膽胰疾病的內鏡治療與護理課件

膽胰疾病的內鏡治療與護理旅順人民醫(yī)院消化內科1醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學膽胰疾病的內鏡治療腹腔鏡手術膽道鏡技術內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)2醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學治療性ERCP技術

經(jīng)內鏡膽管引流術鼻膽管引流術(ENBD)逆行內置管引流術(ERBD)金屬支架引流術(EMBE)內鏡下乳頭括約肌切開術(ES)內鏡下括約肌氣囊擴張術(EBD)膽胰管狹窄擴張術

3醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學經(jīng)內鏡膽管引流術

外引流--內鏡鼻膽管引流(ENBD)內引流--逆行內支架引流術(ERBD)

金屬支架引流術(EMBE)4醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學內鏡鼻膽管引流術（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得成功1977年Wurbs用于化膿性膽管炎的治療近年來廣泛用于膽管梗阻的臨時或應急性治療還可用于膽管內藥物灌注5醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學鼻膽管的類型6醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學ENBD適應證

膽道減壓引流良、惡性膽道梗阻急性化膿性膽管炎預防結石嵌頓或ERCP術后膽管炎膽源性胰腺炎創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺膽道藥物灌注膽管炎的抗生素治療膽管膽囊結石的溶石治療硬化性膽管炎的激素治療膽道出血的止血劑灌注其它用途膽道功能測定腫瘤的腔內放療體外震波碎石(EWSL)7醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學ENBD禁忌癥ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術后重度食道靜脈曲張者8醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學膽總管結石合并膽管炎行ENBD9肝門部膽管癌放置鼻膽管引流10肝葉切除術后膽漏行ENBD11醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學膽總管囊腫行鼻膽管引流12醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學ENBD術前準備器材準備---嚴格滅菌消毒十二指腸鏡(活檢鉗道>2.8mm)引導鋼絲鼻膽管（各種規(guī)格）膽道擴張管造影導管20ml注射器13醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學術前準備藥品準備鎮(zhèn)靜藥:如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制腸蠕動藥:解痙靈、東莨宕堿、阿托品等去泡劑：二甲基硅油止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等造影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等消毒劑：75%乙醇少許14術前準備患者準備常規(guī)化驗：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血淀粉酶等常規(guī)檢查：B超、胸片、心電圖、心肺功能術前訪視家屬簽署同意書碘過敏試驗術前應空腹6-12小時15醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學術前準備術前用藥術前30分鐘口服去泡劑10-15ml術前5-10分鐘咽部麻醉肌注解痙靈40mg，安定10mg，哌替啶50mg心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護鼻導管給氧(2-4升/分)16ENBD操作要點膽胰管造影(ERCP)插入導絲，選擇合適的引流部位留置導絲，退出導管經(jīng)導絲送入鼻膽管至引流部位退出內鏡，將鼻膽管從口中引出將鼻膽管引出鼻孔驗證引流通暢后膠布固定17醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學ENBD術中配合要點熟悉操作步驟，了解操作意圖與操作者動作協(xié)調，避免導絲、導管脫出選擇膽系豐富的膽管引流根據(jù)引流部位選擇合適的鼻膽管注意觀察生命體征18醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學ENBD術后護理心理護理，消除病人恐懼心理保持咽部衛(wèi)生穩(wěn)妥固定并定期檢查，防止鼻膽管脫出詳細記錄引流量及性狀必要時抗生素溶液沖洗鼻膽管阻塞可在透視下用導絲疏通19ENBD優(yōu)點適應證廣、成功率高操作簡便、條件要求低抗膽管炎療效好便于觀察、取樣、沖洗、注藥和再造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少20醫(yī)藥衛(wèi)生基礎醫(yī)學ENBD缺點少數(shù)病人咽、胃部不適引流管需護理嚴重食道靜脈曲張者不宜膽汁丟失臨時性引流，一般不宜超過1月21塑料內支架22內鏡膽道內置管引流術(ERBD)內引流無膽汁丟失1979年Soehendra率先報道目前廣泛用于惡性膽管梗阻的姑息性引流23ERBD適應證惡性膽道梗阻不能手術切除者術前減黃良性膽道梗阻膽管結石良性膽道狹窄硬化性膽管炎其它慢性胰腺炎膽瘺24ERBD禁忌證ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術后肝門、內腫瘤侵犯膽管范圍較廣者25膽管癌行ERBD后膽汁引流通暢26膽總管巨大結石放置塑料內置管27胰頭癌行ERBD28壺腹癌行ERBD29肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內置管30肝門部膽管癌，同期放置三根內置管31ERBD術前準備器材準備治療型十二指腸鏡(活檢鉗道>3.2mm)引導鋼絲(多種規(guī)格)膽道擴張管或擴張氣囊內置管及其輸送器(口徑須與內鏡鉗道匹配)藥品及病員準備同ENBD32ERBD操作要點膽胰管造影(ERCP)導絲超過梗阻段超選引流部位行狹窄段擴張安裝內置管及輸送器順導絲插入內置管，分離輸送器吸引驗證引流效果33ERBD術中配合要點熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動作協(xié)調注意導絲的插入技巧準確測量梗阻上段至乳頭外的距離，選擇合適的內置管注意內置管與輸送器的安裝及分離步驟術中嚴格無菌操作34ERBD術后護理術后3小時及第二天早晨復查淀粉酶觀察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色變化每周查一次肝功能、膽紅素水平觀察血象、有無膽管炎和膿毒血癥長期小劑量服用抗生素和利膽劑如有黃疸及發(fā)熱復發(fā)及時更換內置管條件許可者每3-4月更換一次35ERBD的優(yōu)點無膽汁丟失，符合生理無咽部不適，生活質量高術后無需特殊護理相對永久引流ERBD缺點-----阻塞與移位

