2023國(guó)外先進(jìn)安全管理理念學(xué)習(xí)

國(guó)外先進(jìn)安全管理理念2023.5CONTENTS目

錄01.當(dāng)前安全管理的主要形勢(shì)02.安全管理的不斷發(fā)展03.安全-1與安全-204.HOP的六大原則05.人與組織績(jī)效管理06.人與組織績(jī)效的5個(gè)原則和應(yīng)用07.如何創(chuàng)建先進(jìn)的安全領(lǐng)導(dǎo)力08.安全文化的不斷發(fā)展01.當(dāng)前安全管理的主要形勢(shì)當(dāng)前安全生產(chǎn)現(xiàn)狀2022

年安全生產(chǎn)形勢(shì)總體穩(wěn)定，

全國(guó)生產(chǎn)安全事故、較大事故、重特大事故起數(shù)和死亡人數(shù)實(shí)現(xiàn)“

三個(gè)雙下降”，

事故總量和死亡人數(shù)同比分別下降27

.

0

%、23

.

6

%。但部分地區(qū)和行業(yè)領(lǐng)域事故多發(fā)，

安全生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。0302011生產(chǎn)安全事故總量2重大事故3較大事故2

0

2

2

年4

月2

9

日，湖南長(zhǎng)沙，

一居民自建房發(fā)生坍塌，共救出1

0

人，

5

3人遇難。3

8

人不幸遇難。盤(pán)錦浩業(yè)化工有限公司爆炸著火事故關(guān)鍵詞：

帶壓堵漏、安全主體責(zé)任不落實(shí)2023

年1

月15

日，

遼寧省盤(pán)錦浩業(yè)化工有限公司烷基化裝置在維修過(guò)程中發(fā)生泄漏爆炸著火事故，

造成13人死亡、35

人受傷。初步分析事故直接原因?yàn)椋?/p>

烷基化裝置反應(yīng)工序后的物料，

經(jīng)酸洗、堿洗后，

進(jìn)入水洗罐前，

主管線發(fā)生泄漏，

在作業(yè)人員堵漏時(shí)管線爆裂，

大量物料泄漏，遇靜電或吊車(chē)等明火引發(fā)爆炸并起火。目前，

事故具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。通報(bào)指出，

該起事故發(fā)生在春節(jié)前夕和歲末年初安全生產(chǎn)重大隱患專(zhuān)項(xiàng)整治期間，

造成重大人員傷亡，

影響惡劣，

教訓(xùn)深刻。初步調(diào)查，

暴露出事故企業(yè)處理效益與安全的關(guān)系嚴(yán)重失衡，

安全生產(chǎn)主體責(zé)任懸空，隱患長(zhǎng)期得不到徹底消除，

高風(fēng)險(xiǎn)檢維修作業(yè)安全管理存在重大漏洞，

安全專(zhuān)項(xiàng)整治走過(guò)場(chǎng)等突出問(wèn)題。中化魯西化工雙氧水新材料科技有限公司1號(hào)雙氧水裝置爆炸事故關(guān)鍵詞：變更管理，人員聚集，隱報(bào)瞞報(bào)，應(yīng)急救援不利2023年5月1日8時(shí)36分許，坐落于山東聊城的中化魯西化工雙氧水新材料科技有限公司1號(hào)雙氧水裝置發(fā)生爆炸，造成10人死亡。根據(jù)《重大事故查處掛牌督辦辦法》，國(guó)務(wù)院安委會(huì)決定對(duì)該起重大事故查處實(shí)行掛牌督辦。事故原因初步分析為，雙氧水裝置工作液配置釜用于回收工作液時(shí)，吸入大量70%濃度雙氧水，釜內(nèi)可能存在雜質(zhì)造成雙氧水劇烈分解，引發(fā)配置釜超壓爆炸，造成現(xiàn)場(chǎng)人員傷亡，并波及相鄰企業(yè)辛醇儲(chǔ)罐及部分管線泄漏燃燒，詳細(xì)原因正在調(diào)查中。

安全猶如走鋼絲

一旦導(dǎo)致整個(gè)家庭跌入萬(wàn)丈深淵1、管理隨機(jī)；2、忙于應(yīng)付；3、關(guān)注后果；4、苦苦支撐；5、僥幸心理；6、體系浮躁；7、高壓態(tài)勢(shì)；8、忽視過(guò)程。被動(dòng)安全的困境！安全管理者高度緊張！人的表現(xiàn)低高壞好最佳表現(xiàn)危險(xiǎn)危險(xiǎn)臨界點(diǎn)—智慧、悟性、科學(xué)管理方法強(qiáng)化責(zé)任感階段，提升履職能力傳遞的只有壓力，為的是推脫責(zé)任.處罰對(duì)于事故預(yù)防的作用和可持續(xù)效果事故預(yù)防VS重大事故預(yù)防的本質(zhì)如何看待事故的本質(zhì)責(zé)怪和懲罰？人為錯(cuò)誤？違反規(guī)則？我們對(duì)組織安全績(jī)效的要有新的認(rèn)知管理發(fā)展進(jìn)入到第 個(gè)階段科學(xué)管理階段以人為本階段戰(zhàn)略競(jìng)爭(zhēng)階段學(xué)習(xí)型組織階段共生型組織階段前四個(gè)階段的回答的核心問(wèn)題是 ，

今天的變化最完全不確定的，

不可預(yù)測(cè)的，

如果我們不能與變化共處，

很難尋求新的可能性。同時(shí)外部影響環(huán)境的因素也越來(lái)越多，

原來(lái)不相關(guān)的因素現(xiàn)在很可能產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，

甚至產(chǎn)生關(guān)鍵性的影響。一只長(zhǎng)頸鹿從動(dòng)物園里跑了出來(lái)，飼養(yǎng)員將它趕回來(lái)并報(bào)告了園長(zhǎng)。園長(zhǎng)決定將關(guān)長(zhǎng)頸鹿的圍墻加高到5米。第二天，長(zhǎng)頸鹿又從動(dòng)物園里跑了出來(lái)，園長(zhǎng)決定將關(guān)長(zhǎng)頸鹿的圍墻加高到6米。第三天，長(zhǎng)頸鹿又從動(dòng)物園里跑了出來(lái)，園長(zhǎng)決定將關(guān)長(zhǎng)頸鹿的圍墻加高到7米。長(zhǎng)頸鹿的鄰居大象問(wèn)長(zhǎng)頸鹿：“你說(shuō)他們還會(huì)不會(huì)再加高圍墻了？”長(zhǎng)頸鹿回答：“會(huì)的，如果飼養(yǎng)員繼續(xù)忘記關(guān)門(mén)的話！”一個(gè)小故事來(lái)真實(shí)描述中國(guó)安全管理的現(xiàn)狀通過(guò)這個(gè)小故事說(shuō)明了什么？如何定義安全和風(fēng)險(xiǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)要風(fēng)險(xiǎn)或要安全數(shù)字的游戲4監(jiān)管機(jī)構(gòu)悖論31安全是動(dòng)態(tài)沒(méi)有發(fā)生的事件2測(cè)量問(wèn)題如

