高血壓危象的診斷與處理原則華琦

高血壓危象的診斷與處理原則華琦第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二定義和分類[定義]

高血壓危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。[分類]

高血壓危象分為兩類:◆第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍;◆第二類（Urgencies）需要在短時期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃?。第二頁，共五十二頁，編輯?023年，星期二高血壓危急癥和亞急癥高血壓危急癥：血壓顯著升高伴急性TOD（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創(chuàng)傷、致命性動脈出血或夾層動脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平.高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴TOD，通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療.一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平。第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二定義與分類◆要點短時間內(nèi)血壓明顯升高的過程急性靶器官損害治療的緊迫性潛在的危害界值:220/130mmHg???第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二定義與分類

（中國高血壓防治指南２００５）高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點是：血壓嚴(yán)重升高（＞180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies◆急進(jìn)性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害

高血壓腦?。蝗毖阅X中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害

主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害

急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多

嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓

嚴(yán)重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓；術(shù)后傷口縫線處出血不止◆嚴(yán)重的鼻衄

第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二2007歐洲高血壓指南中的高血壓急癥高血壓腦病高血壓合并左心衰高血壓合并心肌梗死高血壓合并不穩(wěn)定心絞痛主動脈夾層與嚴(yán)重高血壓相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外嗜鉻細(xì)胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等藥物圍手術(shù)期高血壓重度先兆子癇或子癇第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二需要在24-48小時降低血壓到安全的水平

高血壓次急癥-----Urgencies

◆無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓

◆圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）

◆妊娠高血壓

◆近期血壓明顯升高達(dá)到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)

◆血壓達(dá)到或超過220/130*mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)

*

收縮壓或舒張壓任一項達(dá)到即成立

第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應(yīng)該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥。高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴(yán)重程度（分級）、有無急性臟器損害。病史、體檢和常規(guī)化驗是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標(biāo)記物等根據(jù)需要選用。應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的診斷高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。血壓上升的速度往往比其絕對值更有意義。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象（危急癥）診斷無疑。第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的診斷對于暫時沒有靶器官損害征象者，一般認(rèn)為如舒張壓達(dá)到130mmHg，或收縮壓達(dá)到220mmHg均需要在短期內(nèi)降低血壓，故均應(yīng)屬于高血壓危象（亞急癥）。短期內(nèi)明顯升高的血壓沒有達(dá)到上述水平，但臨床癥狀明顯，應(yīng)結(jié)合病史評價降低血壓的緊迫性。

第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的診斷輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過180/120mmHg或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限。第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象診斷三要素血壓上升的速度和幅度有無急性靶器官損害降低血壓的緊迫性第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二老年高血壓危象的特點器官功能減退，對血壓波動更敏感，更容易出現(xiàn)靶器官損害更容易出現(xiàn)多個靶器官受損收縮壓升高更明顯血壓的“脆性”問題發(fā)展快，危險度高第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二[特殊類型高血壓危象的診斷]

高血壓腦病◆有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmHg?！艨梢允侵卸龋?級）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓?！舫Ｓ羞^度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素?！粲心X水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷。◆有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫◆有時可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二[特殊類型高血壓危象的診斷]急進(jìn)性-惡性高血壓◆多見于年輕男性◆多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓）?！粞獕涸谝欢螘r間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進(jìn)行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg?！粢暰W(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。*◆不同程度的心、腦、腎功能障礙。

*出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進(jìn)行性靶器官損害時為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進(jìn)性高血壓，屬亞急癥。第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的治療藥物降低血壓-----需要考慮的問題：血壓與組織灌注血壓與心臟負(fù)荷/心肌氧耗血壓與血管損害血壓與出血/止血/血栓/缺血不同臟器的不同狀況對血壓的不同要求降壓策略：幅度與速度各種降壓藥物的特性：兩面性和多面性第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時候不需要使用降壓藥有時候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護(hù)器官---器官第一緊急降壓盡應(yīng)使用靜脈制劑重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的治療

