速＝頻率×波長四、聲阻抗

用來表示傳播超聲波能力的一個重要的物理量。

聲阻抗＝介質(zhì)的密度×聲波在該介質(zhì)中的傳播速度聲速基本確定，頻率與波長的關(guān)系為：

頻率越高波長越短，頻率越低則波長越長當(dāng)前第18頁\共有61頁\編于星期六\11點超聲波的特性一、反射二、折射三、衰減聲波入射到兩種聲阻抗不同的介質(zhì)之間的分界面上，界面的線度遠大于波長，便會引起部分或大部聲能的返回。因不同介質(zhì)中聲速的變化而引起的聲傳播方向改變的過程。聲波在介質(zhì)內(nèi)傳播的過程中，隨著傳播距離的增大，聲波的能量逐漸減少。與介質(zhì)對聲波的吸收（主要因素）、散射及聲束擴散等原因有關(guān)。當(dāng)前第19頁\共有61頁\編于星期六\11點

利用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學(xué)特性相互作用后產(chǎn)生的信息，并將其接收、放大和信息處理后形成圖形、曲線或其他數(shù)據(jù)，借此對人體組織的物理特性、形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)進行判斷的一種非創(chuàng)傷性檢查方法。超聲檢查當(dāng)前第20頁\共有61頁\編于星期六\11點超聲設(shè)備B型超聲（二維）M型超聲彩色多普勒（D型）頻譜多普勒三維成像經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）當(dāng)前第21頁\共有61頁\編于星期六\11點超聲探頭線陣探頭凸陣探頭當(dāng)前第22頁\共有61頁\編于星期六\11點二維灰階（B型）超聲用平面圖形的形式來顯示被探查組織的具體情況。檢查時，首先將人體界面的反射信號轉(zhuǎn)變?yōu)閺娙醪煌墓恻c，這些光點可通過熒光屏顯現(xiàn)出來。這種方法直觀性好，重復(fù)性強，可供前后對比、診斷。

當(dāng)前第23頁\共有61頁\編于星期六\11點多普勒效應(yīng)由于聲源和接受體之間的相對運動而引起聲波頻率發(fā)生改變的現(xiàn)象。兩者作相向運動時，接收到的聲波頻率高于聲源所發(fā)出的頻率。兩者運動方向相反時，接收頻率低于聲源發(fā)出的頻率。超聲多普勒技術(shù)用于檢測心血管內(nèi)的血流方向、流速等。當(dāng)前第24頁\共有61頁\編于星期六\11點彩色多普勒血流成像colorDopplerflowimagingCDFI

是利用Doppler原理，提取Doppler頻移，作自相關(guān)處理，并用彩色編碼。常規(guī)把迎著換能器方向（即入射聲束方向）而來的血流顯示為紅色，遠離換能器（入射聲束）而去的血流為藍色。血流速度快，彩色顯示亮而色淡；血流速度慢，彩色顯示暗而色深。

當(dāng)前第25頁\共有61頁\編于星期六\11點Doppler頻譜曲線可檢測有關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)以及反映器官組織的血流灌注。當(dāng)前第26頁\共有61頁\編于星期六\11點醫(yī)學(xué)診斷超聲常用頻率（不同電振蕩頻率形成不同頻率超聲波）7～10MHz用于淺表器官成像，如甲狀腺、神經(jīng)、頸部及四肢血管，穿透4～8cm。2.5～5MHz用于心臟、腹部成像。特點穿透力強，穿透深度15～20cm。當(dāng)前第27頁\共有61頁\編于星期六\11點為什么淺表器官檢查