何

定

義

安全

和

風(fēng)險(xiǎn)安全需要不同的方式人為因素的新時(shí)代需要一種不同的安全思維。把人們看作是多樣性、洞察力、創(chuàng)造力和安全智慧的源泉，而不是破壞安全系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)源。它需要一種相信和誠(chéng)信，這種思維更致力于實(shí)際防止傷害，而不是看起來(lái)很好。新時(shí)代的關(guān)鍵轉(zhuǎn)變是：我們需要轉(zhuǎn)變觀念，不再把人看作是需要控制的問(wèn)題，而是把人看作是需要控制的解決方案。我們需要轉(zhuǎn)變觀念，從把安全看作是一種官僚責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)榘阉醋魇且环N道德責(zé)任。我們需要從把安全看作是沒(méi)有負(fù)面因素，轉(zhuǎn)變?yōu)榘阉醋魇且环N讓事情進(jìn)展順利的積極能力。對(duì)安全和風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注應(yīng)該成為對(duì)恢復(fù)力的關(guān)注。我們需要遠(yuǎn)離線性因果關(guān)系的笛卡爾-牛頓語(yǔ)言，遠(yuǎn)離深度防御和其他靜態(tài)隱喻。相反，我們需要擁抱一種復(fù)雜的語(yǔ)言，擁抱變化和進(jìn)化，擁抱整體的關(guān)系，而不是個(gè)體的組成部分。我們需要用我們關(guān)于控制、約束和人性缺陷的詞匯，來(lái)交換關(guān)于賦權(quán)、多樣性和人類(lèi)機(jī)會(huì)的新詞匯。32145讓我們理解安全與人類(lèi)因素關(guān)系如何在20世紀(jì)經(jīng)歷了顯著的轉(zhuǎn)變20世紀(jì)上半葉20世紀(jì)下半葉人類(lèi)是造成問(wèn)題的原因人類(lèi)是問(wèn)題的接受者安全干預(yù)通過(guò)對(duì)人進(jìn)行選擇、培訓(xùn)、制裁和獎(jiǎng)勵(lì)來(lái)實(shí)現(xiàn)安全干預(yù)措施針對(duì)組織和技術(shù)環(huán)境人類(lèi)技術(shù)和任務(wù)是固定的，人類(lèi)必須被選擇

并適應(yīng)他們技術(shù)和任務(wù)是可塑的，應(yīng)適應(yīng)人類(lèi)的優(yōu)勢(shì)和局限性。個(gè)體的差異是使人正確完成任務(wù)的關(guān)鍵技術(shù)和任務(wù)應(yīng)設(shè)計(jì)為抵御錯(cuò)誤和容錯(cuò)，獨(dú)立于個(gè)體差異通過(guò)控制人來(lái)解決的安全問(wèn)題通過(guò)控制技術(shù)來(lái)解決的安全問(wèn)題心理學(xué)對(duì)影響人們的行為很有用；它允許我

們?cè)O(shè)計(jì)人來(lái)適應(yīng)我們的系統(tǒng)心理學(xué)對(duì)理解感知、注意力、記憶和決策都

很有用這樣我們就可以設(shè)計(jì)出適合人的系統(tǒng)，安全管理的三個(gè)階段第一階段（技術(shù)時(shí)代），安全面臨的主要威脅來(lái)自所使用的技術(shù)（一方面是技術(shù)本身是不可靠的，另一方面是沒(méi)有學(xué)會(huì)如何系統(tǒng)地分析和預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)）；01不可靠的因素，所以作為系統(tǒng)安全中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)；要求對(duì)可靠性工程基于技術(shù)的思維擴(kuò)大到包括技術(shù)和人的因素；人被看做是容易發(fā)生失效的、

代），越來(lái)越復(fù)雜的事故表明，在人的因素之外，不得不考慮組織因素；高可靠性的組織安全管理逐步引起了人們的關(guān)注。02 03第二階段（人的因素時(shí)代），

第三階段（安全管理時(shí)本質(zhì)安全管理（ESM）—行為安全管理（BBS)—高可靠性組織（HRO）02.安全管理的不斷發(fā)展安全管理發(fā)展的階段2

0

世紀(jì)初及以后：

起源2

0

世紀(jì)

1

0

年代及以后：

泰勒及程序化2

0

世紀(jì)

2

0

年代及以后：

事故頻發(fā)傾向理論2

0

世紀(jì)

3

0

年代及以后：

海因里希與行為安全觀察2

0

世紀(jì)

4

0

年代及以后：

人的因素與認(rèn)知工程體系2

0

世紀(jì)

5

0

年代和

6

0

年代以后：

系統(tǒng)安全2

0

世紀(jì)

7

0

年代及以后：

人為災(zāi)難2

0

世紀(jì)

8

0

年代及以后：

正常事故和高可靠性組織2

0

世紀(jì)

9

0

年代及以后：

瑞士奶酪模型和安全管理系統(tǒng)2

0

0

0

年及以后：

安全文化2

0

1

0

年及以后：

韌性工程學(xué).

.

.

.

.

.國(guó)際民航組織（

ICAO)

提出了安全管理體系的標(biāo)準(zhǔn)，

其描述如下：安全管理體系是一種組織化的安全管理方法，

包括必要的組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)、方針和程序（ICAO2006

）通過(guò)持續(xù)的危害辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程，

將對(duì)人身或財(cái)產(chǎn)造成損失的可能性降低并保持在可接受水平的狀態(tài)。安全管理的不斷發(fā)展安全管理要注重細(xì)節(jié)從事故中學(xué)習(xí)以管理安全通過(guò)日常表現(xiàn)來(lái)管理安全類(lèi)別安全Ⅰ安全

Ⅱ定義盡可能少的出錯(cuò)盡可能多的正確實(shí)施表現(xiàn)事故、未遂事件、事故隱患維護(hù)保養(yǎng)、培訓(xùn)指導(dǎo)管理原則事情發(fā)生后的被動(dòng)應(yīng)付主動(dòng)持續(xù)的朝預(yù)期方向發(fā)展人因態(tài)度人被看作不利因素或者危險(xiǎn)源人被看作系統(tǒng)靈活性和彈性所需要的資源關(guān)注點(diǎn)嚴(yán)重性是最重要的標(biāo)準(zhǔn)可能性是最重要的標(biāo)準(zhǔn)，

日常管理應(yīng)基于頻率，

而非嚴(yán)重性表現(xiàn)差異性的角色有害的，

盡可能防止不可避免也是有用處的，

應(yīng)該被監(jiān)控和管理安全作為一種“解毒劑”安全作為一種“解毒劑”1號(hào)“解毒劑”：預(yù)防和消除3號(hào)“解毒劑”應(yīng)對(duì)復(fù)雜性2號(hào)“解毒劑”：增強(qiáng)防御能力死亡1損失事故29無(wú)傷害事故300急救、未遂3000不安全行為、不安全狀態(tài)30000海因里希事故法則300個(gè)事故采樣中，只有64例有進(jìn)一步發(fā)展成為重大傷亡事故的潛在風(fēng)險(xiǎn)。這一發(fā)現(xiàn)與安全三角形概念的第二個(gè)前提直接矛盾:

