醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料(醫(yī)技部分)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料(醫(yī)技部分)第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料（醫(yī)技部分）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料（醫(yī)技部分）一、藥劑科1.《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。2.藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、工作制度及會(huì)議記錄本。3.藥品管理制度記錄本。包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購(gòu)制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4.藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5.藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。6.處方點(diǎn)評(píng)記錄，干預(yù)措施與落實(shí)情況記錄本。7.藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）8.抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級(jí)管理、定期監(jiān)測(cè)和調(diào)查評(píng)價(jià)記錄、對(duì)抗菌藥物過(guò)度使用干預(yù)和改進(jìn)）9.執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報(bào)不合理處方情況記錄。10.臨床藥師工作與管理制度，查房，會(huì)診記錄，典型病例分析報(bào)告。11.特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。12.藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。13.完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。二、醫(yī)學(xué)影像科1.《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2.放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3.臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄。4.副高以上職稱醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。5.放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6.放射事件的應(yīng)急預(yù)案。7.環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。8.上級(jí)管理部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備檢測(cè)報(bào)告。9.放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。10.操作人員定期健康檢查體檢記錄。11.設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)記錄（開(kāi)、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。三、檢驗(yàn)科1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等法規(guī)資料。2.對(duì)床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)方法定期對(duì)比記錄。3.病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、規(guī)程。4.實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。5.工作人員安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6.防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。7.對(duì)腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8.檢測(cè)系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。9.強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。10.對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。11.標(biāo)本接受sop文件及記錄。12.不合格標(biāo)本接收sop文件及記錄（包括申請(qǐng)單、標(biāo)本量、時(shí)間）。13.門診標(biāo)本采集宣傳資料。14.生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控sop文件及質(zhì)控記錄。15.項(xiàng)目失控分析、處理記錄。16.科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。17.質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。18.室間質(zhì)控不合格項(xiàng)目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件）。19.實(shí)施“危急值報(bào)告”制度的執(zhí)行情況、報(bào)告審核記錄四、病理科1、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)資料。2、開(kāi)展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄。3、對(duì)不具備項(xiàng)目開(kāi)展條件而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對(duì)制度及執(zhí)行情況及記錄。7、檢查申請(qǐng)單相關(guān)的記錄及資料。8、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。五、輸血科1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。（24小時(shí)用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）3、檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄。4、輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。5、開(kāi)展成分輸血情況情況。6、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范及記錄。7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。8、控制輸血感染的方案。9、血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記。10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。11、臨床用血申請(qǐng)、登記制度及記錄。12、履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度及記錄。13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度及記錄。六、手術(shù)室1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部gb50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。3、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。7、針對(duì)不同患者開(kāi)展多形式的術(shù)前訪視項(xiàng)目及記錄。8、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。9、維護(hù)手術(shù)間無(wú)菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。12、各類手術(shù)配合流程及指引。13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。七、供應(yīng)室1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及廣東省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》等相關(guān)法規(guī)資料。2、消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。3、對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析記錄。4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測(cè)制度及相關(guān)記錄。6、消毒供應(yīng)中心建立年度工作計(jì)劃與總結(jié)。7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。11、建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。13、包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。14、無(wú)菌物品發(fā)放記錄；（無(wú)菌物品存放情況）。15、洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果記錄。16、滅菌監(jiān)測(cè)記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。17、滅菌物品追溯與召回的制度。八、營(yíng)養(yǎng)科1、《食品安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。2、專職營(yíng)養(yǎng)師及相關(guān)的專業(yè)人員情況記錄。3、開(kāi)展住院患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療工作情況記錄。4、指導(dǎo)并開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制情況及記錄。5、參與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計(jì)情況及記錄。6、開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工作情況及記錄。7、營(yíng)養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。8、制定“住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。9、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：查房、會(huì)診、門診；⑵教學(xué)工作：完成本專業(yè)學(xué)生授課及實(shí)習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；⑶科研工作：開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣傳工作；⑸繼教工作：參加國(guó)家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄。10、營(yíng)養(yǎng)師參與會(huì)診記錄。11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問(wèn)卷調(diào)查記錄。九、血透室1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。2、培訓(xùn)登記本。（三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。3、設(shè)備配置齊全，運(yùn)行情況登記本。4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫(kù)房制度等。5、對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。