骨科常見(jiàn)病中醫(yī)診療常規(guī)

骨科常見(jiàn)病中醫(yī)診療常規(guī)第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二從性別上，腰椎間盤突出癥多見(jiàn)于男性，因?yàn)槟行泽w力活動(dòng)較多、較頻、腰部活動(dòng)范圍大。從體型上，一般過(guò)于肥胖或過(guò)于瘦弱的人易致腰椎間盤突出。從職業(yè)上，勞動(dòng)強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見(jiàn)。從姿勢(shì)上，每天常常伏案工作的辦公室工作人員及經(jīng)常站立售貨員、紡織工人等較多見(jiàn)。長(zhǎng)期生活和工作在潮濕或寒冷的環(huán)境，也易發(fā)生腰椎間盤突出癥。第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二康復(fù)醫(yī)學(xué)第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二康復(fù)醫(yī)學(xué)第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二康復(fù)醫(yī)學(xué)第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二康復(fù)醫(yī)學(xué)第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因腰椎間盤退行性改變：在正常情況下，椎間盤經(jīng)常受體重的壓迫，加上腰部又經(jīng)常進(jìn)行屈曲、后伸等活動(dòng)，更易造成椎間盤較大的擠壓和磨損，尤其是下腰部的椎間盤，從而產(chǎn)生一系列的退行性改變。外力作用：有些人在日常生活和工作中，往往存在長(zhǎng)期腰部用力不當(dāng)、過(guò)度用力、姿勢(shì)或體位的不正確等情況。例如裝卸工作人員長(zhǎng)期彎腰提舉重物，駕駛員長(zhǎng)期處于座位和顛簸狀態(tài)。這些長(zhǎng)期反復(fù)的外力造成的輕微損傷。日積月累地作用于椎間盤，加重了退變的程度。第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)：（1）椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)。修復(fù)能力也較差，尤其是在上述退變產(chǎn)生后，修復(fù)能力更顯得有些無(wú)能為力。（2）椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)較為薄弱，而后縱韌帶在腰5、骶1平面時(shí)，寬度顯著減少，對(duì)纖維環(huán)的加強(qiáng)作用明顯減弱。誘發(fā)因素（1）突然負(fù)重或閃腰：突然的腰部負(fù)荷增加，尤其是快速?gòu)澭?、?cè)屈或旋轉(zhuǎn)，是形成纖維環(huán)破裂的主要原因。第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因（2）腰部外傷：在暴力較強(qiáng)、未引起骨折脫位時(shí)，有可能使已退變的髓核突出。此外，進(jìn)行腰穿檢查或腰麻后也有可能產(chǎn)生椎間盤突出（3）姿勢(shì)不當(dāng)：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部處于屈曲位時(shí)，突然給予一個(gè)外加的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，則易誘發(fā)髓核突出。（4）腹壓增高：腹壓與椎間盤突出有一定的關(guān)系，有時(shí)甚至在劇烈咳嗽、打噴嚏、大便秘結(jié)、用力屏氣時(shí)也可發(fā)生髓核突出。（5）受寒受濕：寒冷或潮濕可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤破裂。第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理改變椎間盤突出的病理基礎(chǔ)包括髓核的退行性改變、纖維斷裂、應(yīng)力等因素的疊加。在許多內(nèi)外因素中，內(nèi)因是基礎(chǔ)，外因被看成誘因。人類的椎間盤是一種特殊的由結(jié)締組織所構(gòu)成的結(jié)構(gòu)，它負(fù)擔(dān)著獨(dú)特的功能。椎間盤的任何改變，均應(yīng)向它正常的機(jī)械效能或干擾其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱取得正常功能。第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理改變

