醫(yī)學(xué)專題-關(guān)節(jié)痛

關(guān)節(jié)痛

第一頁，共二十四頁。編輯ppt概念(gàiniàn)及分類關(guān)節(jié)痛(arthralgia)是關(guān)節(jié)疾病最常見的癥狀。根據(jù)不同病因及病程，關(guān)節(jié)痛可分急性(jíxìng)和慢性。急性關(guān)節(jié)痛以關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性反應(yīng)為主慢性關(guān)節(jié)痛則以關(guān)節(jié)囊肥厚及骨質(zhì)增生為主。第二頁，共二十四頁。編輯ppt病因(bìngyīn)及發(fā)病機制引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病種類繁多，病因復(fù)雜。關(guān)節(jié)痛可以是單純的關(guān)節(jié)病變，也可能是全身疾病的局部表現(xiàn)。常見病因有如下幾類。1．外傷1)急性損傷：因外力碰撞關(guān)節(jié)或使關(guān)節(jié)過度伸展扭曲(niǔqǔ)，關(guān)節(jié)骨質(zhì)、肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)損傷，造成關(guān)節(jié)脫位或骨折，血管破裂出血，組織液滲出，關(guān)節(jié)腫脹疼痛。2)慢性損傷：持續(xù)的慢性機械損傷，或急性外傷后關(guān)節(jié)面破損留下粗糙瘢痕，使關(guān)節(jié)潤滑作用消失，長期摩擦關(guān)節(jié)面，產(chǎn)生慢性損傷。關(guān)節(jié)長期負重，使關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面破壞。關(guān)節(jié)活動過度，可造成關(guān)節(jié)軟骨的累積性損傷。關(guān)節(jié)扭傷處理不當或骨折愈合不良，畸形愈合所致負藿不平衡，造成關(guān)節(jié)慢性損傷。第三頁，共二十四頁。編輯ppt病因(bìngyīn)及發(fā)病機制2．感染細菌直接侵入關(guān)節(jié)內(nèi)

外傷后細菌侵入關(guān)節(jié)；敗血癥時細菌經(jīng)血液到達關(guān)節(jié)內(nèi)；關(guān)節(jié)鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓延至關(guān)節(jié)內(nèi)；關(guān)節(jié)穿刺(chuāncì)時消毒不嚴或?qū)㈥P(guān)節(jié)外細菌帶入關(guān)節(jié)內(nèi)。常見的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌和梅毒螺旋體等。第四頁，共二十四頁。編輯ppt病因(bìngyīn)及發(fā)病機制3．變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)和自身免疫

因病原微生物及其產(chǎn)物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫復(fù)合物，流經(jīng)關(guān)節(jié)沉積在關(guān)節(jié)腔引起組織損傷和關(guān)節(jié)病變。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，細菌性痢疾，過敏性紫癜和結(jié)核菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。如外來抗原或理化因素使宿主組織成分改變，形成自身抗原刺激機體產(chǎn)生自身抗體，引起器官和非器官特異性自身免疫病。關(guān)節(jié)病變是全身性損害之一，表現(xiàn)為滑膜充血水腫，軟骨進行性破壞，形成畸形如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的關(guān)節(jié)病變。第五頁，共二十四頁。編輯ppt病因(bìngyīn)及發(fā)病機制4．退行性關(guān)節(jié)病又稱增生性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎。分原發(fā)和繼發(fā)兩種原發(fā)性無明顯局部(júbù)病因。多見于肥胖老人，女性多見，有家族史，常有多關(guān)節(jié)受累。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病變多有創(chuàng)傷，感染或先天性畸形等基礎(chǔ)病變，并與吸煙、肥胖和熏體力勞動有關(guān)。病理變化為關(guān)節(jié)軟骨退化變薄，軟骨細胞萎縮，碎裂壞死，軟骨下組織硬化，骨小梁稀疏囊性變，骨關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，滑膜充血水腫。第六頁，共二十四頁。編輯ppt病因(bìngyīn)及發(fā)病機制

