阿米巴病sun本課件

阿米巴病sun本全球感染盛行率於１９９７年以前估計約為１０％。全球估計每年因阿米巴感染癥致死者為４｜１１萬，為寄生蟲感染死亡的第二位，僅次於瘧疾。流行病學(xué)上，阿米巴性痢疾屬世界性分佈，但熱帶、亞熱帶開發(fā)中國家之感染較普遍。臺灣以教養(yǎng)院、精神病患收容所感染情形較為普遍。此與生活習慣、衛(wèi)生條件，環(huán)境污染及群居狀況關(guān)係密切。國人赴疫區(qū)返國者、來自疫區(qū)外籍配偶及男同性戀者為高危險族群。根據(jù)美國統(tǒng)計，從上世紀60年代初期到現(xiàn)在，全美發(fā)生過的福氏耐格里阿米巴原蟲傳染案例約有120例，平均每年約有3例?；颊咚劳鰴C率極高，成功治愈救回性命的個案，只有發(fā)生于1978年的1例。阿米巴病（amebiasis）是溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染人體所致。臨床分為腸內(nèi)阿米巴?。ò⒚装土〖玻┘袄^發(fā)性腸外阿米巴?。ǜ巍⒎?、腦、泌尿生殖系、皮膚等阿米巴?。笳咭园⒚装透文撃[最為常見。近年來發(fā)現(xiàn)在水和泥土中營自由生活的福氏耐格里屬（Naegleria）和棘阿米巴屬（Acanthamoeba）的某些蟲種可導(dǎo)致原發(fā)性阿米巴腦膜炎。阿米巴痢疾阿米巴痢疾（amebicdysentery）是由溶組織內(nèi)阿米巴原蟲侵入結(jié)腸引起的疾病。臨床特征為腹痛、腹瀉、排出暗紅色帶有腥臭味的糞便，全身中毒癥狀較輕，易于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性和引起肝膿腫等共發(fā)癥。病原學(xué)溶組織內(nèi)阿米巴有滋養(yǎng)體和包囊二期。（一）滋養(yǎng)體分為大滋養(yǎng)體和小滋養(yǎng)體兩型。小滋養(yǎng)體（腸腔型滋養(yǎng)體）直徑為10~20um，內(nèi)外質(zhì)分界不明顯，運動遲鈍，無明顯侵襲力，寄生于結(jié)腸腸腔，常在無癥狀或僅有輕微癥狀患者的糞便中找到，或變成包囊排出體外。大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）當機體抵抗力降低時，小滋養(yǎng)體侵入腸壁組織，大量增殖，體型增大，直徑20~60um，內(nèi)外質(zhì)分明，運動活潑，常含有吞噬的紅細胞。大滋養(yǎng)體具有侵襲與破壞組織的能力，并且有迅速觸殺白細胞的能力，常以此作為判斷蟲株毒力的指標。滋養(yǎng)體抵抗力甚弱，在體外很快死亡，如被吞食可很快被胃酸破壞。全身中毒癥狀較輕，多無發(fā)熱或僅有低熱。大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）當機體抵抗力降低時，小滋養(yǎng)體侵入腸壁組織，大量增殖，體型增大，直徑20~60um，內(nèi)外質(zhì)分明，運動活潑，常含有吞噬的紅細胞。患者有進行性腹脹、嘔吐、失水、全身情況迅速惡化。侵襲型腸病患者陽性率約85%~90%；多見于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處。久病者可有貧血、乏力及消瘦等。甲硝唑+巴龍霉素、若有包囊排出加二氯散糠酸酯或雙碘喹啉、喹碘仿有腦部遷徙性膿腫、腸出血、腸穿孔、彌漫性腹膜炎等而未及時治療者，預(yù)后不良。阿米巴?。