血液凈化在臨床中的應(yīng)用實用版課件

血液凈化在臨床中的應(yīng)用（優(yōu)選）血液凈化在臨床中的應(yīng)用1、體外循環(huán)設(shè)備血液凈化的目的清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有彌散、對流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同HD——彌散CRRT——對流及部分吸附HP、IA——吸附同時，不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。所以，根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。目前血液凈化技術(shù)日臻成熟，并且不斷衍生出新的治療技術(shù)和模式，已成為治療急、慢性腎功能衰竭、多器官衰竭、敗血癥、藥物與毒物中毒，以及多種免疫性疾病的主要治療方法。

血液透析血液透析的原理是將血液引出體外，經(jīng)過裝有透析器的體外循環(huán)裝置。在血液與透析液之間借半透膜（透析膜）進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，血液中的水和小分子毒素（尿毒癥毒素包括肌酐、尿素、鉀等）進(jìn)入透析液而被清除，透析液中堿基和鈣等則進(jìn)入血液，從而達(dá)到清除水和毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。利用彌散清除溶質(zhì)的原理

彌散

彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒HP效果好容量負(fù)荷過多維持性血透患者有機(jī)磷、有機(jī)氯血液灌流指的是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物，從而達(dá)到凈化血液的目的。目前血液凈化技術(shù)日臻成熟，并且不斷衍生出新的治療技術(shù)和模式，已成為治療急、慢性腎功能衰竭、多器官衰竭、敗血癥、藥物與毒物中毒，以及多種免疫性疾病的主要治療方法。⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；血液灌流的指征（三）、多器官功能障礙綜合征（MODS）單重血漿交換療法（PE）（六）、急性壞死性胰腺炎3、血流量100—150ml/min（七）、心肺旁路對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。②

大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；④

嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心病；①

休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；5、

有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降低者；4、治療時間取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度。血液透析療法的適應(yīng)癥:急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭藥物以及毒物的中毒急性腎功能衰竭目前認(rèn)為一旦ARF診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無禁忌時即應(yīng)開始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代謝型ARF，以期降低病死率。早期預(yù)防性透析指在并發(fā)癥出現(xiàn)之前即進(jìn)行透析治療。透析指征①急性肺水腫；②高鉀血癥（血清鉀≥6。5mmol/L或心電圖提示高鉀）；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、鉀上升≥12mmol/L、血清HCO3下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≦13mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/l。慢性腎功能衰竭尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率10ml/min左右透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。藥物以及毒物的中毒水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，乙醇，水楊酸等，血液透析效果好。血液透析療法的相對禁忌癥①

休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；②

大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；③

嚴(yán)重貧血；④

嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心??；⑤

嚴(yán)重高血壓；⑥

嚴(yán)重感染；⑦

晚期腫瘤；⑧

極度衰竭、臨?；颊?；

⑨高齡患者。血液灌流（hemoperfusion,HP）

血液灌流指的是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物，從而達(dá)到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。

血漿置換的方法:目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。（二）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（四）、擠壓綜合征在苯乙烯骨架上帶有極性交換基團(tuán)的稱為離子交換樹脂，不帶有交換基團(tuán)的稱為吸附樹脂。特點:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機(jī)械強(qiáng)度差。血液透析療法的適應(yīng)癥:⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.（優(yōu)選）血液凈化在臨床中的應(yīng)用②

充血性心力衰竭時清除液體；③

敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡；注意血液灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；慢性腎功能衰竭尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，由苯乙烯（或丙烯酸酯）與二乙烯苯通過懸浮聚合制成環(huán)狀共聚體。容量負(fù)荷過多維持性血透患者普魯卡因酰胺、喹尼丁、心痛定、卡托普利?；钚蕴?—3小時接近飽和，若有必要可在2小時后更換灌流器，但一次最好不超過6小時。彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。原理活性炭特點:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機(jī)械強(qiáng)度差?；钚蕴颗c血液接觸會引起血液有形成份（如紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板）的破壞，同時有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險。目前，通過包裹技術(shù)解決了這一難題。包裹材料有火棉膠、白蛋白、白蛋白—火棉膠、丙烯酸水凝膠、聚甲基丙烯酸羥乙基酯、甲基丙烯酸、聚乙烯醇縮丁醛、醋酸纖維素、尼龍、硅及膠聯(lián)明膠?；钚蕴康奈侥芰χ饕Q于活性炭的微孔結(jié)構(gòu)，其吸附是非特異性的，影響活性炭吸附的因素有1、活性炭的比表面積；2、溶質(zhì)的分子量大小；3、分子的結(jié)構(gòu)；4、溫度；5、pH值pH值降低有利于帶負(fù)電荷溶質(zhì)的吸附，反之，有利于帶正電荷溶質(zhì)的吸附。