5．代謝性骨病

維生素D代謝障礙所致的骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節(jié)病，如陽光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。各種病因所致的骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)病，如老年性、失用性骨質(zhì)疏松；脂質(zhì)代謝障礙所致的高脂血癥性關(guān)節(jié)病，骨膜(gǔmó)和關(guān)節(jié)腔組織脂蛋白轉(zhuǎn)運代謝障礙性關(guān)節(jié)炎；嘌呤代謝障礙所致的痛風(fēng)；以及某些代謝內(nèi)分泌疾病如糖尿病性骨病；皮質(zhì)醇增多癥性骨病；甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關(guān)節(jié)病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。

第七頁，共二十四頁。編輯ppt病因(bìngyīn)及發(fā)病機制6．骨關(guān)節(jié)腫瘤

良性腫瘤如骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細胞瘤和骨纖維(xiānwéi)異常增殖癥。惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉瘤，滑膜肉瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。

第八頁，共二十四頁。編輯ppt病因及發(fā)病(fābìng)機制藥物性關(guān)節(jié)病

1、急性痛風(fēng)可由口服利尿劑，或由促尿酸排泄藥物所激發(fā)。

2、大劑量應(yīng)用鐵葡聚糖可使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀加重。

3、關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)注射皮質(zhì)激素可引起關(guān)節(jié)軟骨的破壞性改變，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。

4、在一些罕見的病例(bìnglì)、服用巴比妥酸鹽可引起稱為巴比妥酸鹽風(fēng)濕病的關(guān)節(jié)疼痛。

5、大劑量長期應(yīng)用皮質(zhì)激素可誘發(fā)股骨頭壞死、產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛。第九頁，共二十四頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)1．外傷性關(guān)節(jié)痛急性外傷性關(guān)節(jié)痛常在外傷后即出現(xiàn)受損關(guān)節(jié)疼痛，腫脹和功能障礙。慢性外傷性關(guān)節(jié)炎有明確的外傷史，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，常于過度活動和負重及氣候寒冷等刺激時誘發(fā)，藥物及物理治療后緩解。2．化膿性關(guān)節(jié)炎起病急，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰(zhàn)(hánzhàn)和高熱，體溫高達39℃以上。病變關(guān)節(jié)紅腫熱痛。位置較深的肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)則紅腫不明顯。患者常感病變關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，功能嚴重障礙，各個方向的被動活動均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動患肢。第十頁，共二十四頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)3．結(jié)核性關(guān)節(jié)炎兒童和青壯年多見。負重大活動多肌肉不發(fā)達的關(guān)節(jié)易于(yìyú)患結(jié)核。其中脊柱最常見，其次為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。早期癥狀和體征不明顯?；顒悠诔Ｓ衅诘蜔幔I汗及食欲下降。病變關(guān)節(jié)腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關(guān)節(jié)炎輕?；顒雍筇弁醇又?。晚期有關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。如關(guān)節(jié)旁有竇道形成，?？梢娪懈衫覙游镔|(zhì)流出。4．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病急劇。常為鏈球菌感染后出現(xiàn)，以膝、踝、肩和髖關(guān)節(jié)多見。病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，呈游走性，腫脹時間短消失快，常在1～6周內(nèi)自然消腫，不留下關(guān)節(jié)僵直和畸形改變。第十一頁，共二十四頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)5．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多由一個關(guān)節(jié)起病，以手中指指間關(guān)節(jié)首發(fā)疼痛。繼則出現(xiàn)其他指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關(guān)節(jié)，常為對稱性。病變關(guān)節(jié)活動受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱晨僵?？砂橛腥戆l(fā)熱。晚期病變關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)軟骨增生而出現(xiàn)畸形(jīxíng)。6．退行性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為步行、久站和天氣變化時病變關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解。如受累關(guān)節(jié)為掌指及指間關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)疼痛外，患者常感覺手指僵硬腫脹，活動不便。如病變在膝關(guān)節(jié)則常伴有關(guān)節(jié)腔積液，皮溫升高，關(guān)節(jié)邊緣有壓痛。晚期病變關(guān)節(jié)疼痛加重，持續(xù)并向他處放射，關(guān)節(jié)有摩擦感，活動時有響聲。關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行?！谑摚捕捻?。編輯ppt臨床表現(xiàn)7．痛風(fēng)常在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關(guān)節(jié)劇痛，局部皮膚紅腫灼熱(zhuórè)?；颊叱Ｓ谝归g痛醒。以第1跖趾關(guān)節(jié)，足母趾關(guān)節(jié)多見。踝、手、膝、腕和肘關(guān)節(jié)也可受累。病變呈自限性，有時在1～2周內(nèi)自行消退，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，皮膚破潰，經(jīng)久不愈，常有白色乳酪狀分泌物流出。第十三頁，共二十四頁。編輯ppt伴隨(bànsuí)癥狀1．關(guān)節(jié)痛伴高熱(gāorè)畏寒，局部紅腫灼熱見于化膿性關(guān)節(jié)炎。2．關(guān)節(jié)痛伴低熱，乏力盜汗，消瘦、納差，見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。3．全身小關(guān)節(jié)對稱性疼痛，伴有晨僵和關(guān)節(jié)畸形，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。4．關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病見于風(fēng)濕熱。5．關(guān)節(jié)痛伴有血尿酸升高，同時有局部紅腫灼熱見于痛風(fēng)。6．關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紅斑，光過敏，低熱和多器官損害見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。7．關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紫癜，腹痛腹瀉見于關(guān)節(jié)受累型過敏性紫癜。