減少三角形底部的傷害并不一定減少三角形頂部的傷害。這意味著，領(lǐng)導(dǎo)者必須把注意力集中在重要的地方。因?yàn)閲?yán)重事故傷害能夠減少較小的傷害，所以把安全措施放在偶然的情況下，并假設(shè)嚴(yán)重事故傷害能夠達(dá)到嚴(yán)重事故傷害的要求，這種策略是有缺陷的。我們必須直接從嚴(yán)重事故傷害開(kāi)始?！叭切卫碚摗备嗟氖窃谟懻摂?shù)據(jù)—來(lái)自保險(xiǎn)和統(tǒng)計(jì)計(jì)算科學(xué)的數(shù)字—而不是安全和事故預(yù)防。這一理論還推出以下理論：事故征兆和事故存在共同的原因（事故鏈、深度防御和瑞士奶酪理論均持這一觀點(diǎn)）。嚴(yán)重工傷、事故和傷亡可以通過(guò)降低和避免微小事故和非安全事件加以避免。SIFs（seriousincident

fatality）我們需要一個(gè)新的模式來(lái)理解和指導(dǎo)嚴(yán)重傷亡事故的預(yù)防工作。舊的模型有效地概括了事件因頻率和嚴(yán)重程度而異的方式，但在理解和預(yù)防嚴(yán)重傷亡事故方面卻具有誤導(dǎo)性。舊的模式錯(cuò)誤地假設(shè):Allinjuriesoflowseverityhavethesamepotentialforserious

injury.所有低嚴(yán)重程度的傷害都有同樣的嚴(yán)重傷害的可能性Injuriesofdifferingseverityhavethesameunderlying

causes.不同嚴(yán)重程度的傷害有相同的根本原因。Oneinjuryreductionstrategywillreachallkindsofinjuries

equally一個(gè)減少傷害的策略將平等地影響到所有的傷害

我們可以做得更好。我們需要的是一個(gè)新的模型，解釋研究中的四個(gè)關(guān)鍵發(fā)現(xiàn):Injuriesofdifferingseverityhavedifferingunderlying

causes.不同嚴(yán)重程度的傷害有不同的根本原因Allminorinjuriesarenotthesame:Asub-setoflowseverityinjuriesareassociatedwithprecursorstoseriousinjuriesand

fatalities.所有輕傷并不相同:

一組低維度嚴(yán)重傷害與嚴(yán)重傷害和死亡的前兆有關(guān)。Reducingseriousinjuriesrequiresadifferentstrategythanreducingminor

injuries.減少?lài)?yán)重傷害需要采取與減少輕傷不同的戰(zhàn)略。Thestrategyforreducingseriousinjuriesshoulduseprecursoreventdatadrawnfromallavailablesourcesofdata:accidents,injuries,nearmisses,and

exposures.減少?lài)?yán)重傷害的戰(zhàn)略應(yīng)利用從所有可用數(shù)據(jù)來(lái)源得出的前兆事件數(shù)據(jù):

事故、傷害、險(xiǎn)兆事件和暴露。

先

兆高風(fēng)險(xiǎn)事件結(jié)

果嚴(yán)重事故和致命性事故險(xiǎn)兆事件事故傷害暴露未緩解的高風(fēng)險(xiǎn)情況高風(fēng)險(xiǎn)事件組合請(qǐng)停止使用“三角形理論”上述兩個(gè)觀點(diǎn)存在嚴(yán)重的實(shí)證主義問(wèn)題。近期越來(lái)越多的研究表明，行業(yè)變得越安全，共同原因這一假設(shè)就越難以適用。在相當(dāng)安全的體系內(nèi)，引起險(xiǎn)兆事件的原因與引起事故和死亡的原因截然不同。險(xiǎn)兆事件和你傾盡全力試圖避免或遏制的事件。正是將要發(fā)生事故的預(yù)警。例如：建筑行業(yè)的數(shù)據(jù)表明，小工傷、小事故的比例在下降的同時(shí)，重大傷亡的絕對(duì)數(shù)字卻多年保持不變。同時(shí)，不同種類(lèi)、不同程度事故間存在固定比例的結(jié)論（基于上述原因）也被證明是錯(cuò)誤的。這些比例，即使能夠確認(rèn)無(wú)疑地總結(jié)出來(lái)，也必然隨地點(diǎn)、職業(yè)和行業(yè)的不同，同樣在不同種類(lèi)的事故中也存在明顯的差異。固定比例和同一起因這一假設(shè)妨礙我們正確思考風(fēng)險(xiǎn)和安全問(wèn)題，使我們產(chǎn)生錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：控制大的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)統(tǒng)計(jì)、記錄和遏制小事故來(lái)實(shí)現(xiàn)。繼續(xù)迷信三角形理論會(huì)危害到行業(yè)的安全。它會(huì)麻痹你的神經(jīng)，使你錯(cuò)誤的認(rèn)為只要不出現(xiàn)小的事故，大事故和傷亡的風(fēng)險(xiǎn)就可以避免。2023-5-172

0

1

0

年4

月2

0

日，

英國(guó)石油公司在美國(guó)墨西哥灣租用的鉆井平臺(tái)“

深水地平線”

發(fā)生爆炸，

導(dǎo)致大量石油泄漏，

釀成一場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和環(huán)境慘劇。美國(guó)政府證實(shí)，

此次漏油事故超過(guò)了1

9

8

9

年阿拉斯加?？松就郀柕掀澯洼喌男孤┦录?，

是美國(guó)歷史上“

最嚴(yán)重的一次”漏油事故。以M

a

c

o

n

d

o

事故（

也被譯為“

深水地平線”

事件）

。就在事故發(fā)生之前，

管理人員正在慶祝連續(xù)六年零事故記錄。按照三角形理論，

這將會(huì)推導(dǎo)出3

6

0

0

年的零事故記錄（

到那時(shí)候墨西哥灣恐怕已經(jīng)枯竭了）

。然而，

就在慶祝的第二天，

就發(fā)生了造成1

1

人死亡的，堪稱(chēng)歷史上最大的石油泄漏事故。2

0

1

5

年1

0

月5

日，

美國(guó)聯(lián)邦法院新奧爾良地方法院判決，

認(rèn)定英國(guó)石油公司在2

0

1

0

年的墨西哥灣深水地平線鉆井平臺(tái)爆炸及原油泄漏事故中有“

重大疏忽”

，并最終處以2

0

8

億美元的罰款。同時(shí)美國(guó)司法部、商務(wù)部、農(nóng)業(yè)部、環(huán)保署以及白宮都相應(yīng)作出聲明，

使這次創(chuàng)紀(jì)錄的污染案最終告一段落。隨著社會(huì)發(fā)展與文明程度提高，

工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中預(yù)防事故發(fā)生，

實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)成為美好的愿望與追求。但是由于我國(guó)工業(yè)生產(chǎn)發(fā)展速度快，

形成了風(fēng)險(xiǎn)與員工安全素質(zhì)能力不匹配，

導(dǎo)致事故頻發(fā)。03.安全-1與安全-2安全-1和安全-2簡(jiǎn)介作者：E

r

ik

.

Holinagel(丹麥）譯：中國(guó)民航管理干部學(xué)院

孫佳安全Ⅰ，避免出事故為特征的被動(dòng)式安全管理階段。這一階段安全管理的目的是減少不期望事件的發(fā)生并使其保持在可接受的范圍內(nèi)。（由成本、道德、輿論等方面的考慮而決定的）。l