蛋白多糖的解聚：蛋白多糖是椎間盤機(jī)制的重要組成部分，是椎間盤機(jī)械功能和化學(xué)功能的重要結(jié)構(gòu)。蛋白多糖分子大，極為粘滯，并有很強(qiáng)的親水性。在正常情況下，隨和具備較強(qiáng)的壓縮性，由于蛋白多糖的特性，其有較強(qiáng)的負(fù)載能力。如果蛋白多糖的糖鏈分解，則將喪失其保持細(xì)胞外水分的能力。椎間盤髓核生物化學(xué)的完整性是由其含有水容積所決定的。第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理改變正常情況下椎間盤承受壓力并將其力在分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎間盤突出的形成是正常的蛋白多糖聚合分解平衡被干擾，即增多的或不平衡的解聚的結(jié)果，也是溶酶體作用的結(jié)果。蛋白多糖分解過(guò)多，將引起髓核液體的增多，髓核內(nèi)的壓力上升，已發(fā)生椎間盤突出。但是，髓核內(nèi)粘多糖通過(guò)還原和再綜合可產(chǎn)生新的平衡。蛋白多糖進(jìn)行性還原，可促進(jìn)膠原的纖維化，髓核因膠原沉積，纖維化增加而逐漸喪失原有的可壓縮性和負(fù)載能力，對(duì)隨時(shí)需由椎間盤的髓核在負(fù)重情況下吸收和將其應(yīng)力在分布到脊柱取得功能將不能勝任，因而造成椎間盤的損傷。如有外力創(chuàng)傷或過(guò)度的應(yīng)力加到有損傷的椎間盤上，則更容易造成椎間盤突出。蛋白多糖的含量，隨年齡增長(zhǎng)和椎間盤的退變而下降，椎間盤突出后，蛋白多糖的含量下降得更多。第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理改變?nèi)苊阁w酶：椎間盤內(nèi)的細(xì)胞溶酶體，對(duì)椎間盤內(nèi)蛋白多糖的聚合、分解、降解等作用有重要關(guān)系。在椎間盤突出或退行性改變的過(guò)程中，溶酶體酶的濃度增高是因?yàn)樗鼌⒓恿怂韬说牡鞍锥嗵墙到庾饔玫慕Y(jié)果。自動(dòng)免疫反應(yīng)：有學(xué)說(shuō)認(rèn)為髓核基質(zhì)里的糖蛋白和β—蛋白形成自動(dòng)免疫反應(yīng)時(shí)的抗原，使這種抗原釋放出的（指退行性變的椎間盤和突出的椎間盤中β—蛋白釋出的，正常情況下它是被包在髓核中的），對(duì)機(jī)體持續(xù)性刺激，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，同時(shí)也引起神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，而造成疼痛。第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

發(fā)病機(jī)制

我們通過(guò)對(duì)大量病例臨床特征的分析，認(rèn)為腰椎間盤突出癥的病因病機(jī)系“傷、痹、虛、瘀”四者合而為病。其外以“痹、傷”為因，“瘀”貫穿其中，以“虛”為本。傷即勞傷、損傷之義。腰椎間盤突出癥患者多數(shù)有腰部勞損或損傷現(xiàn)象。腰部勞損、外傷，以致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，而見(jiàn)腰痛。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)因勞損或損傷為誘因或加重占70%以上，可見(jiàn)腰部損傷史是造成腰椎間盤突出癥的重要病因之一。痹者，“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”。痹阻腰間，氣血運(yùn)行不暢，因而發(fā)生腰痛。因傷寒冒濕，寒濕痹阻足太陽(yáng)之脈，致使太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)輸不利亦為腰痛的病因病機(jī)之一。第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

發(fā)病機(jī)制

瘀即淤血。腰椎間盤突出癥患者因外感寒濕，寒凝血滯；或因外傷跌仆，離經(jīng)之血不歸于脈形成淤血；或因久勞傷絡(luò)，絡(luò)脈阻滯而成淤血，淤血阻絡(luò)，腰部經(jīng)氣不利，故見(jiàn)腰痛。我們?cè)谂R床中辯證為淤血型者，其舌質(zhì)多暗紫，多有瘀點(diǎn)瘀斑者，舌下脈絡(luò)瘀紫者占70%以上，可見(jiàn)淤血是腰椎病的主要原因之一，并貫穿其病程全程。虛即是氣血不足、肝腎虧虛?！毒霸廊珪吩弧把粗摪Y十居八九”，勞則耗氣，氣虛不能生血，筋脈失養(yǎng)，日久督脈空虛，強(qiáng)力勞作損傷腎氣；人到中年，氣血不足，肝腎虧損，筋失所養(yǎng)，而見(jiàn)腰痛。腎虛為腰椎間盤突出癥之發(fā)病基礎(chǔ)。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)腰間盤突出癥的臨床癥狀多種多樣，它包括所有種類的腰痛癥狀。其主要臨床表現(xiàn)有：下腰痛：絕大多數(shù)患者以腰痛為主，這是為突出的髓核從及纖維環(huán)和后韌帶，刺激纖維環(huán)內(nèi)的痛覺(jué)纖維的結(jié)果。疼痛輕重不一，嚴(yán)重時(shí)影響腰部活動(dòng)。任何能增加腹壓內(nèi)的活動(dòng)，均會(huì)導(dǎo)致腰痛加劇。有時(shí)甚至刷牙、轉(zhuǎn)身、低頭、仰面時(shí)也可誘發(fā)腰部陣痛。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)下肢放射性神經(jīng)痛：腰椎間盤突出后引起腰痛及坐骨神經(jīng)放射性痛的原因有4個(gè)：根性疼痛：突出物直接壓迫神經(jīng)根所致。椎間盤性疼痛：①突出物對(duì)后縱韌帶及候補(bǔ)纖維環(huán)支配神經(jīng)的刺激而引起腰痛和反射性肌緊張；②錐體周圍的炎癥性變化和增生刺激了錐體周圍的交感神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)；③有退行性改變的椎間盤有來(lái)自腰部交感神經(jīng)的神經(jīng)末梢，也會(huì)引起椎間盤性疼痛。第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)性疼痛：由于椎關(guān)節(jié)的病變刺激了椎間關(guān)節(jié)囊中的感覺(jué)神經(jīng)末梢而引起深部疼痛。筋膜性疼痛：由于無(wú)菌性炎癥刺激了來(lái)自脊神經(jīng)后支感覺(jué)神經(jīng)而引起。肌肉和筋膜也因代償失調(diào)或強(qiáng)迫性體位而致緊張性增加，肌肉可因損傷或過(guò)度收縮而致的缺血性收縮及致痛物質(zhì)釋放刺激而引起疼痛。麻木感病程較長(zhǎng)或髓核突出嚴(yán)重的患者，常有主觀上感覺(jué)到的麻木，多數(shù)局限于小腿、足背外側(cè)、足根、足底及足底外側(cè)。第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二康復(fù)醫(yī)學(xué)第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二康復(fù)醫(yī)學(xué)第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二體征一般體征：腰椎間盤突出癥急性發(fā)作時(shí)，椎旁肌肉緊張，可引起步態(tài)僵硬，身體前傾，前屈；腰肌痙攣患側(cè)骨盤上移，下肢多呈略屈姿勢(shì)，常用足尖著地、用手扶住臀部、跛行等。極嚴(yán)重的患者不能平臥很長(zhǎng)時(shí)間，任何運(yùn)動(dòng)都將增加患者的疼痛。脊柱側(cè)彎：這是腰椎間盤突出癥的特征性體征之一。脊柱運(yùn)動(dòng)受限：90%以上的患者腰部活動(dòng)有不同程度受限，較明顯的是前屈受限。腰部壓痛點(diǎn)：臨床癥狀明顯的患者大多數(shù)在纖維環(huán)破裂處有明顯的壓痛點(diǎn)。重壓后可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射。有明顯的壓痛點(diǎn)所占體征比例的80%左右。這對(duì)于診斷及定位都有現(xiàn)實(shí)意義坐骨神經(jīng)壓痛：沿坐骨神經(jīng)的徑路，自臀部至大腿后方的腘窩、排骨頭前下方至內(nèi)外踝后方等，可有壓痛。第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二體征