在家中、工作場地發(fā)生的高血壓急癥，在送往醫(yī)院之前應(yīng)做一定的現(xiàn)場處理。穩(wěn)定病人情緒有條件時可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降壓藥物（見后述）明確病人沒有生命危險和急性臟器衰竭，可經(jīng)上述初步處理使血壓降低、病情穩(wěn)定后再決定是否送往醫(yī)院有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險應(yīng)立即開始救治并盡快送往醫(yī)院第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的治療醫(yī)院內(nèi)對于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓，應(yīng)選用靜脈制劑，首先在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個安全的水平，這個安全水平要根據(jù)不同的病人、不同的并發(fā)癥來確定。一般高血壓危象患者都有近期血壓增高的過程，對于平時血壓未能良好控制者，要根據(jù)其平時的血壓來決定第一步降壓的目標(biāo)。第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的治療第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認(rèn)為第一步將收縮壓降低25%左右；特殊情況，如急性主動脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應(yīng)達(dá)到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重（具體見后述）。第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的治療當(dāng)達(dá)到第一步降壓目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，同時應(yīng)開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個目標(biāo)。第二步的目標(biāo)是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定。對于原發(fā)性高血壓患者，在達(dá)到第二個目標(biāo)后要堅持長期口服降壓藥治療才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓危象的治療對繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療。但有些繼發(fā)性高血壓原發(fā)病不能根治，如某些腎性高血壓，也需要長期口服降壓藥物治療。高血壓危象是兇險的，要注意囑咐高血壓病人堅持服藥控制血壓、積極治療原發(fā)病，預(yù)防其發(fā)生才是安全之策。第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓急癥降壓治療的三個步驟第一步時間是30-60分鐘；第二步時間是機動的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長期的。

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hours 第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓急癥的常用注射藥物：

硝普鈉

Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾

Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾

Esmolol 靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂

Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿

furosemide 靜脈注射 20-80mg/次

第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二

舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二

舌下含服的藥物2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二

舌下含服的藥物3．卡托普利（開搏通）：

舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達(dá)95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二老年高血壓危象的治療問題注意“脆性”與“頑固性”注意基礎(chǔ)血容量注意舒張壓降壓不要太快！注意藥物不良反應(yīng)注意臟器的低灌注可能更加有害注意原來的治療方案第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥治療要點高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。

第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急進(jìn)性-惡性高血壓

此癥血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低（一般認(rèn)為要稍高于正常）水平。

第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層主動脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層首選硝普鈉靜脈點滴，有條件最好在密切監(jiān)測下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾等。應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。

第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二妊娠高血壓不宜使用的藥物：

ACEIARB

利尿劑可使用的降壓藥：

拉貝洛爾-阻滯劑-1受體阻滯劑血管擴張劑第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點

急性左心衰動脈血壓水平也就是左心室后負(fù)荷的水平，降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性急性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言,應(yīng)力求將血壓降到正常水平。

第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰常用的藥物:硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時可同時應(yīng)使用動脈擴張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度!第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征

ST段抬高ST段不抬高

STEAMI

NSTEAMIUAP對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸甘油靜脈點滴。合并高血壓時可以利用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降壓時用量常需超過治療心肌缺血時數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。持續(xù)大劑量使用極易產(chǎn)生“耐受”。根據(jù)心肌缺血癥狀緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量,盡可能避免24小時持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點

急性冠脈綜合征伴高血壓

推薦的策略：

◆

硝酸甘油靜脈點滴，劑量達(dá)到30μg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用烏拉地爾?！粼缙陂_始使用ACEI和β受體阻滯劑◆配合使用利尿劑和鈣拮抗劑◆配合使用鎮(zhèn)靜劑!第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用,可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，對冠心病的治療很有利。早期使用β受體阻滯劑，可減慢心律、降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。早期使用ACEI。充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二高血壓次急癥的治療高血壓次急癥需要在24-48小時內(nèi)將血壓逐漸降低到適當(dāng)?shù)乃健Ｒ话銘?yīng)使用口服藥物。應(yīng)注意:若要1-2天內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)水平，所選藥物應(yīng)是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、氫氯噻嗪等。當(dāng)前提倡的穩(wěn)定、緩和、長作用時間的降血壓藥物起效時間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度時間可能要數(shù)天。如氨氯地平、雅施達(dá)、比索洛爾等。第四十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二