╝mebiasis）是溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染人體所致。甲硝唑+巴龍霉素、若有包囊排出加二氯散糠酸酯或雙碘喹啉、喹碘仿阿米巴?。╝mebiasis）是溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染人體所致。起病急驟，中毒癥狀顯著，高熱、劇烈腹痛、腹脹，伴有惡心，嘔吐及腹瀉;包囊對外界抵抗力較強，普通飲水消毒的含氯濃度無殺滅作用，加熱至50℃數(shù)分鐘即可殺滅，在10％石炭酸液中30分鐘可被殺死，50％酒精中即刻死亡。常伴有右肩、右下胸或右上腹疼痛，右下肺可有炎癥，因而出現(xiàn)氣急、咳嗽、肺部吸音，右上腹常有壓痛，腹肌緊張與肝區(qū)叩擊痛。有不同程度的脫水與電解質(zhì)紊亂，有的可出現(xiàn)休克，易并發(fā)腸出血與腸穿孔。病灶周圍炎癥一般僅見淋巴細胞和少許漿細胞浸潤。穿孔部位以盲腸、闌尾和升結(jié)腸為多見。膿液少，黃白色，細菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，病理檢查可見化膿性病變包囊圓形，直徑5~20pm，碘液染色呈黃色，外層為透明囊壁，內(nèi)含1~4個核，中央有核仁。成熟包囊有4個核，未成熟包囊核l~2個。成熟包囊有感染性。包囊對外界抵抗力較強，普通飲水消毒的含氯濃度無殺滅作用，加熱至50℃數(shù)分鐘即可殺滅，在10％石炭酸液中30分鐘可被殺死，50％酒精中即刻死亡。傳染源急性期阿米巴痢疾患者多排出滋養(yǎng)體，故在傳播疾病上的作用很少，以恢復(fù)期患者、慢性患者和包囊攜帶者為主要傳染源。傳播途徑主要通過被包囊污染的水、食物、手等經(jīng)口感染。蒼蠅和蟑螂等可攜帶包囊，故也起到一定的傳播作用。人群易感性人群普遍易感。由于感染后不產(chǎn)生保護性抗體，故仍可重復(fù)感染。流行特征本病遍及全球，以熱帶和亞熱帶為多。我國南北方一年四季均可發(fā)生，但以夏秋季發(fā)病多，農(nóng)村高于城市，男多于女，成人多于兒童，大多為散發(fā)，偶有因水源污染及飲食管理不善而釀成暴發(fā)流行。發(fā)病機制四核包囊被吞食后，在小腸下段受消化液的作用，蟲體脫囊而出，分裂為8個小滋養(yǎng)體，部分隨糞便排出體外，部分在回盲部潴留，寄居于結(jié)腸粘膜皺摺或腸腺窩間，以腸粘膜、細菌和已消化的食物為食餌，以2分裂法不斷增殖。當人體抵抗力下降或腸壁受損時，腸腔內(nèi)的滋養(yǎng)體憑借偽足的機械運動和其所分泌的酶的水解作用，侵入腸壁，破壞組織形成腸壁潰瘍。腸組織內(nèi)的滋養(yǎng)體可隨血流進入肝、肺、腦等部位，引起栓塞和便死，以及遷徙性感染，造成這些臟器的液化和膿腫形成；亦可隨壞死組織落入腸腔，隨糞便排出體外。腸組織內(nèi)的滋養(yǎng)體可隨血流進入肝、肺、腦等部位，引起栓塞和便死，以及遷徙性感染，造成這些臟器的液化和膿腫形成；主要通過被包囊污染的水、食物、手等經(jīng)口感染。腸道病變廣泛，或侵及腸壁血管時可引起便血。大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）當機體抵抗力降低時，小滋養(yǎng)體侵入腸壁組織，大量增殖，體型增大，直徑20~60um，內(nèi)外質(zhì)分明，運動活潑，常含有吞噬的紅細胞。有不同程度的脫水與電解質(zhì)紊亂，有的可出現(xiàn)休克，易并發(fā)腸出血與腸穿孔。酶靶試驗（enzymebatest）以阿米巴病患者糞便中的溶組織素被特異性抗體捕獲，顯紅色為陽性。1．