直腿抬高試驗(yàn)

直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性是本病常見(jiàn)重要體征，一般陽(yáng)性率占95%以上。然而直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者并不意味著都是椎間盤突出癥，如骶髂關(guān)節(jié)炎、腰部或臀部肌肉勞損、炎癥等也可出現(xiàn)直腿抬高受限。這種情況下，進(jìn)行足背屈曲試驗(yàn)，即拉塞克（Laseque）試驗(yàn)，具有一定臨床鑒別診斷意義。伸踇試驗(yàn)：多數(shù)患者伸踇肌力減弱，以腰4-5髓核突出較明顯。此試驗(yàn)對(duì)定位有一定幫助。下肢痛覺(jué)檢查；膝腱、跟腱反射；骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等檢查均對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷有一定臨床意義。第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查—X線檢查包括試驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查，常規(guī)試驗(yàn)室檢查對(duì)腰椎間盤突出癥的確診并無(wú)明顯意義，但有助于鑒別是否患有其它疾病。影像學(xué)檢查包括X線檢查、CT、MRI等。脊柱腰段外形的改變：腰椎間盤突出癥病人為了減輕神經(jīng)根及硬膜囊的受壓，緩解腰腿痛癥狀，多采取身體前傾、變腰凸臀這一保護(hù)性、抗痛性姿勢(shì)，表現(xiàn)于正位片上可見(jiàn)腰椎側(cè)彎、椎體偏歪、旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)對(duì)合不良。側(cè)位片腰椎里前凸明顯減小、消失，甚至反常后凸，腰骶角減小。腰椎側(cè)變的方向絕大多數(shù)是凸向患側(cè)，這要視突出物與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系而定，如突出物位于神經(jīng)根的外側(cè)，腰椎凸向患側(cè)，如位于內(nèi)側(cè)，則反之，部分病人可發(fā)生交替性改變。第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查—X線檢查椎體外形的改變：錐體后下角后翹或磨角樣改變，此乃椎間盤突出后造成功能失調(diào)，對(duì)椎體后下緣的應(yīng)力刺激增強(qiáng)，引起軟骨增生和韌帶附著處骨化所致。椎體下緣后半部淺弧形壓跡，此癥不同于Schmorl結(jié)節(jié)，后者為局限性小丘狀突起且常為多發(fā)。前者弧形凹陷范圍較大，為髓核后突后椎間盤變性、壓力增高所致。有人通過(guò)髓核造影發(fā)現(xiàn)突出的髓核即在此壓跡之下。椎體前后緣唇樣增生，椎體后緣增生對(duì)診屢及定位價(jià)值很大，但較少出現(xiàn)，前緣增生在正常有亦十分常見(jiàn)，但對(duì)腰4~5前緣單獨(dú)唇樣增生，結(jié)合臨床亦具有參考價(jià)值。第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查—X線檢查椎間隙的改變：正常腰椎間隙的寬度是除腰5-骶1外，其余間隙等寬或腰3~4略寬，左右寬度一致且明顯前寬后窄。椎間盤突出癥的病人由于腰椎側(cè)彎和生理曲度的異常，正位片可見(jiàn)椎間隙左右不等寬、凹側(cè)窄、凸側(cè)寬，側(cè)位片椎間隙前后等寬甚至前窄后寬。椎間隙亦可均勻性變窄，且常合并相對(duì)椎體邊緣的硬化增生，是由于髓核大塊突出或纖維環(huán)破裂后間盤進(jìn)一步退變及椎體不穩(wěn)定等因素所致。但此征亦可見(jiàn)于外傷、感染及正常生里退變，如在間隙絕對(duì)變窄的基礎(chǔ)上，并前窄后寬則對(duì)診斷更有意義。因個(gè)體差異，椎間隙寬度相差較大，故在判斷椎間隙是否變窄時(shí)，應(yīng)與相鄰的間隙作一對(duì)比，容易識(shí)別。腰5~骶1，椎間隙正常變異較大，但因腰骶角的存在，間隙前半部明顯高于后半部，所以當(dāng)此間隙前后等寬時(shí)即具有相當(dāng)診斷價(jià)值。突出物鈣化：側(cè)位片可見(jiàn)椎間隙后方椎管內(nèi)結(jié)節(jié)狀髓核鈣化或線纖維環(huán)鈣化影，密度較淡，但較少出現(xiàn)，CT橫斷面容易觀察且出現(xiàn)率較高，多見(jiàn)于病程長(zhǎng)或年齡較大的病人，為平片確診間盤纖維環(huán)破裂的直接X(jué)線征。第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查—CT檢查CT檢查在診斷椎間盤突出時(shí)比脊髓造影更準(zhǔn)確。CT可顯示出三度空間關(guān)系，在腰椎的檢查中，由于硬膜外間隙充滿了脂肪，硬膜囊可清楚的顯示出來(lái)，在硬膜囊外間隙可見(jiàn)到神經(jīng)根、黃韌帶、同時(shí)對(duì)椎管、側(cè)影窩及神經(jīng)根管均可做到一目了然。此外，CT對(duì)鈣化的椎間盤、椎管狹窄、黃韌帶增厚、側(cè)影窩狹窄等都可顯示出來(lái)。CT不僅能診斷椎間盤突出，還對(duì)椎間盤突出的大小、位置都能準(zhǔn)確顯示，因而對(duì)選擇治療方法很有幫助。第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查—MRI檢查椎間盤突出在MRI圖像上的顯示，在矢狀面上向椎管內(nèi)突出的椎間盤組織及相應(yīng)部位髓核受壓程度能清晰看出，這是因?yàn)樗韬藘?nèi)有較多的質(zhì)子密度，而變性椎間盤由于水分喪失，故為低信號(hào)而被顯示。第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

