麻醉病人過(guò)敏類過(guò)敏反應(yīng)

麻醉病人過(guò)敏類過(guò)敏反應(yīng)第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二圍術(shù)期的過(guò)敏反應(yīng)（Anaphylaxis）是一種嚴(yán)重的，危及生命的，全身性或系統(tǒng)性速發(fā)超敏反應(yīng)。這種過(guò)敏反應(yīng)可以是免疫球蛋白特異性抗體（IgE）介導(dǎo)的，也可以是非IgE介導(dǎo)的。

第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二而文獻(xiàn)報(bào)道麻醉過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者有90%～100%會(huì)出現(xiàn)低血壓和循環(huán)衰竭，37%～39%發(fā)生支氣管痙攣。據(jù)報(bào)道，麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)致死率可達(dá)6%，是圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高的重要因素。

第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二圍麻醉期過(guò)敏反應(yīng)的特點(diǎn)用藥種類多，過(guò)敏反應(yīng)幾率高復(fù)合用藥多，致敏原難尋找過(guò)敏史比過(guò)敏反應(yīng)更重要病人主訴少，診斷靠指標(biāo)急救條件好，治療成功率高第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二麻醉病人過(guò)敏/類過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率

David,etal.anesthanalg,2003,97:1381難以估計(jì)目前估計(jì)值1/3500-13000澳大利亞值1/10000-20000挪威報(bào)道值1/6000女性/男性3/1第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二相關(guān)致敏原

Laxenaire,etal.BrJAnesth,2001,87:549-558致敏原發(fā)生率（%）常見藥物及器材肌松藥69.2琥珀酰膽堿，阿曲庫(kù)銨，羅庫(kù)溴銨橡膠乳膠12.1乳膠手套、導(dǎo)管、止血帶抗生素8.0青霉素，其他β內(nèi)酰胺類鎮(zhèn)靜催眠藥3.7硫噴妥鈉、丙泊酚膠體溶液2.7右旋糖苷，明膠類阿片類藥物1.4嗎啡、哌替定其他2.9抑肽酶、魚精蛋白、局麻藥等第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二圍麻醉期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)一例

作者：吳霞，孫杰，丁正年，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科患者，男，65歲，體重75kg，ASAⅡ級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)。因“胃上皮內(nèi)瘤變”入院行手術(shù)治療。患者既往有高血壓病史8年，BP最高達(dá)190/100mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物（包括珍菊降壓片、利血平、丹參和降壓靈）。

臨床麻醉學(xué)雜志2014年11月第30卷第11期第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第一次麻醉前已停用上述藥物約1個(gè)月左右，改為硝苯地平控釋片與纈沙坦氫氯噻嗪片，BP控制在140～170/95～105mmHg。術(shù)前ECG、超聲心動(dòng)圖和實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。患者既往對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏，無(wú)其他藥物食物過(guò)敏史。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬行胃癌根治術(shù)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈滴注頭孢米諾鈉，同時(shí)靜脈推注咪達(dá)唑侖、芬太尼后突然出現(xiàn)BP下降，神志不清，心跳驟停。經(jīng)搶救后意識(shí)恢復(fù)，轉(zhuǎn)入我院手術(shù)治療第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥鈉0.1g，麻醉前常規(guī)開通右上肢靜脈，輸入復(fù)方乳酸鈉。

常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓（ART）160/95mmHg，HR90次/分，SpO292%。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程：面罩給氧，緩慢靜推丙泊酚20mg，觀察1min無(wú)異常，繼續(xù)緩慢推注丙泊酚60mg、地塞米松10mg、咪達(dá)唑侖3rng、維庫(kù)溴銨8mg、芬太尼0.2mg。第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二氣管插管順利，連接麻醉機(jī)行IPPV：VT600ml，RR12次/分，I：E1：2，PETCO235～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚44μg·kg-1·min-1、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨1.3μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.04pg·kg-1·min-1。氣管插管后約10min，ART從130/80mmHg持續(xù)下降至90/60mmHg左右，HR未見明顯變化。給予去氧腎上腺素100～200越后，BP上升至120/80mmHg后又下降，最低降至52/39mmHg，HR降至63次/分。停止所有麻醉維持藥物，立刻給予腎上腺素?cái)?shù)次，每次10～50μg，HR增快，BP逐漸上升。