36可膨式金屬膽道支架37內鏡膽管金屬支架引流術1985年Carrosco動物試驗成功1989年國外用于臨床1994年我院率先在國內開展38EMBE適應證無法根治的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富(>40%)無遠處轉移及重要器官功能障礙，預計存活>3月經(jīng)濟條件許可禁忌證

---良性膽管疾病39胰頭癌放置金屬支架之內鏡像40胰頭癌行EMBE41肝門部膽管癌放置金屬支架42EMBE操作要點胰膽管造影(ERCP)導絲通過梗阻部位超選引流部位行梗阻段擴張金屬支架釋放前準備順導絲送入支架機器輸送器在透視和內鏡控制下將支架緩緩釋放43EMBE術中配合要點熟悉支架輸送器的構造及其操作性能選擇合適的支架(擴張后梗阻兩端不<2cm)在輸送器內芯和外管內注入適量鹽水，充分潤滑防止送入過程中支架提前釋放釋放時固定內芯，后拉外管緩慢釋放，準確定位，及時調整支架位置支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑44EMBE術后護理同ERBD術后術后2天局部可有輕度脹痛注意術后早期膽管炎后期支架阻塞平均發(fā)生在術后10月(腫瘤長入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架45

EMBE優(yōu)點通暢性能好，不易阻塞支架口徑大金屬絲光潔度高膽道上皮覆蓋定位準確，不易移位不影響側枝引流創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小46

EMBE缺點不易取出腫瘤向網(wǎng)眼內長入價格昂貴47括約肌切開取石48內鏡下乳頭擴約肌切開術(ES)1973年Kawai等率先報道1980年周岱云在國內率先報道目前已廣泛用于膽管結石的治療已取代乳頭成形手術49ES適應證膽總管結石膽囊已摘除膽囊在位擬暫不處理膽囊或行LC急性梗阻性化膿膽管炎膽源性急性胰腺炎縮窄性乳頭炎膽道蛔蟲癥膽腸吻合術后膽總管盲端綜合征早期壺腹腫瘤Oddi括約肌功能障礙部分其它治療操作前50ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者嚴懲的心、肺、肝、腎功能不全凝血障礙或出血性疾病者嚴重門脈高壓者膽管下端狹窄超出腸壁段者51膽囊切除術后膽管殘留結石行ES取石52

機械碎石器構造53機械碎石器碎石過程54膽總管結石行機械碎石后取出55肝內外膽管多發(fā)結石行ES后經(jīng)四次操作取盡結石56ES術前準備器械準備術前準備患者的心理準備57ES操作要點準確造影，確定是否行ES乳頭插管困難者預先留置絕緣導絲調整切開刀絲的深度、角度和緊張度由外至內逐步切開操作結束后局部噴灑或注射止血58ES術中配合保證電凝器、切開刀和電極板接觸良好避免切開刀插入過深及導絲張力過大調整切開方向，最佳切線為11點方向調整導絲張力，保證由外而內逐層切開避免損壞內鏡設備操作中注意病人生命體征觀察準備止血藥物及器械備用59ES并發(fā)證出血---多于24h內發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血胰腺炎-多為輕度，48h內保守治愈腸穿孔---胃手術后病人多見膽管炎---往往切開不充分，取石不完全60ES術后護理臥床休息禁食12-48h，視病情逐漸恢復飲食密切觀察生命體征變化，必要時查血常規(guī)觀察腹部情況，術后3h和次晨查血淀粉酶觀察糞便顏色，必要時查潛血試驗3次/日觀察頸部有無皮下氣體，必要時透視檢查61膽道鏡技術62膽道鏡技術經(jīng)皮膽道鏡經(jīng)T管竇道經(jīng)PTCD竇道經(jīng)口膽道鏡----母子鏡常用的是術后經(jīng)T管竇道膽道鏡診療63膽道鏡的診斷作用直視膽管內部結構，鑒別結石、腫瘤、氣泡、蛔蟲等可進入12指腸及肝內3-4級膽管，克服手術盲區(qū)對膽管內病灶可病理檢查核實T管造影的準確性結合腔內超聲可幫助診斷膽管外病變64膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結石(殘石率降至2%以下)清除肝內膽管結石，提高手術療效擴張膽管狹窄協(xié)助放置膽道引流管胰膽腫瘤腔內放療65膽道鏡診療適應癥術后膽道殘余結石T管造影示膽道占位需取病理確診膽道出血膽道異物膽道狹窄66膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時間異常者顯著心肺供能不全者膽道外原因所致發(fā)熱者67膽道術后殘留結石，膽道鏡下取石68術前準備術后4周可行膽道鏡檢查術后6周以后行膽道鏡取石肌注少量鎮(zhèn)靜劑內鏡及器械無菌消毒準備無菌生理鹽水準備無菌T管準備液電碎石機(EHL)69操作要點T管造影，確定膽道鏡需行診治療常規(guī)腹部消毒鋪巾，拔出T管經(jīng)瘺道插入內鏡，邊注水邊檢查順序探查肝內外膽管取石籃套取結石較大結石可行液電碎石若有膽管狹窄可酌情擴張診療完畢視情況是否放置T管引流70術中配合要點進鏡配合注水裝置的安裝取石的配合術中出血的處理液電碎石的配合71術后