臨床分型

中醫(yī)辨證分型：根據(jù)腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，我們將其分為以下六型。風(fēng)濕痹阻型

腰腿痹痛重者，腰部活動(dòng)受限，陰雨天癥狀加重，痛處游走不定，怕風(fēng)，得溫則減或下肢乏力麻木，或有肌肉萎縮，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌質(zhì)淡紅或暗淡，苔薄白或白膩，脈沉緊、弦緩。濕痹阻型

多有外感風(fēng)寒或涉濕感寒等病史，腰腿部冷痛，活動(dòng)不利，痛有定處，雖靜臥不減或發(fā)而加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便通利，大便溏泄，舌質(zhì)淡胖`苔白膩`脈弦緊或沉緊。第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

臨床分型

濕熱痹阻型腰髖腿疼痛，痛處有熱感，或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。氣滯血淤型多有腰部外傷史，腰腿疼痛劇烈，痛有定處，多為刺痛，痛處拒按。夜間加重，腰硬如板狀，俯仰臥艱難，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下絡(luò)脈淤滯，脈弦細(xì)或細(xì)澀。氣血兩虛型腰背酸痛，有下墜感，不能久坐久站，肢體麻木，肌肉拘急，形體消瘦，神疲乏力，少氣懶言，自汗或面色萎黃，心悸失眠，頭暈，耳鳴，舌淡，脈弦細(xì)弱。肝腎不足型腰腿酸痛纏綿日久，肢體乏力，頭搖身顫，視物模糊，耳鳴耳聾，自汗，神疲，舌白滑或舌紅少津，脈沉細(xì)或弦細(xì)數(shù)。在以上各型中，以氣滯血瘀型、肝腎不足型及寒濕痹阻型為常見(jiàn)第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