安全Ⅱ，從靜態(tài)、可逆、孤立、還原等為主要特征的線性思維中走出來(lái)，建立在存在論、病理學(xué)、現(xiàn)象學(xué)等基礎(chǔ)上的非線性分析模型。該模型可以深化對(duì)導(dǎo)致事故的原理和機(jī)制的認(rèn)知，有助于有效查明事故的關(guān)鍵原因，有預(yù)測(cè)和控制同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生的可能性和現(xiàn)實(shí)性。根據(jù)該模型可以作出系統(tǒng)安全分析和危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，制訂有效的安全決策。該模型是一種安全管理的圖示，又是應(yīng)用安全人機(jī)工程學(xué)、人為因素預(yù)防學(xué)、安全心理學(xué)和安全信息等系統(tǒng)分析的新方法。案例：福爾摩斯探案-銀色馬片段格雷戈里：有沒(méi)有其他新的發(fā)現(xiàn)？福爾摩斯：那天晚上的狗很奇怪。格雷戈里：那天晚上這只狗什么也沒(méi)做。福爾摩斯：這正是令人感到奇怪的地方。案例：福爾摩斯探案-銀色馬解讀一般情況下，狗在遇到陌生人時(shí)通常會(huì)叫；但是這次的狗沒(méi)有叫，所以那個(gè)進(jìn)入馬圈的不是陌生人。如果你知道在日常情況下會(huì)發(fā)生什么，那么就會(huì)知道有什么出了錯(cuò)。對(duì)一件事情的常規(guī)做法的認(rèn)識(shí)是理解事情是否出錯(cuò)的條件。安全Ⅰ和安全Ⅱ決策矩陣的比較估計(jì)事故的概率值（P），安全投資的成本（I)事故（A）導(dǎo)致的成本，然后決策矩陣可用于排列四個(gè)備選方案的順序。鑒于這些值，在安全Ⅱ上對(duì)安全投資的選擇占主導(dǎo)地位，而這和安全Ⅰ的理念是不同的。所以結(jié)論實(shí)在安全Ⅱ理念中對(duì)安全有更好的投資。安全Ⅰ和安全Ⅱ決策分子和分母的比較在第二個(gè)追求相對(duì)安全的過(guò)程中，關(guān)注的是N/M,M是互補(bǔ)事件的數(shù)量，目標(biāo)是要使比例盡可能的小，但并不是所有的事故都可以預(yù)防。安全Ⅰ：試圖通過(guò)消除可能的不良結(jié)果而減少N的值，依賴(lài)于這種被廣泛認(rèn)可的，提高安全的唯一手段是徒勞的，雖然它本身并不是顯示在安全管理的實(shí)踐中。安全Ⅱ：設(shè)法增加M的值，試圖增加正確實(shí)施事情的數(shù)量，作為一個(gè)絕對(duì)或相對(duì)數(shù)，將不僅使N/M比例變小，也會(huì)增加M的值。這相當(dāng)于讓組織更好地做它打算做的事情，以提高其生產(chǎn)力和安全性。使用資源來(lái)改善安全Ⅱ，是一種投資而不是成本總結(jié)：安全Ⅰ和安全Ⅱ安全-Ⅱ的標(biāo)志：成功的存在越多，系統(tǒng)越安全；安全是發(fā)生的事情，而不是沒(méi)有發(fā)生的事情。為了確保系統(tǒng)是安全的，我們需要了解它是如何成功的，而不是它是如何失敗的。安全-Ⅱ需要有系統(tǒng)的方法和技術(shù)，能夠關(guān)注做正確的事情，分析事情是如何進(jìn)展的，并能夠管理生產(chǎn)要素的變化，而非只是限制它。雖然安全-Ⅱ的重點(diǎn)是正確實(shí)施的事情，但仍然有必要牢記事情可能出錯(cuò)，要對(duì)失敗的可能性保持敏感。可以學(xué)習(xí)到的良好的理念安全管理的目的是確保盡量多的事情是正確的，它不是被動(dòng)的反映，而是主動(dòng)的實(shí)施。（所以，日常的安全管理除了糾正或整改那些發(fā)生的問(wèn)題之外，通過(guò)教育培訓(xùn)來(lái)確保人員的行為規(guī)范，通過(guò)維護(hù)保養(yǎng)來(lái)確保設(shè)備設(shè)施的良好狀態(tài)，對(duì)于安全生產(chǎn)來(lái)說(shuō)，也是必不可少和極其重要的！安全管理的3E原則的體現(xiàn)）在某種意義上，當(dāng)沒(méi)有任何異常發(fā)生以及沒(méi)有任何差錯(cuò)時(shí)，一個(gè)系統(tǒng)是安全的。（所以我們要通過(guò)經(jīng)常性的巡查或檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)在建章立制、現(xiàn)場(chǎng)操作、設(shè)備設(shè)施等方面可能存在或出現(xiàn)的異常，進(jìn)而糾正或避免可能發(fā)生的問(wèn)題或事故，這也是我們安全管理人員存在的重要價(jià)值之一，不間斷的組織安全巡查、檢查、排查，靠干預(yù)中斷連鎖確保系統(tǒng)的安全）安全是一個(gè)必須不斷進(jìn)行監(jiān)控和管理的狀態(tài)。（安全是系統(tǒng)化的管控過(guò)程）可以學(xué)習(xí)到的良好的理念安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)的悖論：通過(guò)測(cè)量什么出錯(cuò)了來(lái)量化安全，這將不可避免的導(dǎo)致一個(gè)矛盾的情況，其矛盾在于什么事越安全，那么將越少去測(cè)量。最終，當(dāng)系統(tǒng)是絕對(duì)安全的，那么就沒(méi)有任何東西可以去測(cè)量；一個(gè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)工作越好，得到有關(guān)如何改善的信息就越少。（無(wú)論是政府監(jiān)管還是企業(yè)安全管理，如果衡量其工作績(jī)效的指標(biāo)是所能監(jiān)測(cè)到的負(fù)面指標(biāo)，那么安全管理水平越好的企業(yè)，其所能提供的“有用”信息則越少，信息熵的增加嚴(yán)重影響決策的水平；同時(shí)，負(fù)責(zé)監(jiān)管其的機(jī)構(gòu)所能獲得的數(shù)據(jù)也便越少，其“政績(jī)”也就越少。）安全是商業(yè)成功的一個(gè)關(guān)鍵因素，安全是經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的固有組成部分。（這個(gè)觀點(diǎn)和Dupoint公司“良好的安全就是好的生意”的安全理念一脈相承。）事故的原因可以是一種條件或狀態(tài)，僅短暫地存在，但有足夠長(zhǎng)的時(shí)間影響隨后的某些行為或活動(dòng)。（很多事故其實(shí)隱患已經(jīng)早就存在了，但因?yàn)闆](méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或重視，而導(dǎo)致了后續(xù)一系列的負(fù)面影響，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。對(duì)我們來(lái)說(shuō)，其觀點(diǎn)可以給予我們兩個(gè)提示：其一是我們需要通過(guò)巡查或檢查盡快發(fā)現(xiàn)和糾正這種條件或狀態(tài)，其二是避免日常工作中類(lèi)似于“蝴蝶效應(yīng)”的連鎖反應(yīng)。）04.人與組織績(jī)效管理HOP的六大原則612345人們可能出錯(cuò)的情況是可以預(yù)測(cè)的。人們的行為是可以被影響的。我們對(duì)失誤的反應(yīng)很重要人們?nèi)〉米吭匠煽?jī)主要是由于激勵(lì)和強(qiáng)化。人天生會(huì)犯錯(cuò)操作失誤可以避免。簡(jiǎn)單算術(shù): 3 i

n 1

0

0錯(cuò)誤的頻次人員管理: 1 in 10錯(cuò)誤的頻次高壓力: 3 in 10低工作的關(guān)注度高低熟悉程度高績(jī)效模型--錯(cuò)誤率（延斯.拉斯穆森）知識(shí)1:2為什么？缺少知識(shí)或參考規(guī)定1:1,000為什么?

