新生兒敗血癥課件

新生兒敗血癥定義

新生兒敗血癥（neonatalsepticemia）是指病原菌侵入嬰兒血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。常見(jiàn)的病原菌為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒或少見(jiàn)的原蟲(chóng)引起。發(fā)病率

發(fā)病率0.1-0.5%，病死率5%-10%極低體重兒14.4%,長(zhǎng)期住院者30%宿主敏感性、地區(qū)、年代、圍生期因素等有關(guān)。早產(chǎn)兒、男孩、胎膜早破＞24小時(shí)、母產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、羊水有腐敗惡臭味的嬰兒發(fā)病率高。病因和發(fā)病機(jī)制病原菌感染途徑

產(chǎn)前途徑

產(chǎn)時(shí)途徑

產(chǎn)后途徑免疫功能低下

非特異性免疫

特異性免疫病原菌不同地區(qū)和年代而異我國(guó)

最多見(jiàn)

葡萄球菌

其次

大腸桿菌等G—桿菌葡萄球菌大腸桿菌

發(fā)達(dá)國(guó)家

B族溶血性鏈球菌李斯特菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌近年

機(jī)會(huì)致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌等）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌、耐藥菌株有增加趨勢(shì)綠膿桿菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌厭氧菌新的致病菌

空腸彎曲菌及幽門(mén)螺桿菌等幽門(mén)螺桿菌空腸彎曲菌產(chǎn)前感染產(chǎn)后感染產(chǎn)時(shí)感染感染途徑感染途徑產(chǎn)前感染母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛膜羊膜炎細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔胎兒吸入污染的羊水羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒產(chǎn)時(shí)感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸急產(chǎn)或助產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)胎兒頭皮取血

胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水產(chǎn)后感染是新生兒敗血癥的主要病因皮膚臍部消化道呼吸道靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中的水近年極低出生體重兒存活率明顯提高，醫(yī)源性感染有增加趨勢(shì)

產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染

以大腸埃希菌等腸桿菌為主產(chǎn)后感染

以葡萄球菌和機(jī)會(huì)致病菌多見(jiàn)發(fā)病機(jī)制：特異、非特異性免疫功能低下細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于

細(xì)菌的毒力數(shù)量入侵方式入侵時(shí)間新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)

非特異性免疫功能屏障功能:皮膚、黏膜（呼吸道、消化道）、臍、淋巴結(jié)補(bǔ)體中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞1.屏障功能差皮膚：角質(zhì)層薄，黏膜柔嫩，易破損臍殘端：未完全閉合，離血管近、細(xì)菌入侵；呼吸道和消化道感染胃液酸度低、膽酸少，殺菌力弱腸粘膜通透性高，分泌型IgA缺乏呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差＞血腦屏障功能不全細(xì)菌性腦膜炎吞噬細(xì)菌的過(guò)濾作用缺乏感染不能局限在局部淋巴結(jié)2.淋巴結(jié)3.補(bǔ)體經(jīng)典和替代途徑的部分補(bǔ)體成分低（C3C5）及調(diào)理素B因子：含量低，對(duì)某些病原體的調(diào)理作用減低；4.中性粒細(xì)胞產(chǎn)生、儲(chǔ)備少，趨化性及粘附性低下，備解素、溶菌酶含量低吞噬和殺菌能力不足，早產(chǎn)兒尤甚5.單核細(xì)胞產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細(xì)胞介素8等細(xì)胞因子能力低下單核細(xì)胞特異性免役體液免疫細(xì)胞免疫體液免疫

IgG

來(lái)自母體，胎齡愈小，含量愈低→早產(chǎn)兒更易感染

IgM和IgA

不能通過(guò)胎盤(pán)，新生兒含量低→對(duì)G-桿菌易感，出生時(shí)IgM

＜0.2g/L，升高為宮內(nèi)感染細(xì)胞免疫未接觸特異性抗原→T細(xì)胞處于na?ve狀態(tài)→細(xì)胞因子↓→不能有效輔助B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和其他細(xì)胞參與免疫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型早期癥狀、體征常不典型早發(fā)型生后7天內(nèi)起病感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)，常由母親垂直傳播引起，與圍生因素有關(guān)，如胎膜早破、母分娩期發(fā)熱等，致病菌來(lái)自母產(chǎn)道菌群，大腸桿菌感染為主常呈多器官爆發(fā)性受累，死亡率高，約5%-20%晚發(fā)型出生5-7天后起病，感染發(fā)生在出生時(shí)或產(chǎn)生后，水平傳播引起，如環(huán)境因素或醫(yī)院性感染等葡萄球、機(jī)會(huì)致?。ňG膿桿菌）多見(jiàn)常有局灶性感染：臍炎、肺炎、腦膜炎等，但不如早發(fā)型者明顯，死亡率較早發(fā)型低。早期癥狀、體征不典型

“五不”

發(fā)熱或體溫不升反應(yīng)差、嗜睡（不動(dòng)）不哭不吃體重不增以下體征高度懷疑敗血癥黃疸有時(shí)是唯一表現(xiàn)肝脾腫大輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向休克其他

中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停，

合并肺炎、腦膜炎等臟器感染輔助檢查病原學(xué)檢查：非特異性檢查病原學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)