診斷

診斷依據(jù)（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）常發(fā)生于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射過(guò)膝，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。（4）脊柱側(cè)彎，腰生理曲度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程久者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇指背伸力減弱。（6）影像學(xué)檢查。X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT和MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位和程度。腰椎間盤突出癥的好發(fā)部位多在L3-L4、L4-L5、L5-S1三個(gè)間隙，現(xiàn)介紹以上三個(gè)間隙椎間盤突出的定位診斷依據(jù)。第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷腰椎間盤突出癥的好發(fā)部位多L3-L4、L4-L5、L5-S1三個(gè)間隙，現(xiàn)介紹以上三個(gè)間隙椎間盤突出的定位診斷依據(jù)。L3-L4椎間盤突出癥（壓迫L4神經(jīng)）①疼痛在骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，并向大腿前方及小腿前內(nèi)側(cè)放射；②小腿前內(nèi)側(cè)麻木；③膝放射減弱或消失；④L3椎棘突旁相當(dāng)于椎間隙處有壓痛點(diǎn)；⑤膝關(guān)節(jié)伸展能力減弱；⑥髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。多可診斷為L(zhǎng)3-L4椎間盤突出。L4-L5椎間盤突出癥（壓迫L5神經(jīng)）①骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)后外側(cè)及大腿小腿后外側(cè)疼痛，并放射至小腿前外側(cè)足背及踇趾；②小腿外側(cè)或足背包括踇趾有麻木感；③踇趾背曲肌力減弱；④跟腱反射可無(wú)改變或減弱；⑤第四腰椎棘突旁有壓痛點(diǎn)等。多可確診為L(zhǎng)4~L5椎間盤突出癥。L5-S1椎間盤突出癥（壓迫S1神經(jīng)）①在骶髂關(guān)節(jié)上方、髖關(guān)節(jié)、大腿及小腿后外側(cè)或足部有疼痛；②小腿組外側(cè)包括側(cè)3趾麻木；③足踇及趾拓屈肌力減弱；④小腿三頭肌無(wú)力或萎縮；⑤跟腱反射減弱或消失；⑥第5腰椎棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)。多可確診為L(zhǎng)5~S1椎間盤突出癥。第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

鑒別診斷

急性腰扭傷

表現(xiàn)為腰肌痙攣，可出現(xiàn)保護(hù)性脊柱側(cè)彎，下肢放射性疼痛，但放射痛不過(guò)膝關(guān)節(jié)，或直腿抬高牽涉性受限，但無(wú)椎旁的壓痛放射癥狀，屈頸試驗(yàn)陰性。坐骨神經(jīng)炎常有感受風(fēng)寒濕病史。下肢持續(xù)性刀割樣疼痛，夜間尤為明顯。腰椎外觀無(wú)畸形，無(wú)椎旁壓痛。下肢直腿抬高雖可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，但抬腿高度一般在50°以上。腰臀部肌肉筋膜炎可出現(xiàn)腰臀部疼痛，其性質(zhì)為燒灼樣疼痛，但無(wú)腰椎側(cè)彎畸形。梨狀肌損傷可出現(xiàn)腰腿疼，或下肢放射痛，或直腿抬高50°-70°受限，大于70°側(cè)疼痛緩解，梨狀肌擠壓試驗(yàn)和抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，腰椎外觀無(wú)畸形，無(wú)椎旁壓痛與放射癥狀。第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

鑒別診斷

腰椎或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者腰部怕受震動(dòng)，叩擊患者可有劇烈疼痛，常有低熱，紅細(xì)胞沉降率高，可能有肺結(jié)核史。X線片顯示腰椎間隙變窄，椎體邊緣模糊不清，有骨質(zhì)破壞、寒性膿腫，也可發(fā)現(xiàn)腰椎小關(guān)節(jié)破壞。椎管狹窄癥可引起神經(jīng)根壓迫癥狀，表現(xiàn)為間歇跛行，站立行走時(shí)癥狀加重；臥床、下蹲時(shí)癥狀減輕。X線片顯示腰椎間隙變窄，關(guān)節(jié)突肥大而靠近中線，椎管的矢狀徑和冠狀徑縮短，必要時(shí)行椎管內(nèi)造影。腰椎骨折有明顯外傷史，X線檢查一般能確診。脊椎滑脫所引起坐骨神經(jīng)痛多為雙側(cè)。晚期常有馬鞍區(qū)麻木，下肢無(wú)力，腰椎前突增加。腰椎斜位片可見(jiàn)椎弓崩裂或脊椎滑脫現(xiàn)象。與其它內(nèi)外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鑒別。第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二治則與治法

腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療要依循“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之、瘀則散之”的治療原則。其具體的治法則根據(jù)辨證的結(jié)果而確立。風(fēng)濕痹阻型：治法以祛風(fēng)除濕，蠲痹通絡(luò)。寒濕痹阻型：治法以溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。濕熱痹阻型：治法以清熱利濕，通絡(luò)止痛。氣滯血瘀型：治法以行氣活血，通絡(luò)止痛。氣血兩虛型：治法以補(bǔ)益氣血，活血止痛。肝腎不足型：治法以補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二針灸治療—體針治療體針治療包括分型針刺、對(duì)癥針刺、循經(jīng)針刺、痛點(diǎn)針刺、分期針刺等五種針刺方法。分型針刺

