高滲性非酮癥糖尿病昏迷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷第一頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二定義高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HyperosmolarNonketotiDiabeticComa簡(jiǎn)稱(chēng)HNDC)是糖尿病一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識(shí)障礙或昏迷。約2/3患者于發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀。第二頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)病原因1.應(yīng)激和感染如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)。

2.攝水不足老年人口渴中樞敏感性下降，臥床病人、精神失?；蚧杳曰颊咭约安荒苤鲃?dòng)攝水的幼兒等。第三頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)病原因3.失水過(guò)多和脫水如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療，透析治療等。4.高糖攝入和輸入如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者等更易誘發(fā)。第四頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)病原因5.藥物許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)或呋塞米(速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類(lèi)利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HNDC。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)病原因6.其他如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，對(duì)血糖的清除亦下降。第六頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)病機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)是病人不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足、靶細(xì)胞功能不全和脫水。在各種誘因的作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對(duì)糖刺激的反應(yīng)減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高，嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝取能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致HNDC狀態(tài)。第七頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理生理正常血漿滲透壓維持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當(dāng)血糖明顯增高時(shí)也會(huì)引起血漿滲透壓升高。HNDC時(shí)，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來(lái)維持，故患者失水常遠(yuǎn)較電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，水分的丟失平均可達(dá)9L（24%的體內(nèi)總水量），脫水一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加;另一方面又能進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼續(xù)加重高血糖，形成惡性循環(huán)。此外，脫水還可繼發(fā)性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀。第八頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)多發(fā)群體：老年人，多發(fā)生在50～70歲，男女患病率大致相同。約半數(shù)已知患有糖尿病，且多為2型糖尿病患者，約30%有心臟病史;約90%患有腎臟病變。第九頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二疾病癥狀前驅(qū)期——出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過(guò)程。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無(wú)糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機(jī)會(huì)增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊咂鸩【徛?，主要表現(xiàn)為原有糖尿病病癥加重，呈煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。注：有些患者缺乏與脫水程度相適應(yīng)的口渴感，這是因?yàn)樘悄虿》峭Y高滲性昏迷老年人多見(jiàn)，而老年人常有動(dòng)脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。第十頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二疾病癥狀典型期——如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二疾病癥狀嚴(yán)重脫水，常伴循環(huán)衰竭：體重明顯下降，皮膚、粘膜、唇舌干燥，眼球松軟、凹陷，少尿等，血壓多下降。病情嚴(yán)重者可有周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無(wú)尿。第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二疾病癥狀神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：意識(shí)模糊者占50%，昏迷者占30%，常可發(fā)現(xiàn)可逆的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如局限性或全身性癲癇（13%～17%），肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺(jué)、失語(yǔ)及出現(xiàn)病理反射（23%～26%）。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與血漿滲透壓升高的速度與程度有關(guān)而與酸中毒關(guān)系不大，高滲狀態(tài)的程度較嚴(yán)重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二疾病癥狀伴發(fā)病的癥狀和體征——患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現(xiàn);肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)病表現(xiàn);腦水腫、血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥表現(xiàn)。患者的體溫多正?；蜉p度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和(或)敗血癥，應(yīng)予以足夠重視；如體溫高達(dá)40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致。第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二疾病危害

HNDC發(fā)生后，并發(fā)癥的肺部感染最常見(jiàn)，此外由于嚴(yán)重的脫水，患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)明顯升高。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率。HNDC患者可因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害。這些改變經(jīng)有效治療后多可逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，也有少數(shù)在HNDC糾正后一段時(shí)間內(nèi)仍可遺留某些神經(jīng)、精神障礙的癥狀。第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷鑒別以下標(biāo)準(zhǔn)：①血糖≧33mmol/L（600mg/dl）。②血漿有效滲透壓≥320mmol/L。③血清[HCO3]≥15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)鈾z查pH≥7.30[4]。尿酮體陽(yáng)性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HNDC的診斷依據(jù)。但HNDC患者存在明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應(yīng)考慮到其他引起昏迷的疾病的可能性。第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別：

1.其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等。2.非糖尿病腦血管意外——血糖多不高，或者輕度應(yīng)激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c正常。注:腦血管意外常用藥物多加重本病，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài);苯妥英鈉不能抑制高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進(jìn)一步惡化。第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別：3.有糖尿病史的昏迷患者，還應(yīng)鑒別與酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鑒別。第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別：4.急性胰腺炎——半數(shù)以上HNDC患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大,注意不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應(yīng)注意有些患者確實(shí)可以同時(shí)存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對(duì)淀粉酶的變化需結(jié)合臨床來(lái)考慮。對(duì)起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復(fù)，2~6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島β細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如胰島β細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)HNDC。第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二急救及治療措施

HNDC的治療原則與酮癥酸中毒相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴(yán)密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補(bǔ)液，使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二急救及治療措施1.迅速大量補(bǔ)液——根據(jù)失水量，補(bǔ)液量按體重的10%-15%計(jì)算，總量約6-10L，總量的1/3應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無(wú)休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓>350mmol/L，血納>155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。合并心臟病者酌情減量。第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二急救及治療措施2.胰島素治療——患者對(duì)胰島素多較敏感，以每小時(shí)4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過(guò)快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。由于血容量不足，周?chē)h(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引起低血糖。直至病人能進(jìn)糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。第二十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二急救及治療措施3.維持電解質(zhì)平衡——參考尿量及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測(cè)定和心電圖檢