高血壓治療的幾個(gè)問題

高血壓治療的幾個(gè)問題第一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南透過指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理的趨勢(shì)是更易于臨床實(shí)踐第二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二3JAMAJNC8“千呼萬喚始出來”美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱為“JNCLate”。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二4翹首期待JNC8高血壓指南的公布國家/地區(qū)200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwide

Updatedueinnext2years一直等待JNC8高血壓指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待JNC8高血壓指南ISHIBCHEPADAKDIGO第四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二從JNC7到JNC8,耗時(shí)十年主題JNC7JNC8方法由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)推薦意見基于共識(shí)由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）接下來對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見定義明確了高血壓和高血壓前期沒有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式推薦基于文獻(xiàn)回顧和專家意見提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二（續(xù)上）主題JNC7JNC8藥物治療薦薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)對(duì)合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?guī)定了特定類別的降壓藥物給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物專家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問題，專家組認(rèn)為這些問題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問題。指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過程由美國國家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二全文14頁，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問題，9個(gè)推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8的特點(diǎn)耗時(shí)最長(zhǎng)的指南；最精簡(jiǎn)的指南；指南僅針對(duì)美國人群，其臨床操作性強(qiáng)。除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg?；仡欁疃嘌C證據(jù)的指南，也是爭(zhēng)議最大的指南證據(jù)來自于隨機(jī)對(duì)照研究第七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二2014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二指南更新要點(diǎn)一Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?

----Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血壓患者，

在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？

----何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012第九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二何時(shí)啟動(dòng)降壓治療啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)對(duì)于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；對(duì)于年齡＜60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二推薦建議對(duì)于≥60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專家觀點(diǎn)）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二JNC8回答了起動(dòng)降壓治療的界值問題JNC7定義了高血壓JNC8重新定義了降壓治療界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二指南更新要點(diǎn)二Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?

----Howlowshouldyougo?成人患者，

降壓藥治療至某一特定的血壓水平是否能改善臨床預(yù)后？

----血壓治療目標(biāo)值SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二血壓治療目標(biāo)值指南推薦血壓目標(biāo)值推薦對(duì)于≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg；＜60歲的高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為<6%第十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊撸饕荂AD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))第十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低的同時(shí)帶來心腦獲益對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對(duì)小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二指南更新要點(diǎn)三Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?

----Howdoyougetthere?對(duì)成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？

----高血壓治療起始用藥JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二高血壓起始用藥指南推薦高血壓起始用藥推薦對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類利尿劑。5類減為4類，β類退出一線？JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二對(duì)β受體阻滯劑的評(píng)論不符合循證醫(yī)學(xué)。JNC8將β受體阻滯劑（BB）排除于初始應(yīng)用降壓藥物選擇之外，甚至在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)僅在其他藥物無效時(shí)才推薦使用。這是有失公允的。JNC8認(rèn)同有5項(xiàng)研究比較BB和其他4類降壓藥對(duì)心血管疾病事件的影響，但并未發(fā)現(xiàn)有明顯差別。JNC8僅根據(jù)LIFE（氯沙坦干預(yù)減少高血壓終點(diǎn)事件）研究結(jié)果就作此推薦。事實(shí)上，在LIFE研究中，雖然氯沙坦組卒中發(fā)生率顯著低于BB組，但心肌梗死發(fā)生率卻高于BB組（不顯著）。另外，JNC8提及高血壓合并糖尿病、高血壓合并慢性腎病，卻對(duì)BB的強(qiáng)適應(yīng)證——高血壓合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭及心血管疾病高?；颊咧蛔治刺帷Ｃ鎸?duì)這一空白，臨床醫(yī)生該何去何從？再者，高血壓并糖尿病本是BB強(qiáng)適應(yīng)證，對(duì)此亦未提及。UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究）發(fā)現(xiàn)，10年或20年隨訪，無論對(duì)于主要終點(diǎn)或次要終點(diǎn)中的心力衰竭，BB均優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；且20年隨訪時(shí)的總死亡率達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ACCOMPLISH（收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件）試驗(yàn)比較ACEI+鈣離子拮抗劑（CCB）與ACEI+利尿劑的作用，發(fā)現(xiàn)前者的獲益優(yōu)于后者，且每組均有>50％的患者同時(shí)應(yīng)用了BB。因此，無論單獨(dú)初始應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用，均不能忽視BB的作用。第二十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二β阻滯劑對(duì)2型糖尿病合并高血壓患者全因死亡率的影響-UKPDS研究20年隨訪結(jié)果