血培養(yǎng)

尿及腦脊液涂片培養(yǎng)

其他培養(yǎng)病原菌抗原檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)

是金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在用抗生素前做嚴(yán)格消毒取血量要足（至少0.5ｍＬ）已用抗生素者作L型細(xì)菌培養(yǎng)疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)

同時(shí)涂片找細(xì)菌

尿培養(yǎng)

恥骨上膀胱穿刺取尿液

其他培養(yǎng)

胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)（生后1h內(nèi)）咽拭子、皮膚拭子、臍殘端、肺泡灌洗液

培養(yǎng)陽(yáng)性僅證實(shí)有細(xì)菌定植不能確立診斷病原菌抗原檢測(cè)

標(biāo)本

血、腦脊液和尿

方法

對(duì)流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA）等用已知抗原測(cè)抗體

基因診斷方法

鑒別病原菌的生物型和血清型

方法

質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)切酶分析、核酸雜交、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）非特異性檢查周?chē)蠹?xì)胞分類(lèi)血小板C反應(yīng)蛋白降鈣素原白細(xì)胞介素6

周?chē)?/p>

白細(xì)胞總數(shù)：

<5×109/L或增多≤3天者WBC＞25×109/L＞3天者WBC＞20×109/L細(xì)胞分類(lèi)桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞（I/T）≥0.16出現(xiàn)中毒顆?；蚩张菅“逵?jì)數(shù)

血小板計(jì)數(shù)<100×109/LC-反應(yīng)蛋白

反應(yīng)最靈敏，末梢血≥μg8/ml為異常急性感染6～8后↑，8～60h達(dá)高峰

—作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo)

感染控制后迅速↓

—評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程血清降鈣素原（PCT）

具有更高的特異性和敏感性細(xì)菌感染后PCT出現(xiàn)較CRP早有效抗生素治療后迅速降低一般PCT＞2.0μg/L為臨界值

白細(xì)胞介素6（LI-6）敏感性為90%，陰性預(yù)測(cè)值＞95%炎性發(fā)生后反應(yīng)較CRP早炎癥控制后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常診斷周?chē)蟆RP↑臨床癥狀體征敗血癥？高危因素病史病原菌或病原體抗原檢出確診診斷確診診斷臨床診斷確診敗血癥

具有臨床表現(xiàn)并符合下列任意一條：血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌如果血培養(yǎng)培養(yǎng)出機(jī)會(huì)致病菌，則必須于另次（份）血，或無(wú)菌體腔內(nèi)，或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌臨床診斷敗血癥

具有臨床表現(xiàn)且具備以下任意一條：非特異性檢查≥2條血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測(cè)陽(yáng)性治療抗生素治療處理嚴(yán)重并發(fā)癥免疫、支持療法清除局部感染灶抗生素治療用藥原則早用藥?kù)o脈聯(lián)合給藥療程足注意藥物毒副作用早用藥

對(duì)臨床懷疑敗血癥者，不需等待血培養(yǎng)結(jié)果，即應(yīng)使用抗生素。病原菌未明前：可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選用兩種聯(lián)合應(yīng)用病原菌明確后：可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥，如臨床療效好，雖不敏感亦可暫不換藥?kù)o脈聯(lián)合給藥療程足血培養(yǎng)陰性，抗生素治療病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療5-7天療程7-10天。血培養(yǎng)陽(yáng)性，療程至少10-14天有并發(fā)癥者療程應(yīng)3周以上注意藥物副作用生后＜一周：給藥次數(shù)宜減少，每12-24小時(shí)一次，生后＞一周：每8-12小時(shí)給藥一次，氨基糖甙類(lèi)抗生素：禁止在新生兒期使用新生兒抗菌藥物選擇和使用方法

抗菌藥物每次劑量每日次數(shù)（mg/kg）<7天>7天 主要病原菌

青霉素G5～10萬(wàn)U

2

3肺炎球菌，鏈球菌，對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌

氨芐青霉素50

2

3 嗜血流感桿菌，G-桿菌，G+球菌苯唑青霉素25～502

3～4耐青霉素葡萄球菌羧芐青霉素100

23～4綠膿桿菌，變形桿菌，多數(shù)大腸桿菌，沙門(mén)菌氧哌嗪青霉素50

2

3 綠膿桿菌，變形桿菌，大腸桿菌，肺炎球菌頭孢拉定50～1002

3 金葡菌，鏈球菌，大腸桿菌頭孢呋新50

2

3

G-桿菌，G+球菌頭孢噻肟50 23

G-菌，G+菌，需氧菌，厭氧菌頭孢三嗪50～1001

1

G-菌，耐青霉素葡萄球菌頭孢他啶50

2

3 綠膿桿菌，腦膜炎球菌，G-桿菌，G+厭氧球菌紅霉素 10～15

2

3

G+菌，衣原體，支原體，螺旋體，立克次體萬(wàn)古霉素10～152

3 金葡菌，鏈球菌美羅培南202

2對(duì)絕大多數(shù)G-、G+需氧和厭氧菌有強(qiáng)大殺菌作用甲硝唑 7.5 2

2 厭氧菌

處理嚴(yán)重并發(fā)癥休克：新鮮血漿，10ml/kg.次