誤解或應(yīng)用不當(dāng)技巧1:10,000為什么？

自滿錯(cuò)誤的捕捉基于知識(shí)ErrorRate:1-

:2Inadequate

knowledge-- N培o訓(xùn)kn/示ow范ledge-- N教o導(dǎo)ref/e指re導(dǎo)nc/e反po饋int基于規(guī)則ErrorRate:1:1,000Misapplicationof

good-

ru程les序/控制界面-

Ap檢p查lica表tio/n交o叉f

b清ad單rulesFailuretoapplyagood

rule基于技能ErrorRate:

1:10,000- Omissions-

--

-Sl順ips其/自trip然s/lapsesC自om動(dòng)p化lac/e自nc動(dòng)y

(關(guān)ho閉w?)績(jī)效模型--錯(cuò)誤率（延斯.拉斯穆森）低熟悉程度高低工作的關(guān)注度高基于知識(shí)基于規(guī)則基于技能偏差類(lèi)型非故意偏差（

錯(cuò)誤）歸一化偏差（

常見(jiàn)）故意偏差（

違反規(guī)則）改變行為觀察到的隱藏的行為修正行為改變得到獎(jiǎng)勵(lì)的東西會(huì)被重復(fù)信念系統(tǒng)（價(jià)值）(埃德加·沙因)防御層所有程序步驟降落傘未打開(kāi)0.1%發(fā)生死亡的概率0.001%防御矩陣的強(qiáng)度工程防御管理防御管理監(jiān)督防御個(gè)體防護(hù)文化防御消除預(yù)防查明捕獲緩和防御矩陣的強(qiáng)度…youwanttounderstandwhyitmadesenseforpeopletodowhattheydid…intheircontext(notyours!)…(Dekker,

2006)你想了解為什么人們?cè)谒麄兊沫h(huán)境中（而不是你的環(huán)境中）做他們所做的事情是有意義的“Underneatheveryseeminglyobvious,simplestoryoferror,thereisasecond

deeper

story. Amorecomplicatedstory..

.astoryaboutthesysteminwhichpeople

work.”在每一個(gè)看似顯而易見(jiàn)、簡(jiǎn)單的錯(cuò)誤故事背后，都有另一個(gè)更深層次的故事。一個(gè)更復(fù)雜的故事。一個(gè)關(guān)于人們工作的系統(tǒng)的故事?！?--西德尼.德克爾事件.

.

.

尋找根本原因Linear

Approach54321根本原因？問(wèn)題是，這個(gè)故障不是線性的.......

.

.

幾乎沒(méi)有一個(gè)根本原因。我們的傳統(tǒng)的方法....重新開(kāi)始這個(gè)過(guò)程...Event潛在條件System

WeaknessesNormal

Variability險(xiǎn)兆事件Errors.

.

.

向事件移動(dòng)生產(chǎn)壓力System

deficiencies害怕報(bào)告Inadequate

defenses設(shè)計(jì)缺陷缺乏溝通(Edwards/Baker/Howe,

2014)Manyofthethingsthatwefindthatledtothe

failure,wReeresnooutricdeenctiofiendsitnratriandtistionalHhaazzaarrdds&

Risksassessments!我們發(fā)F現(xiàn)la導(dǎo)w致e故d障p的ro許c多es因s素es在傳統(tǒng)的危害評(píng)估中Lo都c沒(méi)al

Factors有被識(shí)別出來(lái)！尖端鈍端WorkersFront-lineSupervisorsManagersLeadersCompanyCustomersRegulators(Conklin)對(duì)系統(tǒng)最高的影響最大傷害潛質(zhì)最了解的風(fēng)險(xiǎn).Not

an

investigation 不是調(diào)查Notworried

about

collusion 不擔(dān)心共謀Notfocused

on

the

“one

true

story”

不關(guān)注“一個(gè)真實(shí)的故事”Notfocused

on

the

one

“root

cause?”

不關(guān)注一個(gè)“根本原因”？Itis

the

story

as

each

person

saw

the

event

它是每個(gè)人看到的故事Itis

the

story

of

complexity

它是復(fù)雜的故事It

is

the

story

of

normal

variability

and

coupling

它是正?？勺冃院婉詈系墓适翴tis

the

story

of

how

work

getsdone.

它是工作如何完成的故事。領(lǐng)導(dǎo)承諾

LeadershipCommitment試點(diǎn)

Selected&

TrainedPilot

Sites學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)

ImplementedLearningTeams開(kāi)發(fā)支持者，教練

Developed

Advocates

/

Coaches分享成功故事

CreatedCenters

ofExcellence05.人為差錯(cuò)與績(jī)效水平人類(lèi)的錯(cuò)誤分為兩大類(lèi)型，“無(wú)知之錯(cuò)”，可以原諒；“無(wú)能之錯(cuò)”，不被原諒。第一類(lèi)錯(cuò)誤是“無(wú)知之錯(cuò)”，我們犯錯(cuò)是因?yàn)闆](méi)有掌握相關(guān)知識(shí)，科學(xué)

只讓我們部分理解了世界的運(yùn)行規(guī)律。A第二類(lèi)錯(cuò)誤是“無(wú)能之錯(cuò)”，我們犯錯(cuò)并非因?yàn)闆](méi)有掌握相關(guān)知識(shí)，而

是因?yàn)闆](méi)有正確使用這些知識(shí)。現(xiàn)在，我們面臨的錯(cuò)誤更多的是“無(wú)能

之錯(cuò)"，也就是如何持續(xù)、正確地運(yùn)用我們所掌握的知識(shí)。B人類(lèi)錯(cuò)誤的類(lèi)型人為差錯(cuò)與績(jī)效水平人為差錯(cuò)管理

–

錯(cuò)誤鏈和系統(tǒng)People

related

人為的Practices

實(shí)踐Procedures

程序System

系統(tǒng)Organization

組織Culture

文化Leadership

領(lǐng)導(dǎo)力錯(cuò)誤鏈找出潛在的系統(tǒng)

---

組織相關(guān)的錯(cuò)誤

大多數(shù)事故涉及一系列事件，往往涉及高級(jí)管理人員較早的決定和行動(dòng)。

因此，減少潛在人為差錯(cuò)的成功方法應(yīng)該著眼于組織在所有階段的不足。一線人員的人為差錯(cuò)不是根本原因，而是調(diào)查的開(kāi)始。領(lǐng)導(dǎo)力在建立“學(xué)習(xí)型文化”中扮演著關(guān)鍵角色。OldView舊觀點(diǎn)NewView新觀點(diǎn)AskWHOshouldberesponsiblefor

theconsequence

問(wèn)誰(shuí)應(yīng)該對(duì)后果負(fù)責(zé)AskWHATshouldberesponsiblefor

theconsequence

問(wèn)什么應(yīng)該對(duì)后果負(fù)責(zé)TreatHumanErrorascauseof

incident將人為差錯(cuò)視為事件的原因TreatHumanErrorasSymptomsofadeeplayer

issue

將人為差錯(cuò)視為深層問(wèn)題的癥狀HumanErrorisRandomunreliable

behavior人為差錯(cuò)是隨機(jī)的不可靠行為HumanErrororganicallylinkstotool,jobenvironmental

人為差錯(cuò)與工具、工作環(huán)境有機(jī)結(jié)合HumanErrorcanbeaRoot

Cause人為差錯(cuò)可能是根本原因HumanErrorisastartingoffurtherinvestigation人為差錯(cuò)是進(jìn)一步調(diào)查的開(kāi)始Blamepersonwhydidn’tdosomething,andwhat

he

should

do

責(zé)備他人為什么沒(méi)有做什么以及他應(yīng)該做什么Trytounderstandwhyhedidinthatway,tofindsystemandorganizationgaptoo試著去理解他為什么會(huì)這樣做，也尋找系統(tǒng)和組織方面的不足人為差錯(cuò)方面的新舊觀點(diǎn)人為差錯(cuò)管理