Deathfromanycause-23%lessonBB(*)伴高血壓的糖尿病患者應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑，新發(fā)心衰可下降56%。第二十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第二十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二指南對(duì)降壓治療策略的推薦策略描述細(xì)節(jié)A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第二十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二ESC/ESH高血壓指南宗旨：提高高血壓管理水平，有效平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓，降低遠(yuǎn)期事件AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2014JNC8高血壓指南高血壓的社會(huì)化管理是趨勢(shì)，簡(jiǎn)化管理方法是根本“2013高血壓指南年”第二十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二RCT覆蓋不了臨床實(shí)踐中的所有問題，有局限性，且JNC8對(duì)很多重要理念均未提及。不足之處主要有以下幾方面。

缺少高血壓管理的整體理念對(duì)于高血壓患者的管理，不應(yīng)僅關(guān)注血壓本身，還應(yīng)早期篩查無癥狀（亞臨床）靶器官損害，整合危險(xiǎn)因素、并存的心血管疾病等，綜合評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，從而作出正確的預(yù)后判斷和治療選擇。不能因指南分工不同，就不推薦高血壓整體理念。

JNC7提出“強(qiáng)適應(yīng)證”理念?！皬?qiáng)適應(yīng)證”指根據(jù)患者特定臨床情況，給予最佳治療措施。這不僅突出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的重要性，也體現(xiàn)了臨床中的個(gè)體化治療原則。2013年的美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國疾病控制與預(yù)防中心（AHA/ACC/CDC）高血壓管理科學(xué)建議的附表中有“存在某些醫(yī)學(xué)情況下高血壓治療推薦藥物”，亦相當(dāng)于“強(qiáng)適應(yīng)證”。唯獨(dú)JNC8棄之不用，僅提及種族、高血壓合并慢性腎病和高血壓合并糖尿病，對(duì)高血壓合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭、卒中及心血管疾病高危患者只字不提，這使臨床醫(yī)生無所遵循。推薦類別與證據(jù)水平混淆不清，難以執(zhí)行現(xiàn)今的ACC/AHA和ESH/ESC指南等應(yīng)用的推薦類別和證據(jù)水平基本一致。JNC8對(duì)3個(gè)問題的推薦中，E級(jí)推薦所占比例較大，在第2和第3個(gè)問題中分別占5條和4條。專家意見的強(qiáng)弱在臨床實(shí)踐中難以理解和執(zhí)行。第二十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二第二十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二第二十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二[ESH/ISH2014]高血壓藥物治療依從性：挑戰(zhàn)和機(jī)遇

臨床醫(yī)生對(duì)哪些因素會(huì)影響高血壓患者服藥依從性比較了解，但是在勸服或激勵(lì)患者服藥方面仍然無所適從，缺乏相關(guān)的參考信息。在2014年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）和國際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）聯(lián)合會(huì)議（HYPERTENSION2014）上，專家們指出，臨床醫(yī)生在認(rèn)定患者耐藥之前首先要看患者的依從性情形。

專家對(duì)降壓藥依從性的影響因素進(jìn)行了概述，包括許多醫(yī)生面對(duì)的共性問題，但這些問題卻是值得重視的，包括：（1）女性的依從性比男性差；（2）年輕人依從性比老年人依從性差；（3）癌癥、癡呆、風(fēng)濕性疾病和抑郁癥患者依從性較差；（4）心血管疾病或腎臟疾病患者依從性較好；（5）處方數(shù)量與依從性呈負(fù)相關(guān)，無論是降壓藥物還是其他藥物。初始治療選擇可能是影響患者是否繼續(xù)治療的另一個(gè)因素。研究顯示，初始治療選擇利尿劑單藥后來加藥的患者停藥的幾率高于一開始即采用聯(lián)合治療或非利尿劑單藥治療的患者。采用ACEI或ARB治療的患者依從性更好。

第二十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二我國高血壓病人的現(xiàn)狀及特征我國高血壓病人基礎(chǔ)用藥選擇聯(lián)合用藥的優(yōu)化方案選擇高血壓病人心率控制問題高危病人降壓目標(biāo)及J型曲線高血壓病人的新的治療方法第三十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖第三十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二我國高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，

血壓管理任重道遠(yuǎn)我國高血壓患病率（%）所占比例（%）中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.2011,579-616.目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓目前，高血壓控制率、治療率、知曉率雖有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)第三十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高80-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍高血壓是卒中的首要可控危險(xiǎn)因素1.JNC-7。2.2010中國高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第三十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二StudiescurrentlyinAPCSC第三十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二Pforheterogeneity=0.002澳洲亞洲Hazardratio+10mmHg:1.22(1.18-1.26)+10mmHg:1.31(1.26-1.35)MeanusualSBP(mmHgl)收縮壓與心腦血管事件53%vs31%第三十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高80-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍高血壓是卒中的首要可控危險(xiǎn)因素1.JNC-7。2.2010中國高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第三十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二我國人群食鹽攝入量嚴(yán)重超標(biāo)

