糖尿病酮癥酸中毒17課件

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病急癥糖尿病酮癥酸中毒高糖高滲非酮綜合征低血糖危象DKA復(fù)雜的代謝紊亂特點(diǎn)—高血糖、高血酮、代謝性酸中毒死亡率比較高

5%到10%，而65歲到75歲更高20%到40%。發(fā)病誘因一.胰島素的注射脫漏。其中有20%到30%的在糖尿病酮癥發(fā)病的時(shí)候，才初次診斷為糖尿病。也就是說還沒有診斷，先有糖尿病酮癥發(fā)生了，所以胰島素注射的脫漏，是引起糖尿病酮癥酸中毒的一個(gè)重要的原因。第二，應(yīng)激事件感染、卒中、AMI、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、胰腺炎、肺栓塞，或使用了糖皮質(zhì)激素。第三，有25%的患者誘因不明。發(fā)病機(jī)制首先，高血糖。由于胰島素的脫漏等導(dǎo)致細(xì)胞對葡萄糖的利用下降，而糖元異生又在應(yīng)激事件中增強(qiáng)，同時(shí)糖元的分解增加，因此造成了血中葡萄糖的升高。第二，酮癥酸中毒。發(fā)生酮癥酸中毒的原因是在應(yīng)激事件作用下，糖尿病人出現(xiàn)反應(yīng)性的脂肪的水解增加，線粒體內(nèi)的b氧化增加，自由脂肪酸也增加，從而產(chǎn)生很多酸性產(chǎn)物。第三，低血容量。發(fā)生低血容量的原因是病人發(fā)病以前，由于高血糖滲透性利尿，使血容量減少；另外由于酸中毒，往往有嘔吐，既有利尿，又有嘔吐，所以造成血容量進(jìn)一步降低，同時(shí)血中的電解質(zhì)，鉀、鈉、鈣、氯和磷酸鹽都在減少。發(fā)病機(jī)制第四，休克。因?yàn)檠萘康慕档?，又有酸中毒，所以病人可以發(fā)生休克。除去了血容量的降低和酸中毒之外，在酮癥酸中毒的時(shí)候，因?yàn)镻GI2和PGE2分泌增加，使血管擴(kuò)張。在低血容量的基礎(chǔ)上，血管的擴(kuò)張當(dāng)然會發(fā)生血壓的下降，嚴(yán)重時(shí)候就可以導(dǎo)致休克。第五，乳酸酸中毒，病人休克，組織缺氧嚴(yán)重，因此發(fā)生乳酸酸中毒。第六，意識障礙，糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生昏迷，原因是由于在高滲的狀態(tài)下，腦細(xì)胞脫水，所以發(fā)生意識障礙。臨床表現(xiàn)早期——煩渴多飲進(jìn)展——深快呼吸

惡心、嘔吐、腹痛

意識障礙乃至昏迷

低血壓、休克、心動(dòng)過速

皮膚干縮，腹部壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查第一，血糖高。

個(gè)別的人卻反而發(fā)生血糖低，那可能是剛剛用過胰島素，

或者是肝功能已經(jīng)衰竭了，如果肝功能衰竭的話，病人沒有高血糖，但是他卻也會發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。第二，鉀離子、鈉離子、氯離子、鈣離子、鎂離子以及磷都是普遍的降低第三，血鉀正?；蛘呱?/p>

失鉀的原因高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，鈉離、鉀離子隨著尿大量的丟失，嘔吐

血液濃縮，鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移（酸中毒）血酮升高酸中毒診斷1.臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病很急，大概在24小時(shí)之內(nèi)發(fā)生，在發(fā)生明顯癥狀以前，已經(jīng)有幾天的多尿和煩渴。（2）可有嘔吐、腹痛和腹脹。（3）脫水征，可以發(fā)現(xiàn)脫水貌，眼球下陷，皮膚干燥，而且提起皮膚恢復(fù)的很慢。（4）Kussmal呼吸，就是又深又快的呼吸。（5）他呼出的氣體有一種爛蘋果的味，所謂酮的氣息。2、實(shí)驗(yàn)室資料（1）血糖超過13.9mmol/L

。（2）血的PH低于7.3。（3）碳酸氫根低于15mmol/L。（4）血酮升高（5）尿酮體陽性。鑒別診斷低血糖昏迷腦血管意外高血糖高滲綜合征尿毒癥昏迷治療第一，恢復(fù)血容量和補(bǔ)充電解質(zhì)因?yàn)椴∪藝I吐、利尿血容量已經(jīng)很低了，在這樣的背景下病人易發(fā)生休克，這么重的病人，當(dāng)務(wù)之急是補(bǔ)充血容量，如果不能補(bǔ)充血容量，而僅僅是一味的降糖是完全無濟(jì)于事的，甚至于有相反的結(jié)果。原則：先快后慢，先鹽后糖最初2h內(nèi)1000～2000ml，前4h輸入失水量1/3的液體。如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克對老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少液量及減慢輸液速度。一旦血容量恢復(fù)了，血壓開始恢復(fù)了，在90以上了，心率也減慢了，在這種背景下，我們認(rèn)為血容量基本恢復(fù)了，這時(shí)候還要給生理鹽水，只是速度減慢了，是每小時(shí)250ml。當(dāng)血糖降到13.9mmol/L

的時(shí)候，要給5%的葡萄糖，如果血鈉超過了155mmol/L，這個(gè)時(shí)候要給0.45%的氯化鈉，如果鼻飼給他飲用水就更好一些，更安全。這是關(guān)于恢復(fù)血容量，補(bǔ)充電解質(zhì)應(yīng)該注意的幾點(diǎn)。二.胰島素的治療小劑量胰島素持續(xù)應(yīng)用，適宜每小時(shí)0.1個(gè)單位的胰島素。一直到血糖達(dá)到13.9mmol/L為止。這時(shí)候，輸胰島素的速度就可以減為每公斤體重每小時(shí)0.05個(gè)單位，使血糖保持在11.1mmol/L的水平。一定要對患者的血糖進(jìn)行監(jiān)測，每小時(shí)到兩小時(shí)監(jiān)測一次當(dāng)然也有對胰島素沒有反應(yīng)的，僅僅是有1%-2%的，很可能是由于感染的因素，這時(shí)候如果無反應(yīng)的話，劑量加倍治療三.鉀的補(bǔ)充。血鉀>5.5mmol/L暫不補(bǔ)鉀，邊補(bǔ)液邊觀察，一旦血鉀正常，且患者有尿，即開始補(bǔ)鉀。血鉀正常，尿量>40ml/小時(shí)，立即補(bǔ)鉀，否則暫緩補(bǔ)鉀血鉀<3.5m