甲硝唑（滅滴靈）與鏡檢結(jié)果比較，其陽性率為87.單克隆抗體和DNA探針雜交技術(shù)、多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)的應(yīng)用，為檢測與鑒定患者血液、糞便及膿液中的病原物質(zhì)與蟲種，提供了特異、靈敏的診斷方法。四核包囊被吞食后，在小腸下段受消化液的作用，蟲體脫囊而出，分裂為8個小滋養(yǎng)體，部分隨糞便排出體外，部分在回盲部潴留，寄居于結(jié)腸粘膜皺摺或腸腺窩間，以腸粘膜、細菌和已消化的食物為食餌，以2分裂法不斷增殖。起病急驟，中毒癥狀顯著，高熱、劇烈腹痛、腹脹，伴有惡心，嘔吐及腹瀉;慢性病應(yīng)加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。白細胞計數(shù)，特別是中性粒細胞顯著增多，細菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果阿米巴?。╝mebiasis）是溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染人體所致。若處理不當，可在l~2周內(nèi)死于毒血癥或并發(fā)癥。3．間接熒光抗體試驗（IFAT）常伴有右肩、右下胸或右上腹疼痛，右下肺可有炎癥，因而出現(xiàn)氣急、咳嗽、肺部吸音，右上腹常有壓痛，腹肌緊張與肝區(qū)叩擊痛。阿米巴?。╝mebiasis）是溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染人體所致。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體通常由結(jié)腸粘膜下組織侵入腸系膜靜脈，經(jīng)門靜脈到達肝臟，但亦可通過腸壁直接侵入肝臟，或經(jīng)淋巴系統(tǒng)到達肝內(nèi)，引起靜脈周圍炎癥反應(yīng)，并在肝內(nèi)進行繁殖形成微靜脈栓塞，使肝組織缺血、壞死啊米巴的港組織作用使組織液化，壞死擴大，而形成肝膿腫。7．二氯散糖酸酯（糠酯酸胺）病理解剖急性病例大滋養(yǎng)體能夠破壞腸粘膜，進入粘膜下層繁殖擴展，引起局部組織液化壞死，形成口小底大的燒瓶樣潰瘍，從中可排出粘液、膿血、阿米巴原蟲等內(nèi)容物，出現(xiàn)臨床上的痢疾癥狀。潰瘍間的組織大多完好。病灶周圍炎癥一般僅見淋巴細胞和少許漿細胞浸潤。若繼發(fā)細菌感染，粘膜可呈廣泛急性炎癥改變，大量中性粒細胞浸潤，可出現(xiàn)嚴重的全身反應(yīng)和腸道癥狀，呈暴發(fā)型表現(xiàn)。重癥者潰瘍可深入肌層，有的可發(fā)生腸穿孔，造成局限性腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎。輕癥病例，腸粘膜僅呈微小潰瘍。慢性期為腸粘膜上皮增生，潰瘍底部出現(xiàn)肉芽組織，潰瘍周圍有纖維組織增生，腸腔變狹，可出現(xiàn)阿米巴肉芽腫，形成大腫塊，極似腫瘤，稱為阿米巴瘤。臨床表現(xiàn)潛伏期為l~2周。短者4日，長者1年以上。臨床類型（一）無癥狀型（二）普通型（三）暴發(fā)型（四）慢性型無癥狀型臨床無癥狀，多于糞檢時查到阿米巴包囊。普通型大多緩起，以腹痛、腹瀉開始。大使每日10次左右，量中等，內(nèi)含滋養(yǎng)體，混有粘液及膿血，呈暗紅色或紫紅色，糊狀有腥臭。里急后重可有可無。腹痛及壓痛多限于右下腹。全身中毒癥狀較輕，多無發(fā)熱或僅有低熱。