膿毒癥護理查房課件

膿毒癥護理查房重癥醫(yī)學科

膿毒癥的治療高危孕產婦產后護理查房目的了解膿毒癥的定義及表現(xiàn)膿毒癥查房內容血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹病例介紹姓名：李靜，女，25歲，住院天數(shù)：4入院情況：患者因反復咳嗽、咳痰伴發(fā)熱一周，最高體溫約39.7，憋喘加重2天于1.15入院。查體：T38.8，P149次∕分，R47次∕分，BP110∕62mmHg。青年女性，神志清楚，呼吸急促，自主體位，面容與表情煩躁，檢查不能合作。口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，聞及干濕羅音。病例簡介入院診斷：1憋喘待查

2急性左心衰

3急性肺水腫

4重癥肺炎

5胎兒窘迫

632+6周妊娠

7感染性休克診療經過患者入科后給予心電監(jiān)護，完善輔助檢查。請產科會診，給予剖宮產終止妊娠。治療上給予控制液體入量、強心、利尿、改善心功能，抗炎、營養(yǎng)支持，持續(xù)床旁血濾。但患者病情極其危重，全身多處大片紫癜伴局部皮膚破潰，病人家屬簽字，于1.19要求自動出院。治療去甲腎上腺素泵入烏司他丁泰能谷胱甘肽利奈唑胺TPN等血液凈化孕產婦膿毒癥應視作產科急癥處理

全世界每年大約有1800萬患者發(fā)病，病死率約為百分之18，嚴重膿毒癥高達百分之40至50。膿毒癥在在孕產婦很少見，但死亡率占孕產婦死亡率的百分之15.大部分在發(fā)展中國家。英國產科監(jiān)測網中調取相關數(shù)據，總體結果顯示，2011年6月-2012年5月期間平均每10000例母親（定義為至少孕24周后活產或死產者）就有4.7例發(fā)生重癥膿毒癥。膿毒癥查房內容血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹膿毒癥的定義膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經液體治療仍無法逆轉。膿毒癥的相關概念全身炎癥反應（SIRS）：是機體對于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應。診斷標準：體溫>38℃或<36℃

心率>90次/分呼吸>30次/分或PCO2<32mmHg

WBC>12*109或<4.0*109，N>0.1

符合兩條或兩條以上診斷為膿毒癥。

膿毒癥新概念因為機體對感染的反應失調損傷了自身組織，進而出現(xiàn)了一系列例如心血管、激素、代謝、出凝血、神經等非免疫性改變，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況。膿毒癥應該是感染和器官衰竭并存的，前后部重要。當評分>=2分時，可以認為是感染患者出現(xiàn)了器官衰竭的急性改變。診斷標準嚴重膿毒癥和膿毒性休克診斷標準嚴重膿毒癥是膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍<0.5ml·kg–1·h–1至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障礙(國際標準化比值>1.5)。膿毒癥查房內容膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹膿毒癥病因細菌、真菌感染均可導致膿毒血癥。導致膿毒血癥的革蘭陽性致病菌包括：葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌。引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見。大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長在腸道內，是人體不可缺少的有益菌。大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術和透析等治療環(huán)節(jié)關系密切。其感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細菌在血液中大量繁殖或菌體內毒素成分大量入血而致病。膿毒癥查房內容血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹正常機體膿毒癥休克膿毒癥休克首選晶體液聯(lián)用白蛋白最初4-6小時至少30ml/kg血流動力學改善依據：cvp,map,hr早期復蘇膿毒癥休克調節(jié)電解質液體治療早期復蘇膿毒癥休克首選去接腎上腺素血管升壓藥早期復蘇液體治療膿毒癥休克病原學診斷膿毒癥休克越早越好不能因為血培養(yǎng)耽誤使用抗生素抗微生物治療膿毒癥休克感染預防膿毒癥休克強心激素血液制品膿毒癥休克強心激素血液制品膿毒癥誘導ARDS的機械通氣治療膿毒癥休克膿毒癥誘導ARDS的機械通氣治療強心激素血液制品鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血糖控制cRRT在嚴重膿毒癥中的應用膿毒癥休克鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血糖控制RRT在嚴重膿毒癥中的應用膿毒癥誘導ARDS的機械通氣治療強心激素血液制品預防深靜脈血栓應激性潰瘍營養(yǎng)血液凈化治療CVVHD彌散小分子物質CVVH對流中分子物質血液吸附濾膜吸附作用清除炎性介質血漿濾過吸附（CPFA）血漿置換CBP治療膿毒癥的作用通過彌散或對流產生的吸附/濾過作用，清除促炎、抗炎介質和血管活性物質

