高血壓高鹽人群治療策略

高血壓高鹽人群治療策略第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容我國面臨高鹽飲食帶來的心血管風(fēng)險限鹽有利于降低心血管風(fēng)險ARB+HCTZ是高鹽人群血壓管理的降壓藥物優(yōu)選第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二我國不同年齡段人群食鹽攝入量均較高北京市“生活方式疾病綜合防治示范社區(qū)”項(xiàng)目的調(diào)查結(jié)果顯示1：居民平均每日食鹽懾入量為12.1克，不同年齡段人群的食鹽攝入量均高于WHO推薦的6g標(biāo)準(zhǔn)1.楊軍,等.中國公共衛(wèi)生管理2007;23(6):542-544.第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二高鈉鹽攝入與收縮壓明顯正相關(guān)INTERSALT研究顯示2：收縮壓隨24小時鈉鹽排泄量的增加而升高校正后收縮壓(mmHg)校正尿鈉排泄量(mmol/24h)52Centers;b=0.0446(SE0.0152)mmHg/mmolsodiumP<0.012.IntersaltCooperativeResearchGroup.BMJ1988;297:319-328.第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二鹽敏感性是我國人群高血壓主要類型一項(xiàng)針對社區(qū)人群鹽敏感性高血壓的調(diào)查結(jié)果顯示3：在成年高血壓病人中鹽敏感性患者比例為56.6%，而高血壓家族史陽性(FH+)的患者高達(dá)60%，顯著高于血壓正常(NBP)組及高血壓家族史陰性(FH-)患者3.劉治全,等.中華心血管病雜志1994;22(6):418-421.P＜0.01P＜0.01第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二鹽敏感性高的人群易發(fā)生高血壓OHS研究為期15年的事后隨訪分析結(jié)果顯示4：血壓鹽敏感性高的人群患高血壓的比例顯著高于血壓鹽敏感性低的人群P=0.0184.BarbaG,etal.JHypertens2007;25:1465–1471.第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二中國人群高血壓患病率

隨食鹽攝入量增加而增加一項(xiàng)納入45349名15歲及以上居民的食鹽消費(fèi)量與血壓水平及高血壓的關(guān)系研究顯示5：隨著食鹽消費(fèi)量的增加，居民高血壓患病率而增加5.馬冠生,等.中國慢性病預(yù)防與控制2008;16(5):441-444.第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二高鹽飲食是左心室肥厚的危險因素一項(xiàng)納入839名高血壓患者的研究顯示6：無論性別，隨著尿鈉排泄量增加，患者LVMI*水平升高6.CailarG,etal.AmJHypertens2002;15:222-229.P=0.04P=0.04*LVMI=左心室質(zhì)量指數(shù)男性n=471女性n=368第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二高鹽飲食顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究177025名患者的薈萃分析顯示7：高鹽攝入增加卒中發(fā)生風(fēng)險23%7.StrazzulloP,etal.BMJ2009;339:b4567.研究樣本量事件數(shù)隨訪年數(shù)相對風(fēng)險（95%CI）偏好不偏好高鹽攝入相對風(fēng)險（95%CI）綜合效應(yīng)：p=0.007鈉鹽攝入差別（mmol/天）異質(zhì)性：p=0.04第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二高鹽飲食顯著增加總心血管事件發(fā)生風(fēng)險一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究177025名患者的薈萃分析顯示7：高鹽攝入增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險17%*7.StrazzulloP,etal.BMJ2009;339:b4567.綜合效應(yīng)（排除Alderman研究）：p=0.02研究樣本量事件數(shù)隨訪年數(shù)相對風(fēng)險（95%CI）鈉鹽攝入差別（mmol/天）相對風(fēng)險（95%CI）不偏好偏好高鹽攝入異質(zhì)性：p＜0.01*注17%是排除了Alderman研究后的數(shù)值第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容我國面臨高鹽飲食帶來的心血管風(fēng)險限鹽有利于降低心血管風(fēng)險ARB+HCTZ是高鹽人群血壓管理的降壓藥物優(yōu)選第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二權(quán)威指南明確控制鈉鹽攝入的必要性8,9,10,11權(quán)威指南將控鹽作為生活方式干預(yù)的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)了控鹽對血壓控制的意義2010中國高血壓防治指南2014日本高血壓學(xué)會指南2013美國ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南2013歐洲ESH/ESC高血壓指南8.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616;

9.ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal,2013,34(28):2159-2219;10.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich)2014;16(1):14-26;Epub2013Dec17;

11.ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二限鹽能夠有效幫助控制血壓一項(xiàng)在英國進(jìn)行的健康調(diào)查顯示12：2003年至2011年，英國居民平均鹽攝入從9.5g/天降至8.1g/天，同時相應(yīng)地，未接受降壓藥干預(yù)的居民收縮壓和舒張壓平均值分別顯著下降2.7mmHg和1.1mmHgP<0.001P<0.00112.HeFJ,etal.BMJOpen2014;4:e004549.第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二限鹽的獲益一項(xiàng)在英國進(jìn)行的健康調(diào)查顯示12：2003年至2011年，英國居民平均鹽攝入從9.5g/天降至8.1g/天，同時相應(yīng)地，缺血性心臟病死亡率從232/10萬人降至139/10萬人；卒中死亡率從134/10萬人降至78/10萬人12.HeFJ,etal.BMJOpen2014;4:e004549.P<0.001P<0.001第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容我國面臨高鹽飲食帶來的心血管風(fēng)險限鹽有利于降低心血管風(fēng)險ARB+HCTZ是高鹽人群血壓管理的降壓藥物優(yōu)選第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二增加鈉鹽排泄的降壓藥物8,13常用降壓藥利尿劑CCBβ受體阻滯劑ARBACEI利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷阻滯AT1受體，抑制血管緊張素Ⅱ作用抑制醛固酮分泌，排鈉利尿抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶，降低血管緊張素Ⅱ水平抑制醛固酮分泌，排鈉利尿阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，擴(kuò)張血管抑制過度激活的交感神經(jīng)活性抑制心肌收縮力減慢心率13.楊世杰.藥理學(xué)(第二版)2010;北京:人民衛(wèi)生出版社,214-222.8.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志2011;39(7):579-616.第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二利尿劑是指南推薦的降壓基礎(chǔ)藥物9,10,119.ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal,2013,34(28):2159-2219;10.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich)2014;16(1):14-26;Epub2013Dec17.