6、工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測(cè)記錄。7、每月對(duì)透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。8、每日進(jìn)行有效的空氣消毒記錄本；9、按設(shè)備要求每1～3個(gè)月對(duì)水處理機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并檢測(cè)殘余濃度記錄；10、每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔等記錄；11、透析用水定期監(jiān)測(cè)記錄。12、每月一次反滲水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)記錄。13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測(cè)記錄。14、《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書(shū)》；15、透析器復(fù)用前經(jīng)過(guò)總血室容積測(cè)定、破膜實(shí)驗(yàn)記錄。16、復(fù)用透析器標(biāo)識(shí)內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號(hào)）。17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進(jìn)行消毒劑殘余量檢測(cè)記錄。十、高壓氧1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測(cè)證等資料。3、一年及三年期氧艙定期檢驗(yàn)是否實(shí)施，定期檢驗(yàn)報(bào)告記錄。4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；5、每半年實(shí)施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細(xì)記錄。6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實(shí)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和各類人員崗位職責(zé)等制度。7、嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。十一、介入室1、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章等資料。2、依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，放射工作人員上崗證等。3、設(shè)備是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)，維修保養(yǎng)記錄。4、輻射防護(hù)用品是否完善，工作人員上崗有否按照國(guó)家規(guī)定記錄輻射接受劑量并記錄。5、醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否匹配，崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。6、住院病歷，按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況及記錄。7、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)的審查、批準(zhǔn)制度。分級(jí)管理制度落實(shí)情況；8、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度落實(shí)情況；9、三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制落實(shí)情況，病房的護(hù)理管理情況。10、介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。11、術(shù)前討論記錄本。第二篇：二甲評(píng)審醫(yī)技科室基本資料（醫(yī)技部分）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料（醫(yī)技部分）一、藥劑科1.《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。2.藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、工作制度及會(huì)議記錄本。3.藥品管理制度記錄本。包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購(gòu)制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4.藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5.藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。6.處方點(diǎn)評(píng)記錄，干預(yù)措施與落實(shí)情況記錄本。7.藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）8.抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級(jí)管理、定期監(jiān)測(cè)和調(diào)查評(píng)價(jià)記錄、對(duì)抗菌藥物過(guò)度使用干預(yù)和改進(jìn)）9.執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報(bào)不合理處方情況記錄。10.臨床藥師工作與管理制度，查房，會(huì)診記錄，典型病例分析報(bào)告。11.特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。12.藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。13.完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。二、醫(yī)學(xué)影像科1.《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2.放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3.臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄。4.副高以上職稱醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。5.放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6.放射事件的應(yīng)急預(yù)案。7.環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。8.上級(jí)管理部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備檢測(cè)報(bào)告。9.放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。10.操作人員定期健康檢查體檢記錄。11.設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)記錄（開(kāi)、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。三、檢驗(yàn)科1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等法規(guī)資料。2.對(duì)床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)方法定期對(duì)比記錄。3.病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、規(guī)程。4.實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。5.工作人員安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6.防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。7.對(duì)腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8.檢測(cè)系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。9.強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。10.對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。11.標(biāo)本接受sop文件及記錄。12.不合格標(biāo)本接收sop文件及記錄（包括申請(qǐng)單、標(biāo)本量、時(shí)間）。13.門診標(biāo)本采集宣傳資料。14.生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控sop文件及質(zhì)控記錄。15.項(xiàng)目失控分析、處理記錄。16.科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。17.質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。18.室間質(zhì)控不合格項(xiàng)目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件）。19.實(shí)施“危急值報(bào)告”制度的執(zhí)行情況、報(bào)告審核記錄四、病理科1、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)資料。2、開(kāi)展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄。3、對(duì)不具備項(xiàng)目開(kāi)展條件而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對(duì)制度及執(zhí)行情況及記錄。7、檢查申請(qǐng)單相關(guān)的記錄及資料。8、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。五、輸血科1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。（24小時(shí)用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）3、檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄。4、輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。5、開(kāi)展成分輸血情況情況。6、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范及記錄。7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。8、控制輸血感染的方案。9、血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記。10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。11、臨床用血申請(qǐng)、登記制度及記錄。12、履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度及記錄。13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度及記錄。六、手術(shù)室1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部gb50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。3、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。7、針對(duì)不同患者開(kāi)展多形式的術(shù)前訪視項(xiàng)目及記錄。8、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。9、維護(hù)手術(shù)間無(wú)菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。12、各類手術(shù)配合流程及指引。13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。七、供應(yīng)室1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》等相關(guān)法規(guī)資料。