根據(jù)辨證結(jié)果進(jìn)行選穴針刺。風(fēng)濕痹阻型：腎俞、命門、關(guān)元俞、殷門、足三里、陽(yáng)陵泉等穴。寒濕痹阻型：腰陽(yáng)關(guān)、命門、腎俞、次髎、秩邊、陽(yáng)陵泉、昆侖等穴。濕熱痹阻型：膀胱俞、大腸俞、秩邊、承扶、委中、條口、絕骨、昆侖等穴。氣滯血瘀型：腰俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、絕骨、昆侖穴。氣血虛弱型：關(guān)元俞、氣海俞、腎俞、脾俞、足三里、養(yǎng)老等穴。第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二針灸治療—體針治療肝腎不足型：命門、志室、腎俞、委中、太溪等穴。對(duì)癥針刺

根據(jù)本病的癥狀主要分布于腰及下肢這一特點(diǎn)，可選用主穴和配穴，進(jìn)行對(duì)癥處理，尤其適用于局部癥狀明顯者。主穴:患側(cè)椎間盤突出所在間隙的華佗夾脊穴及其上下相鄰的夾脊穴。配穴：腰痛明顯的配兩側(cè)腰眼；臀部疼痛配環(huán)跳、秩邊；股后側(cè)肌肉緊張配承扶、殷門；股外側(cè)麻木配風(fēng)市；小腿麻木配委陽(yáng)、承山、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、太溪、解溪等。第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二針灸治療循經(jīng)針刺

根據(jù)腰椎間盤突出癥的疼痛表現(xiàn)沿經(jīng)分布的特點(diǎn)，選取該經(jīng)絡(luò)穴位為主進(jìn)行針刺治療。即“病在經(jīng)，取之經(jīng)”。⑴病在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：以針刺腎俞、大腸俞、秩邊、殷門、承扶、委中、承山、昆侖為主。⑵病在督脈：以針刺命門、腰陽(yáng)關(guān)、長(zhǎng)強(qiáng)、腎俞、氣海俞、大腸俞、上髎、次髎為主。⑶病在足少陽(yáng)膽經(jīng)：以針刺環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、風(fēng)市、丘墟、絕骨為主。痛點(diǎn)針刺

痛點(diǎn)又稱阿是穴。一般情況下，它是病變發(fā)生的直接所在，或與之有密切聯(lián)系的敏感部位。應(yīng)用痛點(diǎn)針刺治療，?？墒盏斤@著的止痛效果。在患者的腰部及下肢可找到相應(yīng)的疼痛點(diǎn)，以此作為針刺治療點(diǎn)，取效快捷，適宜于急性期的治療。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二針灸治療—體針治療分期針刺治療：腰椎間盤突出癥初期，常表現(xiàn)為腰腿劇痛、筋脈拘攣，病情屬實(shí)，為氣血瘀滯經(jīng)脈；后期，疼痛較輕，癥狀纏綿，常為腰膝酸痛，病多屬虛，肝腎不足、經(jīng)脈失養(yǎng)。因此初期以活血化瘀、行氣止痛為治法?？扇⊙?jī)蓚?cè)華佗夾脊穴、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、昆侖等，用以瀉法。后期以補(bǔ)益肝腎、和營(yíng)痛經(jīng)為治法。取肝俞、膈俞、環(huán)跳、風(fēng)市、大腸俞、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、條口、血海等穴，用補(bǔ)法。第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二針灸治療—腹針選穴

主穴為水分、氣海、關(guān)元。辨證加減：急性腰椎間盤突出癥加水溝、印堂；陳舊性腰椎間盤突出癥加氣穴（雙）、氣旁（雙）；以腰痛為主者加外陵（雙）、氣穴（雙）、四滿（雙）；合并臀、雙下肢疼痛麻木者加氣旁（對(duì)側(cè)）、外陵（患側(cè)）、下風(fēng)濕點(diǎn)（患側(cè)）、下風(fēng)濕下點(diǎn)（患側(cè)）。針刺方法

患者平臥，暴露腹部，針刺前觸壓腹部，檢查肝脾大小、有無(wú)壓痛、包塊，無(wú)陽(yáng)性體征者方可施治，若有條件的地方可用B超檢查肝脾是否腫大。根據(jù)患者胖瘦分別選用￠0.30Х40-60mm長(zhǎng)度一次性無(wú)菌性針灸針，對(duì)準(zhǔn)穴位直刺，采用只捻轉(zhuǎn)不提插或慢提插手法，分3步進(jìn)行。①侯氣：進(jìn)針后停留3-5分鐘。②行氣：侯氣后再捻轉(zhuǎn)提插，使局部產(chǎn)生針感。③催氣：再隔5分鐘行針一次以加強(qiáng)針感，使之向四周或遠(yuǎn)處擴(kuò)散，然后囑病人活動(dòng)腰、臀、腿。10～20分鐘后在神闕穴施溫和灸，以壯元陽(yáng)、溫通經(jīng)絡(luò)，留針30～40分鐘。隔日體針和腹針可交替進(jìn)行，如逢單日體針，逢雙日腹針。第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二針灸治療—腹針選穴針刺方法