樹脂:合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，由苯乙烯（或丙烯酸酯）與二乙烯苯通過懸浮聚合制成環(huán)狀共聚體。在苯乙烯骨架上帶有極性交換基團(tuán)的稱為離子交換樹脂，不帶有交換基團(tuán)的稱為吸附樹脂。臨床上常用的為吸附樹脂，而很少用離子交換樹脂，因為后者容易吸附極性大、溶于水的物質(zhì)，對電解質(zhì)的平衡有一定的影響。吸附劑的吸附譜吸附劑清除毒物的效能主要取決于吸附劑與毒物的親和力。血液灌流可清除與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)合而為一般血液透析所不能清除的物質(zhì)?；钚蕴颗c大孔樹脂的吸附譜包括1、安眠藥如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解熱鎮(zhèn)痛藥如水楊酸類和對乙酰氨基酚等；3、三環(huán)類抗抑郁劑如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙脛等；5、有機(jī)磷和有機(jī)氯等；6、毒蕈類；7、尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。血液灌流的處方1、建立血管通路2、抗凝3、血流量100—150ml/min4、治療時間取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度?；钚蕴?—3小時接近飽和，若有必要可在2小時后更換灌流器，但一次最好不超過6小時。對于中毒量較大，而且引起中毒的藥物或毒物為親脂性（如巴比妥類）的患者，治療后藥物或毒物會重新從脂肪組織釋放入血，引起中毒癥狀，所以，間隔24小時再行HP治療，一般經(jīng)過2—3次即可。

血液灌流的臨床應(yīng)用一、急性藥物和毒物中毒水溶性藥物或毒物血液透析效果好脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒HP效果好表.血液灌流能夠清除的藥物分類藥物安眠藥巴比妥類、導(dǎo)眠能、安眠酮、安定、冬眠靈、利眠寧解熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林、撲熱息痛抗抑郁藥阿米替林、丙咪嗪、三環(huán)類抗抑郁藥心血管類藥地高辛、硫氮桌酮、雙異丙吡胺、美多心安、普魯卡因酰胺、喹尼丁、心痛定、卡托普利?？咕帒c大霉素、異煙肼、氨芐青霉素、克林霉素抗腫瘤藥阿霉素、甲氨喋呤茶堿類醇類毒蕈百草枯重鉻酸鉀有機(jī)磷、有機(jī)氯血液灌流的指征1、

血漿藥物濃度已達(dá)致死濃度；2、

藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；3、

嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓，盡管經(jīng)積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無效者；4、

長時間昏迷伴有肺炎或已有嚴(yán)重的慢性肺部疾患者；5、

有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降低者；血液灌流的療效評價藥物或毒物的清除率臨床效果注意血液灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。隨著該項技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用范圍的日趨擴(kuò)大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾?。┑浆F(xiàn)在的CBP（非腎臟疾?。?；從連續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際解決極危重患者的臨床問題。對流

對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點1、血流動力學(xué)穩(wěn)定2、糾正酸堿紊亂3、溶質(zhì)清除率高4、營養(yǎng)支持5、清除炎性介質(zhì)

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的適應(yīng)證容量負(fù)荷過多維持性血透患者清除溶質(zhì)酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病

臨床應(yīng)用一CRRT治療腎臟替代治療的指征①

威脅生命的指征高血鉀、酸中毒、肺水腫；②

尿毒癥并發(fā)癥；③

控制溶質(zhì)水平；④

清除液體；⑤調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。腎臟支持治療的指征①

營養(yǎng)補(bǔ)充；②

充血性心力衰竭時清除液體；③

敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡；④

腫瘤化療時清除磷與尿酸；⑤

治療ARDS時的呼吸性酸中毒；⑥MODS時的液體平衡。（五）、乳酸酸中毒4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≦13mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；血液凈化在臨床中的應(yīng)用（六）、急性壞死性胰腺炎6mmol/L（80mg/dl）；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，由苯乙烯（或丙烯酸酯）與二乙烯苯通過懸浮聚合制成環(huán)狀共聚體。容量負(fù)荷過多維持性血透患者2、

藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。隨著該項技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用范圍的日趨擴(kuò)大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾病）到現(xiàn)在的CBP（非腎臟疾?。?；④

嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心病；肌酐清除率10ml/min左右合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，由苯乙烯（或丙烯酸酯）與二乙烯苯通過懸浮聚合制成環(huán)狀共聚體。普魯卡因酰胺、喹尼丁、心痛定、卡托普利。⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。血液灌流指的是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物，從而達(dá)到凈化血液的目的。慢性腎功能衰竭尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。（三）、多器官功能障礙綜合征（MODS）二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用（一）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

（二）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（三）、多器官功能障礙綜合征（MODS）（四）、擠壓綜合征（五）、乳酸酸中毒（六）、急性壞死性胰腺炎

（七）、心肺旁路

（八）、慢性心力衰竭

血漿置換(PE)血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。這些致病因子包括:尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、免疫復(fù)合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。

血漿置換的方法:

單重血漿置交換療法（PE）雙重血漿交換療法（DFPP）②

充血性心力衰竭時清除液體；分類藥物4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≦13mmol/L；3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、鉀上升≥12mmol/L、血清HCO