11.ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.2013ESH/ESC指南利尿劑仍然是抗高血壓治療的基礎(chǔ)藥物2014日本高血壓學(xué)會指南日本人群飲食以高鹽攝入為特征，大型臨床研究顯示，使用利尿劑聯(lián)合其他種類降壓藥的高血壓患者人群比例很高，單獨(dú)使用利尿劑可預(yù)防心血管事件2013ASH/ISH社區(qū)高血壓指南利尿劑聯(lián)用RAAS系統(tǒng)抑制劑降壓療效最佳第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二RAAS阻斷劑通過減少醛固酮的分泌增加排鈉13,1413.楊世杰.藥理學(xué)(第二版)2010;北京:人民衛(wèi)生出版社,214-222.14.LaraghJ.AmJHypertens2001;14(2):186-94.RAAS系統(tǒng)的異常激活導(dǎo)致血壓升高，特定的RAAS系統(tǒng)阻滯劑可逆轉(zhuǎn)RAAS系統(tǒng)的異常激活，減少醛固酮的分泌

第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二15.NashDT,etal.SouthMedJ.2007;100(4):386–392.ARB+HCTZ聯(lián)合治療降壓機(jī)制互補(bǔ)，排鈉效應(yīng)疊加15第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)大血管血容量利鈉排尿，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力心臟抑制心肌收縮力，減慢心律心輸出量降低血管阻力降低末梢血管擴(kuò)張末梢血管β受體阻滯劑×利尿劑α受體阻滯劑ACEI、ARB鈣離子拮抗劑血壓降低RAAS系統(tǒng)8.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.血管平滑肌細(xì)胞Ca2+通道ARB+HCTZ降壓機(jī)制更全面8第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二ARB+HCTZ較ARB+CCB更適合鹽敏感人群16相加效果血壓的下降程度ARBARB+CCBARB+利尿劑倍增效果利尿劑CCBＡＲＢＡＲＢＡＲＢ增強(qiáng)16.HigakiJ.TherapeuticResearch2010;31(1):61-68鹽敏感性高血壓的藥物治療效果第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二氯沙坦/氫氯噻嗪強(qiáng)效降壓LIFE研究事后分析結(jié)果顯示17：氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg強(qiáng)效降低高血壓伴左室肥大患者血壓17.DevereuxRB,etal.CurrMedResOpin2007;23(2):259-270.第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二氯沙坦/氫氯噻嗪降收縮壓（SBP）療效顯著優(yōu)于ARB/CCB一項(xiàng)為期48周的前瞻性、隨機(jī)、對照、開放性研究結(jié)果顯示18：單用ARB治療不達(dá)標(biāo)的患者，換用氯沙坦/氫氯噻嗪，降收縮壓療效顯著優(yōu)于ARB+CCB（P＜0.001）18.NishiwakiM,etal.ClinTher2013;35(4):461-473.LOS/HCTZ100/12.5mgvsLOS/CCB100/5mgP<0.001注：該研究主要結(jié)果顯示兩組患者血脂參數(shù)自基線均無顯著變化；但是相較于LOS+HCTZ組,LOS+CCB組患者的部分血脂參數(shù)的降幅較大（包括12周時的低密度脂蛋白，p=0.02；8周時的總膽固醇，P=0.011；8周和12周時的載脂蛋白B，P=0.006，P=0.013）P＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二氯沙坦/氫氯噻嗪提高ARB單藥治療不達(dá)標(biāo)患者的達(dá)標(biāo)率HEAALTH研究結(jié)果顯示19：ACEI或ARB單藥治療控制不佳的亞洲高血壓患者，換用氯沙坦/氫氯噻嗪治療12周達(dá)標(biāo)率高達(dá)78.1%4周n=429氯沙坦50mg/氫氯噻嗪12.5mg8周n=430氯沙坦100mg/氫氯噻嗪12.5mg12周n=430氯沙坦100mg/氫氯噻嗪25mg血壓達(dá)標(biāo)患者比例(%)20406080100063.4%73.5%78.1%19.KimKS,etal.HypertensRes2009;32(6):520-526.第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二主要終點(diǎn)結(jié)果：每組患者24小時蛋白尿自基線呈階梯式下降。相比基線，安慰劑組低鹽患者下降了22%，氯沙坦組高鹽患者下降了30%。氯沙坦組低鹽患者下降了55%，氯沙坦+HCTZ組高鹽患者下降了56%，氯沙坦+HCTZ組接受低鹽飲食患者下降了70%。p值均<0.05。一項(xiàng)納入34名腎病患者的隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的研究結(jié)果顯示20：治療6周后，接受氯沙坦/氫氯噻嗪治療的高鹽飲食患者收縮壓較安慰劑和氯沙坦顯著降低針對高鹽攝入高血壓患者

氯沙坦/氫氯噻嗪強(qiáng)效降壓20.VogtL,etal.,JAmSocNephrol2008;19:999-1007.a與相同治療的高鹽組相比,P<0.05b與相同飲食組的安慰劑治療相比,P<0.05c與相同飲食組的氯