鎖骨下靜脈穿刺及護(hù)理課件

鎖骨下靜脈穿刺術(shù)及護(hù)理前言目前-最新2011年INS推出了新的操作標(biāo)準(zhǔn)1968年美國1952年法國1945年廣泛應(yīng)用于臨床Dudrick完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)Aulanic鎖骨下靜脈穿刺Meyes塑料導(dǎo)管InfusionNursingSocietyCVC置入首選鎖骨下靜脈2.Logo主要內(nèi)容中心靜脈置管術(shù)分類適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥術(shù)前準(zhǔn)備穿刺流程總結(jié)陳詞護(hù)理管理典型案例相關(guān)法律3.Logo相關(guān)法律法律美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）嚴(yán)格的資格認(rèn)證制度國際標(biāo)準(zhǔn)2011中國護(hù)理學(xué)會(huì)制定相應(yīng)的指南及實(shí)施細(xì)則尚無資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)對操作者進(jìn)行資格認(rèn)定操作有風(fēng)險(xiǎn)，執(zhí)行需謹(jǐn)慎?。?！201120092012年4月由山東省護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的山東省首批PICC專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)班在省立醫(yī)院舉行。4.Logo典型案例2013.42012.72012.6某縣醫(yī)院雙側(cè)乳腺癌術(shù)后右側(cè)鎖骨下靜脈置管腫脹明顯CT證實(shí)栓塞導(dǎo)管頭進(jìn)入腋下靜脈隨后拔除腫脹不緩解就診省某醫(yī)院司法鑒定四級醫(yī)療事故八級傷殘2013.71、程序合法有效2、未及時(shí)行影像學(xué)驗(yàn)證3、未能及時(shí)記錄病歷及時(shí)記錄多么重要?。。?！5.Logo典型案例啟示醫(yī)生護(hù)理患者醫(yī)療保護(hù)安全第一6.Logo中心靜脈置管術(shù)分類鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸外靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)（PICC）中心靜脈置管術(shù)7.Logo適應(yīng)癥

適應(yīng)癥外周靜脈穿刺困難長期輸液治療全胃腸外營養(yǎng)治療（TPN）藥物治療（化療、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測8.Logo廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成禁忌癥上腔靜脈壓迫綜合癥者患者不合作或躁動(dòng)情況嚴(yán)重肺氣腫，肺尖有肺大泡的病人穿刺局部感染一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止操作。321457嚴(yán)重的出、凝血功能障礙者69.Logo并發(fā)癥穿刺不成功損傷血管、神經(jīng)氣胸、血胸、血?dú)庑乜諝馑ㄈ?、血栓形成及栓塞?dǎo)絲或?qū)Ч軘嗔研穆墒С！⑸踔列呐K驟停導(dǎo)管相關(guān)的血行感染（CRBSI）123456710.Logo病人的選擇選擇依從性好的患者體型過瘦體型過胖患者的意愿11.Logo簽署知情同意書履行詳細(xì)的告知義務(wù)

風(fēng)險(xiǎn)與獲益比12.Logo導(dǎo)管的選擇德國貝朗硅膠和PU材料（聚氨酯）抗感染導(dǎo)管米諾環(huán)素/利福平洗必泰/磺胺嘧啶銀13.Logo實(shí)用解剖R≈1.0cmR≈0.8cm14.Logo穿刺流程-體位

正確擺放體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。15.Logo穿刺流程-選點(diǎn)（一）16.Logo穿刺流程-選點(diǎn)（二）17.Logo穿刺流程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)和主訴18.Logo置管深度12-15cm19.Logo導(dǎo)管固定縫合固定：先在皮膚上固定，再固定導(dǎo)管。敷料貼固定：透明半透膜型紗布型

20.Logo注意事項(xiàng)牛XX26歲霍奇金淋巴瘤2013-8-8胸部x線驗(yàn)證保留證據(jù)避免誤穿21.Logo護(hù)理管理液體輸注肝素液配制沖、封管導(dǎo)管堵塞處理拔除導(dǎo)管敷料貼、可來福接頭更換導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CR—BSIs)22.Logo日常護(hù)理（宣教）124保持局部清潔，避免污染或出汗過多。若出血過多或局部潮濕，及時(shí)通知護(hù)士給予換藥。穿脫衣服時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，以防帶出。穿刺點(diǎn)發(fā)現(xiàn)局部瘙癢、過敏等現(xiàn)象，及時(shí)告知。323.Logo液體輸注1嚴(yán)禁液體流空：上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4mm水柱，血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0甚至負(fù)壓。2靜脈推注藥物速度要慢：導(dǎo)管近右心房，推注藥液過快，易引起心律失常。3特殊液體輸注：嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，要充分沖管。24.Logo沖、封管-肝素液配制肝素液配制12h100u/ml1.6ml肝素NS100ml方法濃度時(shí)間2mlX12500u兒科1～10U/ml肝素首先從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，天然存在于肥大細(xì)胞，現(xiàn)在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取2、與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，而增強(qiáng)后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。3、在體內(nèi)外都有抗凝血作用。4、分子量在1200～40000，抗血栓與抗凝血活性與分子量大小有關(guān)。低分子肝素，平均分子量為4000～6000。5、半衰期：皮下注射后為3-6小時(shí)。6、監(jiān)測APTT（活化部分凝血酶時(shí)間）7、硫酸魚精蛋白解救8、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是肝素治療中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。9、血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透析。10、肝素的抗癌機(jī)制有增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能、抗增生、抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移等。25.Logo沖、封管-注意事項(xiàng)輸液前后消毒、回抽、正壓、脈沖式?jīng)_管封管建議使用10ml以上管徑的注射器用于沖封管輸液結(jié)束邊推邊退針沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，拔除注射器后夾小夾子確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性、忌暴力26.Logo病人回家沖封管指導(dǎo)較長時(shí)間不使用時(shí)，應(yīng)每4-7天沖管、封管1次預(yù)沖式專利技術(shù)脲激酶10ml注射器27.Logo導(dǎo)管堵塞原因?qū)Ч軆?nèi)出現(xiàn)栓子導(dǎo)管在血管內(nèi)貼壁導(dǎo)管彎折可來福接頭問題28.Logo導(dǎo)管堵塞處理三通尿激酶1000-5000u/ml10萬uX1支10萬u-20ml/100ml29.Logo敷貼、可來福接頭更換每周更換2次敷貼，保持敷料干燥,一旦潮濕立即更換。可來福至少每周更換一次?？蓙砀Ｕ龎簾o針密閉輸液接頭（螺口連接)肝素帽里有肝素嗎？230.Logo導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CR—BSIs)保持干燥定期換藥口服抗生素2011SS2011年CDC預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南正式將分隔膜接頭的使用列入指南推薦31.Logo拔除導(dǎo)管①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸③碘伏消毒敷貼范圍拔管前護(hù)理①用無菌紗布壓在拔管后的皮膚穿刺點(diǎn)②紗布或敷貼③拔管后病人需靜臥30min拔管后護(hù)理一般留置時(shí)間為15-30d，最長不能超過3個(gè)月。注意監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，防止肝素導(dǎo)致的血小板減少癥。32.LogoPICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（一）Groshong

三向瓣膜的特點(diǎn)33.LogoPICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（二）經(jīng)皮外周中心

靜脈置管（PICC）34.LogoPICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（三）貴要靜脈