醫(yī)學專題-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

經(jīng)頸靜脈(jìngmài)肝內(nèi)門體靜脈(jìngmài)內(nèi)支架分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt，TIPSS）第一頁，共二十五頁。編輯ppt主要(zhǔyào)參考文獻中華醫(yī)學會消化病分會,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會內(nèi)鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血的防治共識(2008,杭州).

中華消化雜志,2008;28(8):551-558.《中華放射學雜志》編委會介入組.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南.

中華放射學雜志,2004;38(12):1329-1332.BoyerT,HaskalZ,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease(AASLD).AASLDpracticeguidelines:theroleoftransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)inthemanagementofportalhypertension.Hepatology2010;51(1):1-16.美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)在治療門脈高壓癥中的作用第二頁，共二十五頁。編輯ppt基本原理是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導引(dǎoyǐn)下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓后控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進腹水吸收的目的。第三頁，共二十五頁。編輯ppt適應(shìyìng)證美國肝病研究學會(xuéhuì)(AASLD)實踐指南

第四頁，共二十五頁。編輯ppt適應(shìyìng)證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血首次靜脈曲張出血是TIPS治療的禁忌證，因為發(fā)病和死亡的風險(fēngxiǎn)會增加。(證據(jù)級別-Ⅲ)TIPS不能用于預防只出現(xiàn)過一次的食管靜脈曲張破裂出血的再出血，應該用于控制藥物和內(nèi)鏡治療不能控制的出血。(證據(jù)級別-I)TIPS可有效預防胃和異住曲張靜脈(包括小腸、人工瘺和肛門直腸曲張靜脈)的破裂再出血，也是預防這類的曲張再出血的首先選方法。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)第五頁，共二十五頁。編輯ppt適應(shìyìng)證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血對于肝功能良好(liánghǎo)的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS或外科分流手術(shù)都是預防再出血適當方法。(證據(jù)級別-I)對于肝功能較差的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS預防再出血優(yōu)于外科分流手術(shù)。(證據(jù)級別-Ⅲ)TIPS用于治療門脈高壓胃病應限于靜脈曲張破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受體阻滯荊。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)TIPS控制伴隨肝硬化的胃竇靜脈擴張患者的靜脈曲張破裂出血無效，TlPS不能應用于此類情況。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)第六頁，共二十五頁。編輯ppt適應(shìyìng)證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

藥物(yàowù)和內(nèi)鏡難以控制的急性食管靜脈曲張破裂出血TIPS治療藥物無法控制的急性靜脈曲張破裂出血有效，且TIPS應優(yōu)先于外科治療。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)第七頁，共二十五頁。編輯ppt適應(shìyìng)證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

肝硬化腹水

TIPS可減少難治性腹水患者反復穿刺大量抽液的次數(shù)(cìshù)。然而，由于TIPS的療效對患者生存率影響尚無定論以及其容易增加肝性腦病的風險。TIPS應適用于不能耐受反復穿刺大量抽液的患者。(證據(jù)級別-I)難治性肝性胸腔積液

TIPS控制肝性胸腔積液有效，但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制的患者。(證據(jù)級別-II-3)肝腎綜合征

TIPS治療肝腎綜合征尚待進一步研究，尤其是對1型，亟需對照試驗的文獻發(fā)表。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)第八頁，共二十五頁。編輯ppt適應(shìyìng)證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

布加綜合征BCS的患者決定是否行TIPS治療應基于疾病的嚴重程度，僅中度和對抗凝治療無反應者為TIPS的適應證。(證據(jù)(zhèngjù)級別-Ⅱ-3)輕度BCS患者可行藥物治療，病情嚴重或出現(xiàn)急性肝功能衰竭的患者行肝移植治療是最佳選擇。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)

靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征不推薦TIPS治療靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)肝肺綜合征不推薦TIPS治療肝肺綜合征。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)第九頁，共二十五頁。編輯ppt禁忌證美國肝病研究學會(AASLD)實踐(shíjiàn)指南

第十頁，共二十五頁。編輯ppt術(shù)前準備(zhǔnbèi)擇期病人術(shù)前準備心肺肝腎功能檢查，功能不全者予以糾正。凝血時間檢查，不良者予以糾正。血常規(guī)檢查，失血性貧血者應予以糾正。肝臟彩色超聲檢查，增強CT及三維重建，或MRI檢查，必要時可先行(xiānxíng)間接門脈造影。重點了解肝靜脈與門靜脈是否閉塞，二者空間關(guān)系以及擬建分流道路徑情況。術(shù)前3天預防性應用抗生素及做腸道清潔準備。第十一頁，共二十五頁。編輯ppt術(shù)前準備(zhǔnbèi)擇期病人術(shù)前準備術(shù)前2天低蛋白飲食，避免應用含氨濃度高的血制品。穿刺部位備皮。術(shù)前1天做好碘過敏試驗。術(shù)前6小時,禁食水。向患者本人及家屬說明手術(shù)目的、方法和可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并簽署病人知情同意書。同時強調(diào)術(shù)后長期(chángqī)保肝、抗凝治療的必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術(shù)修正的重要性。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜，必要時可給予止痛處理。第十二頁，共二十五頁。編輯ppt術(shù)前準備(zhǔnbèi)急診病人術(shù)前準備急診病人應盡可能完成擇期病人的術(shù)前準備，尤應行急診CT以明確肝臟(gānzàng)及門脈血管情況可否行TIPS，并于術(shù)中行間接門脈造影，以確定穿刺角度。第十三頁，共二十五頁。編輯ppt操作過程

頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)經(jīng)肝靜脈門靜脈穿刺術(shù)肝內(nèi)分流(fēnliú)道開通術(shù)管腔內(nèi)支架置入術(shù)食管下段胃底靜脈硬化栓塞術(shù)第十四頁，共二十五頁。編輯ppt術(shù)后處理(chǔlǐ)

注意患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。常規(guī)應用廣譜抗生素以預防感染。注意肝腎功能變化，加強保肝及水化保腎治療。

抗凝治療3~6個月。降氨、促代謝治療。分流道通暢性的監(jiān)測，推薦(tuījiàn)術(shù)后分流道留置管早期干預策略。

術(shù)后1年內(nèi)至少應每3個月做1次分流道的彩超或血管造影檢查，以及時處理分流道的狹窄。第十五頁，共二十五頁。編輯ppt療效判定(pàndìng)標準技術(shù)成功標準肝內(nèi)分流(fēnliú)道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。第十六頁，共二十五頁。編輯ppt療效(liáoxiào)評價技術(shù)成功(chénggōng)標準肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。第十七頁，共二十五頁。編輯ppt療效(liáoxiào)判定標準目前TIPSS的技術(shù)(jìshù)成功率可達95%~100%，病死率在1%~2%。臨床療效非常滿意，出血控制率為88%~99%，頑固（難治）性腹水控制率為70%左右。第十八頁，共二十五頁。編輯ppt并發(fā)癥及其處理(chǔlǐ)美國肝病研究學會(AASLD)實踐(shíjiàn)指南

第十九頁，共二十五頁。編輯ppt并發(fā)癥及其處理(chǔlǐ)TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的閉塞或者狹窄引起的門靜脈系統(tǒng)減壓失敗，術(shù)前的癥狀體征再出現(xiàn)如靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂出血、胸腔積液或腹水。當使用裸支架時，血栓形成的發(fā)生率為10%~15%。裸支架狹窄的發(fā)生率為18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病的發(fā)生。第二十頁，共二十五頁。編輯ppt美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

關(guān)于TIPS功能障礙超聲結(jié)果提示TIPS功能障礙或者TIPS術(shù)前的門脈高壓并發(fā)癥復發(fā)(fùfā)是再次行分流道靜脈造影和介入的適應證。若并發(fā)癥復發(fā)(fùfā)但超聲結(jié)果“正?！保⒉荒芘懦齌IPS靜脈造影的需要。(證據(jù)級別-II-2)當TIPS使用裸支架時，支架狹窄比較常見，特別出現(xiàn)在第一年。而多普勒超聲鑒別該類患者缺乏敏感度和特異度。所以TIPS后每年都應再次插入導管造影或上消化道內(nèi)鏡檢查，尤其是靜脈曲張破裂出血的患者。(證據(jù)級別-II-3)ePTFE覆膜支架相對于裸支架，更能降低TIPS分流功能障礙的風險。(證據(jù)級別-I)并發(fā)癥及其處理(chǔlǐ)第二十一頁，共二十五頁。編輯ppt并發(fā)癥及其處理(chǔlǐ)肝性腦病

TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生與患者術(shù)前Child-Pugh評分呈正相關(guān)，評分越高、肝功能狀況愈差，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率越高。

TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率約為25%。肝性腦病多出現(xiàn)在術(shù)后1～3個月，多為I～Ⅱ期，輕者可自行恢復，稍重者經(jīng)一般內(nèi)科治療可很快恢復，臨床轉(zhuǎn)歸良好。感染及排大便不暢是其主要誘因。若加強(jiāqiáng)TIPS術(shù)后高危階段(3個月內(nèi))的預防肝性腦病的措施，肝性腦病發(fā)生率可降至4.1%，即使不能完全避免，但臨床經(jīng)過良好，并不影響其生存率。第二十二頁，共二十五頁。編輯ppt小結(jié)(xiǎojié)TIPS是目前門脈高壓并發(fā)癥治療方案的重要組成部分。

TIPS僅用于內(nèi)科治療(即藥物治療、內(nèi)鏡治療、利尿治療、重復大量腹腔或胸腔穿刺治療)無效的門脈高壓并發(fā)癥患者。外科分流和TIPS治療肝功能較好的患者的曲張靜脈破裂再出血是等效的。

TIPS可有效預防曲張靜脈破裂再出血．也可減少肝性胸腔積液的胸腔穿刺抽液次數(shù)(cìshù)或難治性腹水的大量腹腔穿刺抽液的次數(shù)(cìshù)。第二十三頁，共二十五頁。編