要用高頻超聲？當(dāng)前第28頁\共有61頁\編于星期六\11點頻率越低則波長越長，穿透力高，遠場圖像好，分辨力有所下降，用于腹部。聲速＝頻率×波長人體組織內(nèi)聲速基本確定＝1500米/秒頻率越高波長越短，穿透力低，分辨力高，近場圖象好，用于淺表器官。頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高!當(dāng)前第29頁\共有61頁\編于星期六\11點回聲反射的強弱由界面兩側(cè)介質(zhì)的聲阻抗差決定。聲阻抗相差甚大的兩種組織（即介質(zhì)），相鄰構(gòu)成的界面，反射率大，幾乎可把超聲的能量全部反射回來。界面兩側(cè)介質(zhì)的聲阻抗相差0.1%，即有超聲反射，所以在病理狀態(tài)下，超聲檢查是一種極為靈敏的診斷方法。聲像圖分析當(dāng)前第30頁\共有61頁\編于星期六\11點均勻的介質(zhì)中不存在界面，沒有超聲反射，儀器接收不到該處的回聲，例如膽汁和尿液中就沒有回聲，聲像圖上出現(xiàn)無回聲的區(qū)域，認為是液性區(qū)（無回聲）。

聲像圖分析當(dāng)前第31頁\共有61頁\編于星期六\11點聲像圖分析人體組織超聲回聲強度分級，分為以下五個等級：強回聲強回聲后方常伴聲影，見于結(jié)石、含氣肺（胸膜-肺界面）、骨骼表面等；高回聲高回聲與強回聲不同，不伴有聲影，見于肝脾等臟器的包膜等；等回聲中等水平回聲見于肝、脾實質(zhì)等；低回聲典型的低回聲見于皮下脂肪組織；無回聲典型的無回聲見于膽汁、尿液、胸腹水（漏出液）等純液性物質(zhì)。當(dāng)前第32頁\共有61頁\編于星期六\11點聲像圖分析當(dāng)前第33頁\共有61頁\編于星期六\11點神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的回聲表現(xiàn)組織超聲成像靜脈無回聲（黑色），有壓縮性改變動脈無回聲（黑色），呈波動性改變脂肪低回聲（黑色），筋膜高回聲（白色），肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經(jīng)低回聲（黑色）神經(jīng)內(nèi)、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）當(dāng)前第34頁\共有61頁\編于星期六\11點一、平面內(nèi)技術(shù)二、平面外技術(shù)超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)當(dāng)前第35頁\共有61頁\編于星期六\11點平面內(nèi)技術(shù)(in-plane)當(dāng)前第36頁\共有61頁\編于星期六\11點平面外技術(shù)(out-of-plane)當(dāng)前第37頁\共有61頁\編于星期六\11點肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯當(dāng)前第38頁\共有61頁\編于星期六\11點

串珠狀當(dāng)前第39頁\共有61頁\編于星期六\11點鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯當(dāng)前第40頁\共有61頁\編于星期六\11點

在超聲圖像上找到鎖骨下動脈，在動脈外上方可見臂叢神經(jīng)圖像，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀。當(dāng)前第41頁\共有61頁\編于星期六\11點神經(jīng)變異組織結(jié)構(gòu)

如：脂肪、水分含量的差異圖像分辨不清的原因鎖骨上臂叢圖像當(dāng)前第42頁\共有61頁\編于星期六\11點是指由成像系統(tǒng)或其它原因造成的圖像畸變或相對真實解剖結(jié)構(gòu)的差異，亦稱假象。偽像的存在是普遍的、絕對的，而理想的圖像是相對的。超聲圖像的畸變和偽像主要反映在兩方面：形狀及位置的失真；亮度的失真。偽像(artifact)當(dāng)前第43頁\共有61頁\編于星期六\11點偽像分類混響：(1)多次反射或多重回聲；(2)振鈴狀偽像或余振偽像；(3)鏡像偽差旁瓣偽像后方回聲增強聲影側(cè)壁聲影或邊緣聲影回聲失落或邊緣回聲失落繞射效應(yīng)偽像部分容積效應(yīng)偽像

此外，還有多途徑反射偽差、聲速失真和測距誤差、折射性扭曲失真、掩蓋性失視、增益調(diào)節(jié)不當(dāng)以及其它偽像等等。當(dāng)前第44頁\共有61頁\編于星期六\11點肝左葉縱斷面圖示囊腫后方回聲增強