第十四頁，共二十四頁。編輯ppt問診要點(yàodiǎn)1．關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)的時間

反復(fù)發(fā)作的慢性關(guān)節(jié)疼痛，疼痛不劇烈，而以其他器官受累癥狀為主，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，代謝性骨病等常難以陳述確切的起病時間。外傷性，化膿性關(guān)節(jié)炎常可問出起病的具體時間。2．關(guān)節(jié)疼痛的誘因

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常因氣候變冷，潮濕而發(fā)??；痛風(fēng)常在飲酒或高嘌呤飲食后誘發(fā)；增生性關(guān)節(jié)炎常在關(guān)節(jié)過度負重，活動過多時誘發(fā)疼痛。3．疼痛部位(bùwèi)化膿性關(guān)節(jié)炎多為大關(guān)節(jié)和單關(guān)節(jié)發(fā)??；結(jié)核性關(guān)節(jié)炎多見于髖關(guān)節(jié)和脊椎；指趾關(guān)節(jié)痛多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；增生性關(guān)節(jié)炎常以膝關(guān)節(jié)多見；踇趾和第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛多為痛風(fēng)。第十五頁，共二十四頁。編輯ppt問診要點(yàodiǎn)4．疼痛出現(xiàn)的緩急程度及性質(zhì)

急性外傷，化膿性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)起病急劇，疼痛劇烈，呈燒灼切割樣疼痛或跳痛；骨折和韌帶拉挫傷則呈銳痛；骨關(guān)節(jié)腫瘤呈鈍痛；系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，增生性骨關(guān)節(jié)病等起病緩慢，疼痛程度較輕，呈酸痛(suāntòng)脹痛。5．加重與緩解因素

化膿性關(guān)節(jié)炎局部冷敷可緩解疼痛；痛風(fēng)多因飲酒而加重，解熱鎮(zhèn)痛藥效果不佳而秋水仙堿效果顯著；關(guān)節(jié)肌肉勞損休息時疼痛減輕，活動則疼痛加重；增生性關(guān)節(jié)炎夜間臥床休息時，靜脈回流不暢骨內(nèi)壓力增高，疼痛加重，起床活動后靜脈回流改善，疼痛緩解，但活動過多疼痛又會加重。第十六頁，共二十四頁。編輯ppt問診要點(yàodiǎn)6．伴隨癥狀包括局部癥狀如紅腫灼熱，功能障礙和肌肉萎縮，并詢問有何全身癥狀，以便明確關(guān)節(jié)痛是否因全身疾病引起。7．職業(yè)及居住環(huán)境長期負重的職業(yè)易患關(guān)節(jié)病，如搬運工、翻砂工、體操、舉重、摔跤運動員等。工作和居住在潮濕寒冷環(huán)境中的人員，關(guān)節(jié)病的患病率明顯升高(shēnɡɡāo)。8．慢性病史及用藥史

注意詢問有無慢性病，特別是引起關(guān)節(jié)痛的疾病，并了解用藥情況，如是否長期服用鎮(zhèn)痛藥和糖皮質(zhì)激素等。第十七頁，共二十四頁。編輯ppt關(guān)節(jié)痛的檢查(jiǎnchá)一、關(guān)節(jié)痛的病史1、起病快慢