患者平臥，暴露腹部，針刺前觸壓腹部，檢查肝脾大小、有無(wú)壓痛、包塊，無(wú)陽(yáng)性體征者方可施治，若有條件的地方可用B超檢查肝脾是否腫大。根據(jù)患者胖瘦分別選用￠0.30Х40-60mm長(zhǎng)度一次性無(wú)菌性針灸針，對(duì)準(zhǔn)穴位直刺，采用只捻轉(zhuǎn)不提插或慢提插手法，分3步進(jìn)行。①侯氣：進(jìn)針后停留3-5分鐘。②行氣：侯氣后再捻轉(zhuǎn)提插，使局部產(chǎn)生針感。③催氣：再隔5分鐘行針一次以加強(qiáng)針感，使之向四周或遠(yuǎn)處擴(kuò)散，然后囑病人活動(dòng)腰、臀、腿。10～20分鐘后在神闕穴施溫和灸，以壯元陽(yáng)、溫通經(jīng)絡(luò)，留針30～40分鐘。隔日體針和腹針可交替進(jìn)行，如逢單日體針，逢雙日腹針。第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二針灸治療—頭針治療是以針刺頭皮上的特定區(qū)、線來(lái)治療病癥的一種療法。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)及督脈等都循行至頭皮部位，十二經(jīng)別的脈氣也上達(dá)頭面。通過(guò)針刺頭皮上的一定腧穴，就可以治療相關(guān)部位的疾病。在治療腰椎間盤突出癥時(shí)，我們常采用頭十穴。

頂中線：屬督脈，在頭頂部位正中線，取該條線上的上星、百會(huì)及四神聰中位于該線的兩穴，共四穴。頂旁線：在頂中線外側(cè)1.5處與頂中線平行，可在距百會(huì)穴1.5寸的兩側(cè)各取一穴，然后循頂旁線據(jù)該線1寸處前后各取一穴，共六穴。頭十穴對(duì)治療腰腿足疼痛、麻木有一定的作用。每3-5天頭針一次。第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二針灸治療—手針治療在手針選穴上，主要選脊柱穴、腰痛穴耳穴壓丸耳穴壓丸選穴主穴；神門、皮質(zhì)下、交感；配穴；肝、腎、坐骨神經(jīng)、腰、骶椎、膀胱等。貼壓方法：用王不留行籽貼為壓丸。單耳消毒后再以上穴位貼壓，并囑其患者每隔4小時(shí)自我按壓各穴一次，以貼壓部感酸脹痛為度。2-3天后取下帖丸，在另一耳上貼上，兩耳交替進(jìn)行。第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

手法治療—舒筋解痙類手法包括滾推法與點(diǎn)壓法

滾推法

用手背及小魚(yú)際部位，通過(guò)做腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋動(dòng)作，邊滾邊用力推向前?？裳匮巢孔闾?yáng)膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴，從上至下，從下至上往返滾推3-5遍。然后右（左）手半握拳，以食、中、無(wú)名、小指的指關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)為著力點(diǎn)，手腕作屈伸運(yùn)動(dòng)，沿患者臀部向下之后側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)從上往下滾推，每側(cè)操作3-5遍。操作時(shí)要有節(jié)奏感、滲透感，頻率不宜太快。用此手法之目的在于進(jìn)一步松弛腰背及下肢肌肉，使疼痛得到緩解第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

手法治療—舒筋解痙類手法包括滾推法與點(diǎn)壓法

點(diǎn)壓法

分三點(diǎn)式點(diǎn)壓和疊指點(diǎn)壓。三點(diǎn)式點(diǎn)壓適用于背腰部，其手法是醫(yī)者用一手的食、中、無(wú)名指指端呈∴形狀，中指為三角形上點(diǎn)，食、無(wú)名指分別為其余兩點(diǎn)，上點(diǎn)點(diǎn)壓督脈穴位，下兩點(diǎn)分別對(duì)稱點(diǎn)按脊柱兩旁的華佗夾脊穴或足太陽(yáng)膀胱經(jīng)俞穴，從大椎及大椎旁開(kāi)的俞穴開(kāi)始從上而下點(diǎn)壓至骶椎末節(jié)，每穴點(diǎn)壓10-20秒左右，操作2遍，在點(diǎn)壓時(shí)要有一定的力量，要盡量追求滲透感。疊指點(diǎn)壓法適用于臀部及下肢穴位，其手法是雙拇指重疊，以加大指力，用下面的拇指指腹點(diǎn)壓患肢疼痛反應(yīng)點(diǎn)，及環(huán)跳、承扶、殷門、風(fēng)市、委中、承山、陽(yáng)陵泉、足三里、條口、絕骨、昆侖、太沖等有關(guān)穴位，每穴點(diǎn)壓10~20秒鐘。在點(diǎn)壓過(guò)程中可適當(dāng)運(yùn)用震顫法。要求用力均勻、深透力強(qiáng)，在點(diǎn)壓每一點(diǎn)結(jié)束時(shí)，適當(dāng)用力彈撥肌肉、肌腱。第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