全身癥狀及腹瀉持續(xù)數(shù)天后可自行緩解，或轉(zhuǎn)為慢性。暴發(fā)型多見于體弱及營養(yǎng)不良者。起病急驟，中毒癥狀顯著，高熱、劇烈腹痛、腹脹，伴有惡心，嘔吐及腹瀉;糞便為水樣或洗肉水樣，有奇臭，每日便次可達15次以上，里急后重及腹部壓痛明顯。有不同程度的脫水與電解質(zhì)紊亂，有的可出現(xiàn)休克，易并發(fā)腸出血與腸穿孔。若處理不當，可在l~2周內(nèi)死于毒血癥或并發(fā)癥。慢性型因急性期治療不當，使臨床癥狀長期不愈或反復(fù)發(fā)作。經(jīng)常有腹痛及腹瀉，或與便秘交替出現(xiàn)。糞便呈黃糊狀，帶少量粘液及血液，有腐臭，便次每日不超過5次。常伴有臍周或下腹部疼痛。結(jié)腸常粗厚可觸及。飲食不慎、受寒或疲勞等，均可成為腹瀉的誘因。久病者可有貧血、乏力及消瘦等。易并發(fā)闌尾炎及肝膿腫。并發(fā)癥（一）腸出血（二）腸穿孔（三）闌尾炎（四）結(jié)腸肉芽腫腸出血腸道病變廣泛，或侵及腸壁血管時可引起便血。腐蝕大血管造成的大出血罕見，但一旦發(fā)生可危及生命。腸穿孔多見于暴發(fā)型及有深潰瘍的病人。穿孔部位以盲腸、闌尾和升結(jié)腸為多見。穿孔后可引起局限性或彌漫性腹膜炎。慢性穿孔較急性多見，大多無劇烈的腹痛，穿孔的具體時間難以確定?；颊哂羞M行性腹脹、嘔吐、失水、全身情況迅速惡化。腸鳴音消失，伴局部腹膜刺激征。X線檢查可見膈下游離氣體，有腸粘連時有的可形成局部膿腫或內(nèi)瘺。經(jīng)常有腹痛及腹瀉，或與便秘交替出現(xiàn)。起病多緩慢，長期發(fā)熱，以弛張熱多見，多件有惡寒，退熱多在夜間，伴有盜汗，仍有突然高熱、惡寒。從潰瘍面刮取標本鏡檢發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體機會較多。根據(jù)美國統(tǒng)計，從上世紀60年代初期到現(xiàn)在，全美發(fā)生過的福氏耐格里阿米巴原蟲傳染案例約有120例，平均每年約有3例。大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）當機體抵抗力降低時，小滋養(yǎng)體侵入腸壁組織，大量增殖，體型增大，直徑20~60um，內(nèi)外質(zhì)分明，運動活潑，常含有吞噬的紅細胞。腸組織內(nèi)的滋養(yǎng)體可隨血流進入肝、肺、腦等部位，引起栓塞和便死，以及遷徙性感染，造成這些臟器的液化和膿腫形成；膿液由液化組織及阿米巴原蟲構(gòu)成，呈棕褐色或“巧克力”色。慢性患者在糞便中主要可找到阿米巴包囊。阿米巴瘤部有充盈缺損、狹窄或壅塞現(xiàn)象。二氯散糠酸酯、雙碘喹啉、喹碘仿或甲硝唑X線檢查可見膈下游離氣體，有腸粘連時有的可形成局部膿腫或內(nèi)瘺。飲食不慎、受寒或疲勞等，均可成為腹瀉的誘因。此與生活習慣、衛(wèi)生條件，環(huán)境污染及群居狀況關(guān)係密切。輕癥病例，腸粘膜僅呈微小潰瘍。血清抗體效價＜1:128提示為非侵襲性阿米巴病。如療效明顯，可間接做出診斷。阿米巴肝膿腫與細菌性肝膿腫的鑒別流行病學(xué)上，阿米巴性痢疾屬世界性分佈，但熱帶、亞熱帶開發(fā)中國家之感染較普遍。輕癥病例，腸粘膜僅呈微小潰瘍。酶靶試驗（enzymebatest）以阿米巴病患者糞便中的溶組織素被特異性抗體捕獲，顯紅色為陽性。7．二氯散糖酸酯（糠酯酸胺）其它并發(fā)癥闌尾炎臨床癥狀同一般闌尾炎相似，但易發(fā)生穿孔。結(jié)腸肉芽腫慢性病例由于粘膜增生發(fā)生肉芽腫，形成大腫塊，稱為阿米巴瘤。