關(guān)節(jié)疼痛(téngtòng)分急性與慢性而言。急性疼痛(téngtòng)見于感染性炎癥，特別是化膿性關(guān)節(jié)炎。多以劇痛與腫脹急劇開始。慢性疼痛(téngtòng)多見于增生性骨關(guān)節(jié)病，骨壞死性關(guān)節(jié)病，特發(fā)性關(guān)節(jié)病，營養(yǎng)性關(guān)節(jié)病，內(nèi)分泌，血液病性關(guān)節(jié)病，代謝性關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)腫瘤，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病等。

2、疼痛性質(zhì)開始站立時關(guān)節(jié)疼痛，活動一會兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關(guān)節(jié)病。靜息性疼痛多為骨內(nèi)壓增高，運動時疼痛多為骨壞死性關(guān)節(jié)病。

3、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史第十八頁，共二十四頁。編輯ppt關(guān)節(jié)痛的檢查(jiǎnchá)4、伴隨癥狀感染性關(guān)節(jié)炎多伴有全身中毒癥狀，發(fā)熱、頭痛、食欲缺乏。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多伴有心臟炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎伴有皮膚病損。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可有脈管病，腎臟(shènzàng)尿酸鹽結(jié)石。血友病性關(guān)節(jié)炎可有其他部位出血。急性白血病關(guān)節(jié)受累，常見脾臟腫大，肝臟腫大，淋巴結(jié)病或紫癜。淋病性關(guān)節(jié)炎可有淋病性尿道炎，眼結(jié)膜炎等。潰瘍性結(jié)膜炎性關(guān)節(jié)病可有發(fā)熱，貧血，腸道排出血液和粘液。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎可伴有皮膚斑丘疹、發(fā)熱和肌痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，貧血，鞏膜炎等。骨關(guān)節(jié)病可伴有遠端指間關(guān)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)。甲狀旁腺功能亢進關(guān)節(jié)受累，并可有食欲缺乏，嘔吐與便秘，多尿，煩渴，虛弱疲乏，普遍性骨質(zhì)疏松。第十九頁，共二十四頁。編輯ppt關(guān)節(jié)痛的檢查(jiǎnchá)二、關(guān)節(jié)痛的體格檢查首先觀察關(guān)節(jié)部位有無紅腫、隆起，靜脈(jìngmài)怒張、竇道、瘢痕、肌肉萎縮、畸形等情況。結(jié)合觸診比較兩側(cè)是否對稱，等長，是否有關(guān)節(jié)積液。步態(tài)往往也是表明關(guān)節(jié)疾患的重要表現(xiàn)。

第二十頁，共二十四頁。編輯ppt關(guān)節(jié)痛的檢查(jiǎnchá)三、關(guān)節(jié)痛的實驗室檢查1、類風(fēng)濕因子診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎陽性率80%。2、紅斑狼瘡細胞試驗

大約有80％全身性紅斑狼瘡患者可發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡細胞。3、紅細胞沉降率血沉增快可見于急性風(fēng)濕熱，急性感染，活動性結(jié)核病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)等多種疾病。4、抗鏈球菌溶血素"O"試驗

診斷風(fēng)濕熱。5、C反應(yīng)蛋白

血中的C反應(yīng)蛋白升高常被用于了解急性風(fēng)濕熱和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動情況。第二十一頁，共二十四頁。編輯ppt關(guān)節(jié)痛的檢查(jiǎnchá)6、抗核抗體此種檢測常用于結(jié)締組織病的診斷，尤其是在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病中抗體效價和陽性率最高，診斷的特異性最強。7、免疫球蛋白和補體(bǔtǐ)

該測定可用于觀察免疫功能狀況，對結(jié)締組織疾患如：肝病、自身免疫性疾病、慢性細菌、病毒及寄生蟲感染，腫瘤等的診斷有一定的幫助。8、HLA-B27的檢測

陽性者最多見于強直性脊柱炎。9、尿酸

診斷痛風(fēng)測定血尿酸、尿尿酸的含量。第二十二頁，共二十四頁。編輯ppt關(guān)節(jié)痛的檢查(jiǎnchá)四、關(guān)節(jié)痛的影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)(guānjié)疾患X線拍片是常規(guī)的檢查方法之一，主要查看骨質(zhì)的變化。CT及MRI也是檢查關(guān)節(jié)病變的方法。

第二十三頁，共二