手法治療—整復(fù)松粘矯正類手法

疊掌震顫法

此法包括單純震顫和牽引震顫，單純震顫為患者俯臥，全身放松，醫(yī)者雙手掌相重疊放在患椎上，運(yùn)氣于掌，使患者感到溫?zé)醾饔隗w內(nèi)，同時(shí)做頻率快、有節(jié)奏的震顫動(dòng)作，隔10秒鐘震顫1次，每次15秒左右，共操作3-5次，在完成最后一次震顫時(shí)，做忽然向下用力按腰部動(dòng)作2-3次（注意不要使用暴力）。牽引震顫由助手站立于治療床上，牽拉患者雙下肢，醫(yī)者疊掌按壓腰椎病變處，操作同單純震顫法。旋轉(zhuǎn)仰扳法患者橫騎在治療床上，雙手指交叉作抱頭狀，醫(yī)者在患者身后單腿跪于床上，用另一腿的膝關(guān)節(jié)頂在患椎，雙手從患者腋下穿過(guò)抱其胸，患者腰部放松略前屈，同時(shí)做向患側(cè)旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)至一定角度后，雙手用力向后過(guò)伸，同時(shí)膝部適當(dāng)用力頂患椎。可反復(fù)操作2-3次，此法可使椎間隙發(fā)生變化，矯正腰椎側(cè)彎和后凸畸形，使兩側(cè)不等寬間隙得到調(diào)整，恢復(fù)腰椎的后伸和側(cè)屈活動(dòng)功能。第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

手法治療—整復(fù)松粘矯正類手法

仰臥牽拉法

患者向右側(cè)側(cè)臥位，右下肢自然伸直，左下肢屈曲。醫(yī)者立于患者面部一側(cè)，一手放在患者肩部，一手放在髖部，雙手用力作反向扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，使腰椎被動(dòng)扭轉(zhuǎn)。當(dāng)扭轉(zhuǎn)到一定程度時(shí)，忽然稍作用力動(dòng)作，可聽(tīng)見(jiàn)“咯嗒”一響時(shí)，即達(dá)到最佳效果，左右各做一次。注意以上扳法和牽拉法一定要在患者全身放松的前提下用此法，動(dòng)作要輕巧，用力勿過(guò)猛，不可單純追求彈響聲。第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

牽引治療

牽引方法：患者仰臥（或俯臥）于牽引床上，用牽引帶分別將患者胸廓及髖部固定在牽引床上，沿患者縱軸方向進(jìn)行牽引，牽引力度以患者自覺(jué)腰部有兩端分拉力量為度，由輕漸重，但患者感到下肢放射痛逐漸消失時(shí)，維持牽引力量20-30分鐘。如患者感覺(jué)在牽引時(shí)腰部或下肢疼痛加重，或牽引后出現(xiàn)癥狀反而加重的情況，應(yīng)及時(shí)停止?fàn)恳?。第四十七?yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

中藥內(nèi)服外敷治療

中藥內(nèi)服根據(jù)

9治則與治法：風(fēng)濕痹阻型:獨(dú)活寄生湯加減；寒濕痹阻型：陽(yáng)和湯合附子湯加減；濕熱痹阻型：清熱利濕湯加減；氣滯血淤型：血府逐瘀湯加減；氣血兩虛型：八珍湯加減；肝腎不足型：六味地黃湯加減。中藥外敷

采用我院院內(nèi)制劑曾氏骨傷一號(hào)方，在腰部及疼痛較甚處貼敷12-24小時(shí)，每日或隔日更換一次。第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

其他治療

輸液治療

我們?cè)谂R床中常用的藥物有血塞通注射液500mg加入5%葡萄糖溶液250ml（糖尿病患者用0.9%生理鹽水），靜脈滴注，每日一次，連續(xù)5天。對(duì)急性腰椎間盤突出癥或腰椎間盤突出癥急性發(fā)作的患者加輸20%甘露醇250ml，地塞米松10mg連續(xù)3天；

拔罐治療適用于寒濕型、氣滯血淤型患者。在針刺后，選用大號(hào)玻璃罐，沿督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴連線采用排灌法拔罐，留罐5-10分鐘。拔罐治療可以3-4天進(jìn)行一次。

刮痧治療

適用于寒濕痹阻型、氣滯血淤型治療。在針刺后，在背部涂以凡士林等潤(rùn)滑劑，循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、帶脈，從上到下、從內(nèi)到外輕柔的刮拭，直至刮痧部位出現(xiàn)潮紅現(xiàn)象。刮痧治療可3-4天進(jìn)行一次，也可與拔罐治療間隔使用。第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

其他治療

穴位注射適用于疼痛較甚或疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，下肢肌肉輕度萎縮的患者。選用當(dāng)歸注射液2-4ml，或ViBl2ml加ViBl21ml，在壓痛陽(yáng)性點(diǎn)或大腸俞、足三里、承山、陽(yáng)陵泉等穴位進(jìn)行注射，每穴注射0.5-1ml。注射時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)血管及神經(jīng)，注射過(guò)程中能引出酸脹感沿疼痛部位傳導(dǎo)時(shí)，效果更佳。穴位注射可視其病情，隔日1次