2、消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。3、對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析記錄。4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測(cè)制度及相關(guān)記錄。6、消毒供應(yīng)中心建立年度工作計(jì)劃與總結(jié)。7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。11、建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。13、包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。14、無(wú)菌物品發(fā)放記錄；（無(wú)菌物品存放情況）。15、洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果記錄。16、滅菌監(jiān)測(cè)記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。17、滅菌物品追溯與召回的制度。八、營(yíng)養(yǎng)科（總務(wù)后勤科）1《食品安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。2、專職營(yíng)養(yǎng)師及相關(guān)的專業(yè)人員情況記錄。3、開(kāi)展住院患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療工作情況記錄。4、指導(dǎo)并開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制情況及記錄。5、參與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計(jì)情況及記錄。6、開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工作情況及記錄。7、營(yíng)養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。8、制定“住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。9、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：查房、會(huì)診、門診；⑵教學(xué)工作：完成本專業(yè)學(xué)生授課及實(shí)習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；⑶科研工作：開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣傳工作；⑸繼教工作：參加國(guó)家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄。10、營(yíng)養(yǎng)師參與會(huì)診記錄。11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問(wèn)卷調(diào)查記錄。九、血透室1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。2、培訓(xùn)登記本。（在三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。3、設(shè)備配置齊全，運(yùn)行情況登記本。4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫(kù)房制度等。5、對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。6、工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測(cè)記錄。7、每月對(duì)透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。8、每日進(jìn)行有效的空氣消毒記錄本；9、按設(shè)備要求每1～3個(gè)月對(duì)水處理機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并檢測(cè)殘余濃度記錄；10、每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔等記錄；11、透析用水定期監(jiān)測(cè)記錄。12、每月一次反滲水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)記錄。13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測(cè)記錄。14、《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書(shū)》；15、透析器復(fù)用前經(jīng)過(guò)總血室容積測(cè)定、破膜實(shí)驗(yàn)記錄。16、復(fù)用透析器標(biāo)識(shí)內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號(hào)）。17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進(jìn)行消毒劑殘余量檢測(cè)記錄。十、高壓氧艙室1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測(cè)證等資料。3、一年及三年期氧艙定期檢驗(yàn)是否實(shí)施，定期檢驗(yàn)報(bào)告記錄。4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；5、每半年實(shí)施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細(xì)記錄。6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實(shí)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和各類人員崗位職責(zé)等制度。7、嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。以上資料盒準(zhǔn)備內(nèi)容供參考，各科室可根據(jù)實(shí)際情況增加資料和內(nèi)容（只增不減）。第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料（護(hù)理部分節(jié)選）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料（節(jié)選的護(hù)理部分）十一、護(hù)理（一）護(hù)理管理組織體系1、四項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理分級(jí)管理責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4張/人整體護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程2、崗位說(shuō)明書(shū)3、制定實(shí)施方案4、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃5、科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查1次，并對(duì)問(wèn)題有改進(jìn)措施?！?、護(hù)理部對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（二）護(hù)理人員資源管理1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬?！?、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。3、實(shí)行彈性調(diào)配?！?、有績(jī)效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績(jī)效的典型內(nèi)容。5、有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制2、實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。※3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)?！?、建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。5、有3年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。6、有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率100%8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。（四）護(hù)理安全管理1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！?、有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位?！?、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。4、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào)15起／100張床／年。5、護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。第四篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料手術(shù)室、供應(yīng)室醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料六、手術(shù)室1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部gb50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。3、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。7、針對(duì)不同患者開(kāi)展多形式的術(shù)前訪視項(xiàng)目及記錄。8、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。9、維護(hù)手術(shù)間無(wú)菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。12、各類手術(shù)配合流程及指引。13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。七、供應(yīng)室1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及廣東省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》等相關(guān)法規(guī)資料。2、消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。3、對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析記錄。4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測(cè)制度及相關(guān)記錄。6、消毒供應(yīng)中心建立年度工作計(jì)劃與總結(jié)。7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。11、建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。13、包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。14、無(wú)菌物品發(fā)放記錄；（無(wú)菌物品存放情況）。15、洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果記錄。16、滅菌監(jiān)測(cè)記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。17、滅菌物品追溯與召回的制度。第五篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分2013年3月14日第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第三章臨床科室建設(shè)（170分）第四章重點(diǎn)專科建設(shè)（100分）第二部分綜合服務(wù)功能第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)1、所有科室都要參與。2、所有醫(yī)師都要參與。3、全面準(zhǔn)備，以評(píng)促建。4、材料詳實(shí)，支撐有力。5、業(yè)務(wù)技能，反復(fù)強(qiáng)化。6