與膜接觸有關的反應：①激活白細胞和前炎癥反應②消耗血小板

其它作用①降低血液溫度，治療發(fā)熱②抗凝可能起到抗炎作用③減輕組織水腫，改善供氧和器官功能④清除乳酸(使用不含乳酸的置換液時)⑤補充置換液的作用(影響滲透壓等)⑥糾正代謝性酸中毒重癥剖宮產術后護理密切觀察惡露

目的：避免產后出血保持傷口清潔

目的：預防傷口感染揉按宮底目的：促進子宮收縮控制出血，促進恢復PPT的使用技巧大全

保護你的PowerPoint演示文稿重復上一動作（F4鍵）更改

Undo

的次數(shù)幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字數(shù)、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時鼠標指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫筆標記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標記利用PowerPoint上網播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據圖表動起來

1.保護你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項”，再單擊“安全性”選項卡，根據你保護文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權限密碼”或“修改權限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復上一動作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認值是

20

次。

點擊菜單“工具”/“選項”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實現(xiàn)自動更新日期與時間，可以進行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會自動更新日期與時間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內的插入點。點擊“插入→日期和時間”，系統(tǒng)彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。

其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強調”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設定的次數(shù)或控制要求進行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計算字數(shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計算字數(shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計信息”，即會列出所有文件的字數(shù)、段落等信息。在“摘要信息”標簽下還有標題、主題等信息。

7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片?；蛘甙词髽擞益I，選擇“定位”。8.放映時進到下一張幻燈片

進到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標）

9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標指針：Ctrl+H顯示鼠標指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫筆標記：CTRL+P；

擦除所畫的內容：E鍵

13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據配合使用以增強演示的效果，可是用鼠標點擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項，將啟動默認的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式就是一個帶標題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現(xiàn)一個查看切換方式的小圖標。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖16.人工設置幻燈片放映時間間距1、選擇要設置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時間應用到當前幻燈片上，則點“應用”按鈕，如果應用到所有幻燈片上，就單擊“全部應用”按鈕。5、對要設置時間的每張幻燈片重復上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標和經過預定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標換頁”和“每隔”復選框。至于哪個起作用，則以較早發(fā)生者為準。17.幻燈片上做標記1、在放映時，單擊鼠標右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。3、做這些標記不會修改幻燈片本身的內容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復原了。4、如果不需要進行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標右鍵，在“指針選項”中選取“自動”，就把鼠標指針恢復為箭頭狀了。18.利用PowerPoint上網

運行PowerPoint時也可輕松上網，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進行控制。

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱

②選擇控件“WindowsMediaPlayer”

③然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形，即嵌入一個MediaPlayer播放器。④雙擊該播放器，或在拖畫的區(qū)域內按鼠標右鍵→在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現(xiàn)控件屬性窗口。2.控件屬性窗口中，在URL里面輸入音視頻文件名（包括擴展名）的地址，比如G:\AA.mpg（建議使用相對路徑），或點擊“自定義”欄后的小按鈕出現(xiàn)下圖所示，輸入或選取要播放的文件，若取消“自動啟動”選項，則按播放按鈕才開始播放。3.幻燈片放映，看看是不是已經可以播放了。20.插入Flash影片