–

Practice

實(shí)踐

防止人為差錯(cuò)及其災(zāi)難的11種方法WellsystemdesignandChangeManagementwithconsideringhumanerror

carefully認(rèn)真考慮人為差錯(cuò)，進(jìn)行良好的系統(tǒng)設(shè)計(jì)和變更管理Keeping

things

in

order,

clear

and

complete

labels

保持物品有序，標(biāo)簽清晰完整Avoid

Fatigue

and

Disturbance

(focus)

避免疲勞和干擾（注意力）Don’t

be

in

rush

不要著急Effective

Training

system

and

Competence

Management

有效的培訓(xùn)體系和能力管理Limit

Employee

Access

to

Delicate

Systems

限制員工訪問(wèn)脆弱的系統(tǒng)ComingUpwithCheck-listsandProcedureswithconsideringhumanerror

carefully制定檢查清單和程序時(shí)認(rèn)真考慮人為差錯(cuò)Develop

and

Test

(drill)

a

Fitting

Disaster

Recovery

Strategy

制定和測(cè)試（演練）合適的災(zāi)難響應(yīng)策略O(shè)pen

and

effective

Communication

and

information

sharing

開(kāi)放和有效的溝通和信息共享Building

learning

culture

and

ensure

effective

Error

Investigations

&

Sharing

建立學(xué)習(xí)文化，確保有效的差錯(cuò)調(diào)查和分享Compliance

culture

and

Close

Supervision

合規(guī)文化和密切監(jiān)督管理失誤和疏忽了解在這種情形下容易發(fā)生失誤和疏忽考慮了失誤和疏忽的良好系統(tǒng)設(shè)計(jì)良好的布局（包括DCS和現(xiàn)場(chǎng)），清晰的位號(hào)和標(biāo)簽減少干擾和成見(jiàn)使用檢查清單和提示，程序步步簽自檢或交叉檢查應(yīng)用良好實(shí)踐和習(xí)慣：觸碰

-

檢查

–

溝通

-

執(zhí)行-

觀察疲勞管理相關(guān)的ASM原則:參數(shù)閥調(diào)莫太快,操作前后確認(rèn)符基于技能的績(jī)效在正常情況下執(zhí)行熟悉的工作，自動(dòng)做的模式，不需要考慮下一步該做什么。有利于提高工作效率。做事時(shí)可能比較匆忙或過(guò)于自信容易發(fā)生失誤或疏忽容易造成例行違規(guī)跟著習(xí)慣做事情況發(fā)生變化卻不能帶來(lái)習(xí)慣的改變技能型差錯(cuò)（未按計(jì)劃做）失誤作業(yè)對(duì)象錯(cuò)了、漏了步驟、做早/晚了、方向錯(cuò)了---大部分做錯(cuò)事或檢查錯(cuò)誤都屬于這種類(lèi)型疏忽短期記憶缺失，而忘了做要求的動(dòng)作或步驟控制技能型差錯(cuò)（失誤和疏忽）事故案例

---

投CO2系統(tǒng)時(shí)，GTG

跳車(chē)(5a

技能型差錯(cuò)

--失誤)案例描述承包商在GTG輔助操作室完成GTG潤(rùn)滑油容器的壓力調(diào)整后，操作員去恢復(fù)二氧化碳系統(tǒng)的“強(qiáng)制”。然而，他在GTG消防控制面板上打開(kāi)了二氧化碳“釋放”開(kāi)關(guān)。這導(dǎo)致了GTG跳車(chē)。幸運(yùn)的是，該開(kāi)關(guān)在幾秒鐘內(nèi)恢復(fù)，二氧化碳滅火系統(tǒng)沒(méi)有被打開(kāi)?？?jī)效水平操作員熟悉這項(xiàng)工作?！寄苄蛯?duì)于該項(xiàng)突發(fā)性工作，信息溝通不完整

(I7)，忽略了檢查(C2)，作業(yè)對(duì)象錯(cuò)誤

(A7)管理技能型差錯(cuò)了解在這種情形下容易發(fā)生失誤和疏忽考慮了失誤和疏忽的良好系統(tǒng)設(shè)計(jì)良好的布局（包括DCS和現(xiàn)場(chǎng)），清晰的位號(hào)和標(biāo)簽減少干擾和成見(jiàn)使用檢查清單和提示，程序步步簽自檢或交叉檢查應(yīng)用良好實(shí)踐和習(xí)慣：觸碰

-

檢查

–

溝通

-

執(zhí)行

-觀察疲勞管理基于規(guī)則的績(jī)效人們基于推理來(lái)處理任務(wù)（如果X,Y，就做Z）——通過(guò)使用既有的規(guī)則來(lái)處理熟悉的問(wèn)題（任務(wù)）規(guī)則可以是書(shū)面的（程序等），也可以是記憶中的規(guī)則，或者是口頭的（指導(dǎo)、程序）規(guī)則可以通過(guò)案例研究、培訓(xùn)和演練來(lái)建立很容易回到技能型規(guī)則型錯(cuò)誤：使用錯(cuò)誤的規(guī)則或與情形不符的規(guī)則錯(cuò)誤應(yīng)用了一個(gè)正確的規(guī)則或不知道新情況（條件改變了）根據(jù)正確的規(guī)則來(lái)做，但做錯(cuò)了——漏了規(guī)則中的步驟當(dāng)一個(gè)程序不方便攜帶和忘記攜帶，或認(rèn)為他們可以記?。?lèi)似技能型），使用了基于記憶的規(guī)則。管理規(guī)則型錯(cuò)誤：能夠方便、清晰、及時(shí)、完整地獲取信息，以正確判斷條件和任務(wù)確保理解和注意規(guī)則的范圍/前提條件。高質(zhì)量的程序/檢查表，易于獲取和使用。及時(shí)溝通和確認(rèn)新情況和變化。對(duì)（設(shè)計(jì)、MOC、WI、檢查）轉(zhuǎn)換為技能表現(xiàn)型的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控即使熟練掌握關(guān)鍵任務(wù)，也要一步一步做通過(guò)抽查或定期檢查（質(zhì)量、交叉檢查、合規(guī)等）管理關(guān)鍵任務(wù)相關(guān)的ASM原則:規(guī)程實(shí)用遵守嚴(yán)溝通順暢效果佳控制規(guī)則型錯(cuò)誤績(jī)效水平與違規(guī)對(duì)于違規(guī)規(guī)定不正確、不清楚、惱人。規(guī)定很好，但是由于培訓(xùn)不當(dāng)而不為人知。這已經(jīng)成為習(xí)以為常的做事方法。不違規(guī)，工作就做不成（期望）。專(zhuān)家感覺(jué)無(wú)需做“規(guī)定的奴隸”（強(qiáng)勢(shì)）?？梢宰龅酶菀?更好；讓老板高興（機(jī)會(huì)）。首先考慮個(gè)人需求。在程序制定方面應(yīng)用人為差錯(cuò)概念程序質(zhì)量清楚地描述前提條件、步驟和目標(biāo)良好的邏輯和格式。標(biāo)準(zhǔn)的命名和措辭。合適并實(shí)際可行仔細(xì)分析與此任務(wù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)仔細(xì)分析人為差錯(cuò)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并加以管控收集反饋意見(jiàn)并定期審核程序的執(zhí)行容易獲取最新的程序良好的培訓(xùn)良好的計(jì)劃，減少干擾執(zhí)行期間具備良好的溝通方法和工具注意新的情況或異常情況