當(dāng)前第45頁\共有61頁\編于星期六\11點膽囊縱斷面圖示膽囊結(jié)石后方聲影

當(dāng)前第46頁\共有61頁\編于星期六\11點

又稱切片厚度偽像，因聲束寬度引起，也就是超聲斷層圖的切片厚度較寬，把鄰近靶區(qū)結(jié)構(gòu)的回聲一并顯示在聲像圖上。部分容積效應(yīng)當(dāng)前第47頁\共有61頁\編于星期六\11點部分容積效應(yīng)誤區(qū)超聲引導(dǎo)穿刺時，可將位于靶目標邊緣的穿刺針顯示為已進入靶內(nèi)的假像。同一“切面”圖像上所顯示的內(nèi)容并非真正位于同一“平面”上，而是某一厚度“切片”上的內(nèi)容。當(dāng)前第48頁\共有61頁\編于星期六\11點理想的穿刺針為：很好的可視性，尤其是其針尖；在多種角度下均具有很好的可視性；適合于不同組織；不產(chǎn)生偽影；與周圍組織可以很好鑒別。穿刺針的選擇當(dāng)前第49頁\共有61頁\編于星期六\11點由于超聲技術(shù)的應(yīng)用，我們不再需要像傳統(tǒng)方法那樣嚴格選擇穿刺位點，因此在每一次的穿刺過程中，實際穿刺點總是不同。進針位置的選擇當(dāng)前第50頁\共有61頁\編于星期六\11點進針方向股動脈股靜脈股神經(jīng)操作誤區(qū)：只要看到了靜脈，就不需要講究穿刺點，對準穿就一切OK

？當(dāng)前第51頁\共有61頁\編于星期六\11點

多數(shù)人認為針尖在神經(jīng)束膜外進行注射是安全有效的，反之，刺入神經(jīng)束膜內(nèi)則存在危險。目前也有報導(dǎo)即使針尖刺入到神經(jīng)束膜內(nèi)也是安全的，但其存在爭議。事實上，即使在超聲引導(dǎo)下可清晰辨認神經(jīng)結(jié)構(gòu)時也可能人為的將穿刺針刺入到神經(jīng)束膜內(nèi)。注藥部位選擇的誤區(qū)當(dāng)前第52頁\共有61頁\編于星期六\11點

最近的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)較過去低很多的藥物劑量仍然可以在神經(jīng)阻滯中取得滿意效果。在超聲引導(dǎo)下尺神經(jīng)阻滯時僅需要不到1ml的局麻藥。通過分析用藥劑量和尺神經(jīng)橫截面積的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：0.11ml/mm2，成人約需要0.7ml。但這種技術(shù)僅用于單根神經(jīng)的阻滯。同樣在坐骨神經(jīng)阻滯中也發(fā)現(xiàn)其ED99為0.10ml/mm2，其阻滯約需要5.7ml的局部麻醉藥。局麻藥的有效劑量當(dāng)前第53頁\共有61頁\編于星期六\11點

在對1010例超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：其阻滯后1周內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥的為8.2%，1個月后為3.7%，6個月后為0.6%。長期的并發(fā)癥與傳統(tǒng)穿刺方法一致。FredricksonMJ,KilfoyleDH.Neurologicalcomplicationanalysisof1000ultrasoundguidedperipheralnerveblocksforelectiveorthopaedicsurgery:aprospectivestudy.Anaesthesia(2009)64:836–44.BorgeatA,BlumenthalS.Nerveinjuryandregionalanaesthesia.CurrOpinAnaesthesiol(2004)17:417–21.長期并發(fā)癥當(dāng)前第54頁\共有61頁\編于星期六\11點阻滯針必須與探頭在同一個平面，實時指導(dǎo)針頭的移動。進針前要排出針管中的氣體，以免進針后注射氣體干擾超聲顯像。進針后，有時針頭難以發(fā)現(xiàn)，先注射少量局麻藥，確定針頭的位置。注射局麻藥時，由于神經(jīng)纖維隔滲透較慢，故要多點注射。引導(dǎo)穿刺的操作要點當(dāng)前第55頁\共有61頁\編于星期六\11點適當(dāng)?shù)陌猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)的成像和探測熟練的實時示蹤穿刺針前進判斷局麻藥在靶神經(jīng)周圍擴散安全有效的超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯三要素當(dāng)前第56頁\共有61頁\編于星期六\11點將正確的藥物超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)放到正確的地方和