多見于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處。應(yīng)注意與腸癌鑒別。診斷臨床表現(xiàn)糞便檢查乙狀結(jié)腸鏡血清學(xué)檢測X線鋇劑灌腸檢查治療性診斷(一)臨床表現(xiàn)凡起病緩慢，癥狀較輕，腹瀉次數(shù)少，有果醬樣糞便，有特殊的腥臭，容易反復(fù)發(fā)作等特點者，應(yīng)考慮本病的可能。(二)糞便檢查急性期糞便呈暗紅色果醬樣，有特殊腥臭，糞便較多，含血液及粘液。鏡檢在膿血便中多可檢查到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，成團的紅細胞和少量的白細胞，有時見夏科萊登晶體。慢性患者在糞便中主要可找到阿米巴包囊。酶靶試驗（enzymebatest）以阿米巴病患者糞便中的溶組織素被特異性抗體捕獲，顯紅色為陽性。與鏡檢結(jié)果比較，其陽性率為87.5％，腸道其它寄生蟲均為陰性。此法肉眼觀察即可，無需檢出原蟲，且特異性敏感性均高，簡便可行。(三)乙狀結(jié)腸鏡檢查約2/3有癥狀的病例中，可見大小不等的散在潰瘍，表面覆有黃色膿液，邊緣整齊，稍充血，潰瘍間粘膜大多正常。從潰瘍面刮取標本鏡檢發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體機會較多。(四)血清學(xué)檢測1．酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）本法用于檢測有癥狀的阿米巴病患者。侵襲型腸病患者陽性率約85%~90%；無癥狀型陽性僅10%~40%（肝阿米巴病陽性率可高達95%~100％）。本法敏感性與特異性均好，有早期診斷作用，優(yōu)于其它方法。2．間接血凝試驗（IHA）腸阿米巴病者陽性率達75％~95％；無癥狀者為5％~50%（肝阿米已病高達90%~100%）。血清抗體效價＜1:128提示為非侵襲性阿米巴病。本法敏感性高，特異性強。3．間接熒光抗體試驗（IFAT）腸阿米巴病陽性率可達80％~90％；無癥狀者為9％。本法敏感性與特異性較強，陽性者治愈后8~12個月其血清效價可逐步降至陰性（＜1:50），故動態(tài)觀察效價可作為現(xiàn)癥阿米巴病患者的常規(guī)診斷和療效考核的方法。單克隆抗體和DNA探針雜交技術(shù)、多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)的應(yīng)用，為檢測與鑒定患者血液、糞便及膿液中的病原物質(zhì)與蟲種，提供了特異、靈敏的診斷方法。(五)X線鋇劑灌腸檢查

阿米巴瘤部有充盈缺損、狹窄或壅塞現(xiàn)象。(六)治療性診斷如臨床上有高度懷疑而各種檢查又不能確診時，可用滅滴靈等藥物進行治療。如療效明顯，可間接做出診斷。蒼蠅和蟑螂等可攜帶包囊，故也起到一定的傳播作用。因急性期治療不當，使臨床癥狀長期不愈或反復(fù)發(fā)作。起病多緩慢，長期發(fā)熱，以弛張熱多見，多件有惡寒，退熱多在夜間，伴有盜汗，仍有突然高熱、惡寒。慢性患者在糞便中主要可找到阿米巴包囊。肝區(qū)痛、肝臟腫大有壓病為主要臨床表現(xiàn)。凡起病緩慢，癥狀較輕，腹瀉次數(shù)少，有果醬樣糞便，有特殊的腥臭，容易反復(fù)發(fā)作等特點者，應(yīng)考慮本病的可能。慢性病應(yīng)加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。本法敏感性高，特異性強。