霧化吸入激素在AECOPD中的應(yīng)用

霧化吸入

糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的應(yīng)用COPD流行病學(xué)如何解決其中一些主要問題？糖皮質(zhì)激素在COPD加重期的應(yīng)用COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(40歲及以上人群)

8.2%3

中國約有4200萬COPD患者

COPD是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006.

COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?COPD急性加重的后果COPD急性加重生活質(zhì)量的不利影響影響癥狀和肺功能加速肺功能的下降增加死亡率增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國每分鐘COPD死亡2.5人COPD流行病學(xué)如何解決其中一些主要問題？糖皮質(zhì)激素在COPD加重期的應(yīng)用從現(xiàn)狀到未來——

如何縮小中國COPD控制現(xiàn)狀與GOLD管理目標(biāo)的差距？

中國COPD控制現(xiàn)狀相當(dāng)多的患者存在呼吸癥狀疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高近半數(shù)患者因急性加重住院治療COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病COPD是中國主要致死性疾病

如何改善此現(xiàn)狀？提高對疾病的認(rèn)識早期診斷和及早治療合理評估治療的反應(yīng)以癥狀改善和減少急性加重為主要臨床指標(biāo)改善COPD管理現(xiàn)狀積極推廣GOLD指南重視穩(wěn)定期的長期規(guī)范治療采用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)定義與概述診斷與評估治療的選擇穩(wěn)定期COPD的處理COPD急性加重的處理并發(fā)癥的防治 GOLD2013如何解決這些問題？

先復(fù)習(xí)GOLD2013核心GOLD2013：COPD是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013.P2GOLD2006：COPD是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。再復(fù)習(xí)COPD定義演變?nèi)绾谓鉀Q其中關(guān)鍵問題？改善COPD特征是持續(xù)存在的氣流受限？減輕氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加？減少急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度穩(wěn)定期COPD的評估與分組危險因素(GOLD氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)123401≥2危險因素(每年急性加重次數(shù))mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

癥狀評估(mMRC或CAT評分)GOLD2013穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦組首選次選備選ASAMAorSABAprnLAMAorLABAorSAMA+SABA茶堿BLAMAorLABALAMA+LABA茶堿，SABA+/orSAMACICS+LABAorLAMALAMA+LABA茶堿，SABA+/orSAMA,考慮PDE4DICS+LABAorLAMAICS+LAMA+LABA/ICS+LABA+PDE4/LAMA+PDE4/PDE4+LAMA/LAMA+LABA茶堿SABA+/orSAMA,羧甲司坦GOLD2011穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦(2013)GOLD2013病人分組推薦的第一選擇備用選擇其它可能的治療ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA和SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA和LABASABA和/或SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA和磷酸二酯酶抑制劑或LABA和磷酸二酯酶抑制劑SABA和/或SAMA茶堿DICS+LABA和/或LAMAICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和磷酸二酯酶抑制劑或LAMA和磷酸二酯酶抑制劑羧甲司坦SABA和/或SAMA茶堿治療方法

藥物治療：支氣管擴張劑：短效支氣管擴張劑（證據(jù)C）甲基黃嘌呤（證據(jù)B）糖皮質(zhì)激素（證據(jù)A）抗生素（證據(jù)B）呼吸支持：控制性氧療(證據(jù)A)機械系通氣（證據(jù)A）（非創(chuàng)傷性）（創(chuàng)傷性）COPD流行病學(xué)如何解決其中一些主要問題？糖皮質(zhì)激素在COPD加重期的應(yīng)用全身激素治療→霧化吸入激素治療采用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，可以縮短康復(fù)時間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2)。但全身用藥的不良反應(yīng)較常見。霧化吸入激素是治療AECOPD有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的眾多不良反應(yīng)。療效相當(dāng)，安全性更佳！霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效使其成為治療AECOPD的理想選擇直接進(jìn)入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠迅速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧霧化吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德特殊的分子結(jié)構(gòu)奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ)高氣道選擇性全身效應(yīng)低長效抗炎16α/17α位親脂性乙?；鶊F(tuán)C21位游離羥基高受體親和力高氣道滯留率肝臟首過滅活作用強獨特的酯化作用，延長在氣道的滯留時間BrattsandR.etal.,ClinTher,2003,25(SupplC):C28-C41布地奈德是唯一霧化糖皮質(zhì)激素GOLD推薦

霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素1循證醫(yī)學(xué)支持，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重,減緩肺功能的下降21.GOLD

20132.YangIA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2007Apr18;(2):CD002991.療效不良反應(yīng)全身激素治療AECOPD霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？如何權(quán)衡激素治療AECOPD的利弊？組1：單用支氣管擴張劑霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品2.5mgqid

0.5mgqid組2：支氣管擴張劑

+

全身皮質(zhì)激素霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品靜脈注射潑尼松龍2.5mgqid0.5mgqid40mgqd組3：支氣管擴張劑

+

吸入皮質(zhì)激素霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入布地奈德2.5mgqid0.5mgqid

1.5mgqidGunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.研究分組（n＝159）:霧化吸入激素治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較霧化吸入激素治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.

組1：單用支氣管擴張劑(n=39)組2：支氣管擴張劑+潑尼松龍(n=40)組3：支氣管擴張劑+普米克令舒(n=42)急性加重人數(shù)（出院1月內(nèi)）1489急性加重再入院人數(shù)（出院1月內(nèi)）845組2與組3比較均無統(tǒng)計學(xué)意義；組2、組3與組1比較均有統(tǒng)計學(xué)意義霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療COPD急性加重EurRespirJ2007;29:660–667一項為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機、對照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管舒張劑聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效支氣管擴張劑組支氣管擴張劑＋

強的松龍組支氣管擴張劑＋

布地奈德組60504030FEV1%predBaseline24h72h7days10days住院時間**與支氣管擴張劑組相比P=0.004糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細(xì)胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-7223.ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算一項隨機對照研究隨機分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.靜脈激素治療組（PS組）潑尼松龍40mg靜脈用qd

×10d霧化激素治療組（NS組）布地奈德混懸液4mg霧化吸入bid×10d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效霧化吸入布地奈德8mg/d≈靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d霧化吸入激素治療AECOPD的研究BUD4mg/d（2mgbid霧化吸入）vs口服潑尼松龍

30mg/d（30mgqdpo）

——MoriceAHetal,ClinicalPharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.BUD8mg/d（2mgq6h霧化吸入）vs口服潑尼松龍

60mg/d（30mgq12hpo）

——Maltaisetal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.BUD8mg/d（4mgbid霧化吸入）vs靜脈潑尼松龍40mg/d（40mgivqd）——Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.BUD6mg/d（1500ugqid霧化吸入）vs靜脈潑尼松龍40mg/d（40mgivqd）——GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.多項臨床研究表明霧化吸入布地奈德8mg≈全身潑尼松龍40mg布地奈德8mg霧化吸入可以替代全身激素治療?霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療

COPD急性加重安全性更好EurRespirJ2007;29:660–667一項為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機、對照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴張劑組支氣管擴張劑＋

強的松龍組支氣管擴張劑＋

布地奈德組130120110100Baseline24h72h7days10days住院時間血糖mg·dL-1***與其余兩組相比，P