---停止和搞清楚合規(guī)文化與監(jiān)管程序可以幫助減少人為差錯(cuò)，但不能避免所有人為差錯(cuò)。案例：在配電房進(jìn)行切換作業(yè)時(shí)如何避免人為差錯(cuò)1,

觀看視頻2,

避免人為差錯(cuò)的重點(diǎn)作業(yè)前熟悉WI雙命名系統(tǒng)R&R

雙人作業(yè)，分工明確分布標(biāo)簽完成后檢查和確認(rèn)3,

如何運(yùn)用這些良好實(shí)踐？4,避免人為差錯(cuò)的新技術(shù)最優(yōu)秀的人有時(shí)也會(huì)犯最嚴(yán)重的錯(cuò)誤短暫的精神狀態(tài)——

先入為主、分心、健忘、疏忽——

是錯(cuò)誤序列中最后和最不可控的部分我們不能改變?nèi)祟?lèi)的狀況。人們總是會(huì)犯錯(cuò)誤，

犯錯(cuò)誤。但是我們可以改變他們工作的環(huán)境，使這些不安全的行為發(fā)生的可能性降低。責(zé)備人們的錯(cuò)誤ーー盡管在情感上令人滿意ーー對(duì)他們未來(lái)的錯(cuò)誤幾乎沒(méi)有或根本沒(méi)有影響。錯(cuò)誤大部分是無(wú)意的。管理層很難控制人們最初不打算做的事情。信息問(wèn)題引起的錯(cuò)誤。解決這些問(wèn)題的最好辦法是改進(jìn)現(xiàn)有的信息ーー無(wú)論是在人的頭腦中還是在工作場(chǎng)所違反，

然而，

是社會(huì)和動(dòng)機(jī)問(wèn)題。一方面，

通過(guò)改變?nèi)藗兊囊?guī)范、信仰、態(tài)度和文化，

另一方面，

通過(guò)提高程序的可信度、適用性、可用性和準(zhǔn)確性，

最好地解決這些問(wèn)題。違法行為有兩種表現(xiàn)。首先，它們使違反者更有可能犯下后續(xù)錯(cuò)誤，其次，這些錯(cuò)誤也更有可能產(chǎn)生破壞性后果。06.人與組織績(jī)效的5個(gè)原則和應(yīng)用新舊安全觀下的安全組織形式Old

View舊的觀點(diǎn)老板或安全經(jīng)理說(shuō)了算安全部門(mén)的員工起主導(dǎo)作用以規(guī)章和遵守規(guī)章為指導(dǎo)不讓人們做錯(cuò)事受流程和官僚機(jī)制支配力求可預(yù)測(cè)性和標(biāo)準(zhǔn)化安全管理成為一種自下而上的問(wèn)責(zé)制newview新的觀點(diǎn)專(zhuān)家或了解工作的人說(shuō)了算一線員工起主導(dǎo)作用以深入的理解和情境為指導(dǎo)給人做對(duì)事的空間和機(jī)會(huì)通過(guò)互相協(xié)調(diào)加以調(diào)整追求多樣化和創(chuàng)新安全管理成為一種自上而下的責(zé)任制人與組織績(jī)效的5個(gè)原則0203010501020304管理者對(duì)于失敗/事故的態(tài)度非常關(guān)鍵，對(duì)員工影響非常大犯錯(cuò)是人的天性，不可避免譴責(zé)解決不了問(wèn)題運(yùn)營(yíng)學(xué)習(xí)與改進(jìn)是關(guān)鍵情境決定員工的行為，系統(tǒng)缺陷是根本原因如何有效的運(yùn)用經(jīng)理、主管：在人力管理、培訓(xùn)、工作計(jì)劃、程序制定、現(xiàn)場(chǎng)位號(hào)/標(biāo)簽管理、事故調(diào)查等方面應(yīng)用這些概念。工程師和技術(shù)人員：在設(shè)計(jì)、MOC、程序制定、施工方案和事故調(diào)查等方面應(yīng)用這些概念操作人員：在操作、程序制定，以及遵循相關(guān)要求和程序時(shí)應(yīng)用這些概念和做法。更好地理解和使用ASK原則、標(biāo)簽/現(xiàn)場(chǎng)housekeeping。養(yǎng)成良好的習(xí)慣和做法。維修人員：在維修過(guò)程中應(yīng)用這些概念和做法，通過(guò)使用作業(yè)指導(dǎo)、檢查表、監(jiān)督等避免人為差錯(cuò)。如何推動(dòng)人與組織績(jī)效HOP管理1324人人敬畏安全安全高于一切，

安全是每個(gè)人的責(zé)任，堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)，

發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)合作精神培育質(zhì)疑的態(tài)度避免個(gè)人自滿，

不確定事暫停，

對(duì)假設(shè)保持質(zhì)疑，

對(duì)變化保持敏感溝通關(guān)注安全溝通交流時(shí)始終如一關(guān)注安全，

工作過(guò)程的溝通，

決策依據(jù)的溝通，

保持信息暢通，

強(qiáng)化期待領(lǐng)導(dǎo)做安全的表率領(lǐng)導(dǎo)在決策和行為中體現(xiàn)對(duì)安全的承諾，

定義角色/

職責(zé)和權(quán)限，

以身作則，多下現(xiàn)場(chǎng)（

現(xiàn)地現(xiàn)物管理）

，

提供資源，

激勵(lì)/

懲罰/

獎(jiǎng)勵(lì)，

變化管理如何推動(dòng)人與組織績(jī)效HOP管理5768建立組織內(nèi)部高度信任尊重他人，重視建議，解決沖突，鼓勵(lì)無(wú)顧慮的報(bào)告安全問(wèn)題，多渠道報(bào)告問(wèn)題，向監(jiān)管方如實(shí)報(bào)告對(duì)潛在影響安全的問(wèn)題，根據(jù)其重要性及時(shí)識(shí)別、充分評(píng)價(jià)、快速糾正和處理識(shí)別、評(píng)價(jià)、解決。識(shí)別并解決問(wèn)題倡導(dǎo)學(xué)習(xí)型組織珍惜、尋求和利用一切繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使用各種監(jiān)測(cè)手段，保持對(duì)安全的持續(xù)監(jiān)測(cè)，其中一些監(jiān)測(cè)手段能提供獨(dú)立的視角或新視野。避免組織自滿，使用運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展評(píng)估，對(duì)標(biāo)，培訓(xùn)，監(jiān)督檢查決策體現(xiàn)安全第一充分授權(quán)，高層領(lǐng)導(dǎo)支持并強(qiáng)化保守決策。明確決策責(zé)任，統(tǒng)一決策流程，體現(xiàn)保守傾向，反應(yīng)長(zhǎng)期業(yè)績(jī)07.如何創(chuàng)建先進(jìn)的安全領(lǐng)導(dǎo)力領(lǐng)導(dǎo)力企業(yè)文化程序備 工工具設(shè)工作界面員安全動(dòng)力系統(tǒng)危害識(shí)別和控制技巧知識(shí)與培訓(xùn)法規(guī)程序持續(xù)改進(jìn)機(jī)制組織支持系統(tǒng)責(zé)任選聘與個(gè)人發(fā)展公司組織機(jī)構(gòu)績(jī)效管理員工參與與敬業(yè)度管理體系安全動(dòng)力系統(tǒng)工作界面的安全組織將這些分類(lèi)為