近年來發(fā)現(xiàn)在水和泥土中營自由生活的福氏耐格里屬（Naegleria）和棘阿米巴屬（Acanthamoeba）的某些蟲種可導(dǎo)致原發(fā)性阿米巴腦膜炎。腫大與壓痛較顯著，可有局部隆起，膿腫常為大型單個，多見于右葉輕癥病例，腸粘膜僅呈微小潰瘍。病灶周圍炎癥一般僅見淋巴細胞和少許漿細胞浸潤。3．間接熒光抗體試驗（IFAT）無癥狀者為5％~50%（肝阿米已病高達90%~100%）。2．間接血凝試驗（IHA）臺灣以教養(yǎng)院、精神病患收容所感染情形較為普遍。潰瘍間的組織大多完好。2．并發(fā)癥治療有細菌混合感染時加用適當?shù)目股?，腸出血時及時輸血、止血，腸穿孔時及對手術(shù)治療，并用甲硝嘆及廣譜抗生素。鑒別診斷（一）細菌性痢疾（二）血吸蟲?。ㄈ┙Y(jié)腸癌（四）非特異性潰瘍性結(jié)腸炎預(yù)后預(yù)后一般良好。暴發(fā)型患者、合并細菌性痢疾者預(yù)后較差。有腦部遷徙性膿腫、腸出血、腸穿孔、彌漫性腹膜炎等而未及時治療者，預(yù)后不良。治療（一）病原治療（二）對癥治療病原治療1．甲硝唑（滅滴靈）2．替硝唑（甲硝磺酰咪唑）3．依米?。ㄍ赂鶋A）4．去氫依米丁5．喹碘仿（藥特靈）6．雙碘喹啉7．二氯散糖酸酯（糠酯酸胺）8．抗菌藥物阿米巴痢疾臨床常用治療方案臨床類型選用藥物劑量與用法普通型甲硝唑+巴龍霉素、若有包囊排出加二氯散糠酸酯或雙碘喹啉、喹碘仿同前暴發(fā)型甲硝唑靜脈內(nèi)給藥+廣譜抗生素同前慢性型甲硝唑、雙碘喹啉、喹碘仿或二氯散糠酸酯同前無癥狀型輕型二氯散糠酸酯、雙碘喹啉、喹碘仿或甲硝唑同前對癥治療1．一般治療急性期應(yīng)臥床休息、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，注意補充熱量及水分。暴發(fā)型給予輸液、輸血等支持療法。慢性病應(yīng)加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。2．并發(fā)癥治療有細菌混合感染時加用適當?shù)目股?，腸出血時及時輸血、止血，腸穿孔時及對手術(shù)治療，并用甲硝嘆及廣譜抗生素。預(yù)防徹底治療患者及包囊攜帶者。加強水源、糞便管理。消滅蒼蠅、蟑螂。阿米巴肝膿腫阿米巴肝臟腫（amebicliverabscess）是阿米巴痢疾最常見的并發(fā)癥，以長期發(fā)熱。肝區(qū)痛、肝臟腫大有壓病為主要臨床表現(xiàn)。約半數(shù)病人在1周至數(shù)年前曾有患腸阿米巴病史。發(fā)病機制與病理解剖溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體通常由結(jié)腸粘膜下組織侵入腸系膜靜脈，經(jīng)門靜脈到達肝臟，但亦可通過腸壁直接侵入肝臟，或經(jīng)淋巴系統(tǒng)到達肝內(nèi)，引起靜脈周圍炎癥反應(yīng)，并在肝內(nèi)進行繁殖形成微靜脈栓塞，使肝組織缺血、壞死啊米巴的港組織作用使組織液化，壞死擴大，而形成肝膿腫。自原蟲侵入至膿腫形成，平均需一月以上。膿液由液化組織及阿米巴原蟲構(gòu)成，呈棕褐色或“巧克力”色。有腥臭味。如膿腔有繼發(fā)細菌感染時，則膿液失去典型特征，呈黃色或黃綠色，有臭味并有大量膿細胞。膿腫期壞死物質(zhì)易被吸收入血液循環(huán)，故有明顯全身中毒癥狀。膿腫以肝右葉上部為多見，因右葉接納來自腸阿米巴病主要病變部位盲腸和升結(jié)腸的血液回流之故。因原蟲經(jīng)門靜脈血行擴散，故早期以多發(fā)性小膿腫較為常見，以后互相融合形為單個大膿腫。膿腫較大時，可使肝包膜伸展而引起疼痛，