低血壓持續(xù)10min左右。頸部和胸部可見散在皮疹。后患者生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鰺o(wú)異常，暫停手術(shù)，拔除氣管導(dǎo)管，送入ICU。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二因患者要求再次手術(shù)再次行全身麻醉。入室時(shí)ART165/85mmHg，HR90次/分，SpO296%。麻醉誘導(dǎo)：吸入3%七氟醚，靜脈緩慢推注芬太尼0.3mg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨10mg。3～4min后BP持續(xù)下降至60/45mmHg，HR65次/分。緊急氣管插管，連接麻醉機(jī)行IPPV，VT600ml，RR12次/分，I：E1：2。此時(shí)患者全身潮紅，可見大量散在皮疹，氣道峰壓由12

cmH2O增至19

cmH2O左右。ECG示ST段逐漸抬高。給予反復(fù)靜脈推注腎上腺素1～5mg、去甲腎上腺素1～3mg，同時(shí)復(fù)方乳酸鈉和6%羥乙基淀粉快速擴(kuò)容，5%碳酸氫鈉糾酸，以及1.5g甲強(qiáng)龍等對(duì)癥治療。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二氣管插管后約45min，患者突發(fā)室顫，緊急胸外按壓，并以360J直流電除顫，逐漸恢復(fù)竇性心律。復(fù)蘇成功后，聽診雙肺濕羅音，血?dú)夥治鍪荆篜aO279mmHg，BE-9.5mol/L。繼續(xù)予擴(kuò)容、利尿、糾酸，持續(xù)泵注腎上腺素0.1～0.2μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.4～0.5μg·kg-1·min-1，維持BP135/75mmHg，HR90～100次/分，同時(shí)給予5

cmH2O

PEEP。

搶救中共用腎上腺素100mg、去甲腎上腺素50mg左右。暫停手術(shù)，待患者生命體征平穩(wěn)后，帶氣管導(dǎo)管入ICU，繼續(xù)對(duì)癥支持治療，4d后安全返回普通病房。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二1）預(yù)防為主。麻醉訪視時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)包括過(guò)敏史在內(nèi)的病史，避免使用易過(guò)敏的藥物，必要時(shí)需行體內(nèi)和體外的診斷性試驗(yàn)。2）做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，備好急救設(shè)備和藥品。3）全麻藥丙泊酚、肌松藥阿曲庫(kù)銨、地塞米松等都有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的報(bào)道。同時(shí)幾乎所有的肌松藥都可能誘發(fā)肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺，引起類過(guò)敏或過(guò)敏反應(yīng)。4）一旦發(fā)生藥物過(guò)敏，應(yīng)快速輸注電解質(zhì)溶液，維持有效循環(huán)容量；及時(shí)給予腎上腺素；循環(huán)受嚴(yán)重抑制時(shí)可持續(xù)靜注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素；緩解支氣管痙攣；靜注腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥物的聯(lián)合應(yīng)用等。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)皮膚粘膜癥狀可表現(xiàn)為皮膚潮紅，各種皮疹（尤其是大風(fēng)團(tuán)樣丘疹），皮下血管神經(jīng)性水腫，全身皮膚水腫，鼻、眼、咽喉粘膜水腫。呼吸道方面可表現(xiàn)為唾液及痰液分泌增多，喉痙攣，支氣管痙攣，肺內(nèi)出現(xiàn)哮鳴音及濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)方面可表現(xiàn)為低血壓，心動(dòng)過(guò)速，或迅速進(jìn)展為嚴(yán)重心律失常甚至循環(huán)衰竭。第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二目前國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即予麻醉藥物后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)、呼吸道方面表現(xiàn)和循環(huán)系統(tǒng)方面臨床癥狀中的任意兩組，且皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，為明確診斷圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者。第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二血清類胰蛋白酶的檢測(cè)在過(guò)敏反應(yīng)的診斷中也起到重要作用血清類胰蛋白酶在出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)后的0.5～1.5小時(shí)后達(dá)到高峰，在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生12～14小時(shí)后恢復(fù)基線水平。因此需要在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)（分別為過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后即刻、發(fā)生后1～2小時(shí)和發(fā)生后24小時(shí)）分別采血檢測(cè)血清類胰蛋白酶的水平來(lái)診斷是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)第二十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二過(guò)敏原的診斷主要依賴于皮膚試驗(yàn)和血清學(xué)試驗(yàn)。皮膚試驗(yàn)包括點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)。皮膚試驗(yàn)依然是檢測(cè)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)患者皮膚上的肥大細(xì)胞與可疑過(guò)敏原進(jìn)行接觸來(lái)進(jìn)行診斷。雖然皮膚試驗(yàn)的假陽(yáng)性率較高，但在有過(guò)敏反應(yīng)病史的病例中，陽(yáng)性結(jié)果對(duì)判斷變應(yīng)原有很高的價(jià)值。血清學(xué)試驗(yàn)主要包括IgE介導(dǎo)的放射性過(guò)敏原吸附試驗(yàn)（RadioallergosorbentTest，RAST）和嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（C