不同的方式，但通常包括

基本安全機(jī)制：危害識(shí)別和控制,技巧知識(shí)與培訓(xùn)培訓(xùn)，

法規(guī)、程序、政策和安全改進(jìn)機(jī)制。LEADERSHIP

領(lǐng)導(dǎo)力看到要做的正確事情目標(biāo)和激勵(lì)團(tuán)隊(duì)有效地實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)。安全領(lǐng)導(dǎo)是通過(guò)決策來(lái)行使的，決策與領(lǐng)導(dǎo)者的信念有關(guān)，并通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)者的行為表現(xiàn)出來(lái)。ORGANIZATIONALSUSTAINING

SYSTEMS組織支持系統(tǒng)啟用安全系統(tǒng)并確保他們的效率。這包括選擇和發(fā)展

，人員，績(jī)效管理，

組織結(jié)構(gòu)，員工參與和其他管理系統(tǒng)。WORKING

INTERFACE工作界面設(shè)備、設(shè)施的相互作用，

程序和工人。組合

這些因素的產(chǎn)生或消除

接觸危險(xiǎn)。摘錄自Thomas

RKrause《

Leading

withsafety》達(dá)到世界級(jí)HSE水平的主要因素起支持作用的HSE管理人員

SupportivHSEEProffesionalHSE成為各級(jí)管理者的責(zé)任HSE

become

all

levelsmanagement‘sresponsibility致力于HSE工作的綜合組織

Take

upwithHSEworkintheintegratedorganization循序漸進(jìn)的激勵(lì)機(jī)制

Progressiveincentivemechanism領(lǐng)導(dǎo)因素Leadership

factor組織因素Organizational

factor運(yùn)行因素Operation

factor管理層的堅(jiān)定承諾

Management

Team

commitment安全政策及原則

Safetypolicies&principlesHSE表現(xiàn)的高標(biāo)準(zhǔn)

HighstandardsofHSEperformance挑戰(zhàn)性的目標(biāo)和計(jì)劃

Challenginggoalsand

plans有效的溝通

Effectivecommunication持續(xù)的HSE培訓(xùn)與發(fā)展

ContinuedHSEtraininganddevelopment人員傷害與事故的調(diào)查和報(bào)告

work

injury&accident

investigationand

report有效的審核與再評(píng)估

Effectiveaudit

andreevaluate沒(méi)有人比美國(guó)前財(cái)政部長(zhǎng)、可敬的保羅?奧尼爾(Paul

O’Neill)更了解和擁護(hù)這種安全與組織文化之間的關(guān)系。奧尼爾在1999年之前一直擔(dān)任首席執(zhí)行官，2000年底退休擔(dān)任董事長(zhǎng)。他在美國(guó)鋁業(yè)的任期取得了巨大的成功:

1987年，美國(guó)鋁業(yè)的失時(shí)事件發(fā)生頻率為1.86。2002年，這個(gè)數(shù)字是0.12。與此同時(shí)，美國(guó)鋁業(yè)的市值從30億美元增至275.3億美元。安全在奧尼爾的商業(yè)戰(zhàn)略中扮演著核心角色。在他第一次向美鋁股東發(fā)表講話時(shí)，他就強(qiáng)調(diào)要把安全作為良好經(jīng)營(yíng)的第一要?jiǎng)?wù)。20年的結(jié)果證實(shí)了他的觀點(diǎn)，在2009年對(duì)醫(yī)療保健行業(yè)

CEO

的演講中，奧尼爾談到了他的策略和他對(duì)領(lǐng)導(dǎo)力不可削減的組成部分的看法。他說(shuō):

“首先，我認(rèn)為一個(gè)真正的領(lǐng)導(dǎo)者有必要闡明他們所領(lǐng)導(dǎo)的機(jī)構(gòu)的無(wú)可爭(zhēng)辯的目標(biāo)和愿望?！睂?duì)奧尼爾來(lái)說(shuō)，零傷亡是無(wú)可爭(zhēng)議的目標(biāo)之一。“在一個(gè)真正偉大的組織里,”他說(shuō)，“工作人員在工作中從不受傷?！闭l(shuí)能反駁呢？請(qǐng)注意，前財(cái)政部長(zhǎng)奧尼爾并不是金融方面的領(lǐng)軍人物。他沒(méi)有設(shè)定在未來(lái)14年內(nèi)將市場(chǎng)價(jià)值提高900%的目標(biāo)，盡管他確實(shí)這么做了。正如他對(duì)醫(yī)療行業(yè)的

CEO

們所說(shuō)，“在一個(gè)真正偉大的組織中，財(cái)務(wù)不是目標(biāo)，而是結(jié)果。這是因?yàn)槟惚热魏稳硕几瞄L(zhǎng)自己的工作?！眾W尼爾知道，如果他能把安全部分做對(duì)，他就能利用這一點(diǎn)在整個(gè)組織中建立卓越的績(jī)效。隨著美國(guó)鋁業(yè)成為安全領(lǐng)域的世界領(lǐng)先企業(yè)，它們的增長(zhǎng)和繁榮能力也在不斷提高。

總之，安全、參與、領(lǐng)導(dǎo)力、文化和績(jī)效之間的關(guān)系使安全成為改善企業(yè)各個(gè)領(lǐng)域的理想催化劑。當(dāng)安全性因?yàn)閱T工的參與而得到顯著改善時(shí)，這不僅使數(shù)字變得更好，而且也加強(qiáng)了文化。強(qiáng)大的企業(yè)文化使得在所有業(yè)務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)卓越業(yè)績(jī)成為可能。安全領(lǐng)導(dǎo)力安全領(lǐng)導(dǎo)力必須從最高層開(kāi)始必須從這里開(kāi)始，要么就根本無(wú)法開(kāi)始Visible

Leadership

可見(jiàn)的領(lǐng)導(dǎo)力PrimaryKeyforachievingSafety

Success:實(shí)現(xiàn)安全成功的關(guān)鍵SAFETYLEADERSHIP安全領(lǐng)導(dǎo)=VISIBLECOMMITMENT可見(jiàn)的領(lǐng)導(dǎo)力安全領(lǐng)導(dǎo)力領(lǐng)導(dǎo)者個(gè)人特征領(lǐng)導(dǎo)影響下屬的行為環(huán)境特征學(xué)習(xí)成長(zhǎng)下屬特征績(jī)效目標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)力作用機(jī)制決策領(lǐng)導(dǎo)層的角色愿景與責(zé)任承擔(dān)機(jī)長(zhǎng)肩上佩戴的四道杠的寓意機(jī)長(zhǎng)肩上佩戴的四條杠不是那么簡(jiǎn)單，

有著深刻的寓意：第一條代表Profession,

即專(zhuān)業(yè)；第二條代表Knowledge,

即知識(shí)；第三條代表Skill,

即技術(shù)；第四條代表Responsibility,

即責(zé)任。我可以看到未來(lái)的狀態(tài)，

我可以用別人覺(jué)得有說(shuō)服力的方式來(lái)描述它。我的效率在很大程度上取決于別人對(duì)我的信任程度。沒(méi)有人會(huì)認(rèn)真對(duì)待我的愿景，除非他們覺(jué)得我可信。如果我有遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)并且能夠有效地談?wù)撍?/p>

如果我是可信的，

我也需要有一個(gè)強(qiáng)有力的行動(dòng)導(dǎo)向。當(dāng)我清楚地看到事實(shí)的時(shí)候，

我會(huì)根據(jù)事實(shí)做出決定。我毫不猶豫地采取果斷行動(dòng)。在安全問(wèn)題上，

我會(huì)