北方:

每人每天約12-18g

南方:

每人每天約7-8g[1]WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g[2]2.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中國高血壓指南2005》第三十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二我國高血壓病人的現(xiàn)狀及特征我國高血壓病人基礎(chǔ)用藥選擇聯(lián)合用藥的優(yōu)化方案選擇高血壓病人心率控制問題高危病人降壓目標(biāo)及J型曲線難治性高血壓高血壓病人的新的治療方法第三十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二我們需要什么樣的降壓治療？現(xiàn)狀需求飲食高鈉低鉀低腎素高血壓常見高鹽低鉀飲食對(duì)降壓作用沒有影響腎素水平對(duì)降壓作用沒有影響B(tài)P變異性高降低BPV卒中高發(fā)，冠心病事件增加

降壓同時(shí)可以保護(hù)血管抗動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦事件解決方案CCB非RAS抑制劑[1、2、3]平穩(wěn)、持久、有效降低BPV[4、5、6、7]保護(hù)血管、抗動(dòng)脈粥樣硬化、心腦獲益證據(jù)充分[8、9、10]1.Steven,etal.AJH2000;13:1180–11882.LiuJ.etal.ChinsesJournalofHypertension1999；14；4：210-2133..Matersonetal,NEnglJMed1993,328(13):914-921.4.Lancet2010;375:906–155.PeterMRothwelletal.LancetNeurol2010;9:469–807.OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–7128.FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.9.ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-21410.NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-36.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.老年收縮性高血壓第三十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二以CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn),是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一。

2010年中國高血壓防治指南第四十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二我國高血壓病人的現(xiàn)狀及特征我國高血壓病人基礎(chǔ)用藥選擇聯(lián)合用藥的優(yōu)化方案選擇高血壓病人心率控制問題高危病人降壓目標(biāo)及J型曲線難治性高血壓高血壓病人的新的治療方法第四十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二在藥物聯(lián)合應(yīng)用兩個(gè)重要的試驗(yàn)1,ASCOT2,ACCOMPLISH?AreCCBsbetterpartnersthandiureticsincombinationtherapy?第四十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB較β-阻滯劑+利尿劑更有效降壓Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.β-阻滯劑+利尿劑ACEI+CCB平均差異=1.9,P<0.0001時(shí)間(年)血壓(mmHg)6010001.02.03.04.05.0終點(diǎn)00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4第四十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB較ACEI+利尿劑的血壓控制率更高基線時(shí)的達(dá)標(biāo)率37.237.9ACEI/HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪30個(gè)月時(shí)：P<0.001KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第四十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二CCB+RAS阻斷劑是理想的聯(lián)合降壓方案ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可獲得額外的心血管獲益NatRevCardiol.2009Apr;6(4):270-1CCB+RAS阻斷劑是理想的聯(lián)合降壓方案第四十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二我國高血壓病人的現(xiàn)狀及特征我國高血壓病人基礎(chǔ)用藥選擇聯(lián)合用藥的優(yōu)化方案選擇高血壓病人心率控制問題高血壓病人的新的治療方法第四十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二第四十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二WannametheeG.etal.JournalofCardiovascularRisk,1994;1:223-230.心率(次/分鐘)60708090100110120130140150160<6060-7070-8080-90>90

血壓(mmHg)收縮壓舒張壓心率和血壓密切相關(guān)一項(xiàng)薈萃研究，納入7735例40-59歲男性。研究中，按照心率研究對(duì)象分為5組：<60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），≥90次/分（437例），計(jì)算各組研究對(duì)象的收縮壓、舒張壓平均值。第四十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273三項(xiàng)研究一致發(fā)現(xiàn):

心率加快者收縮壓較高加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收縮壓(mmHg)Palatini等人匯總?cè)?xiàng)研究，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項(xiàng)研究的研究對(duì)象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，收縮壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關(guān)。第四十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒張壓(mmHg)心率加快者舒張壓較高Palatini等人匯總?cè)?xiàng)研究，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項(xiàng)研究的研究對(duì)象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，收縮壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關(guān)。第五十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二

交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)：

心率：加快傳導(dǎo)：加快血管收縮：皮膚、內(nèi)臟血管循環(huán)血量：增加紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：增加

支氣管：擴(kuò)張血糖：升高腎上腺素：增加，內(nèi)源性兒茶酚胺：升高幾百倍甚至幾千倍心率加快是交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)之一SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557第五十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二第五十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.外源性鈉攝入血壓 =心排血量x周圍血管阻力高血壓=心排血量增加和/或周圍血管阻力增加前負(fù)荷體液容量腎臟：鈉潴留遺傳因素心肌收縮力心率血管收縮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)第五十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二Schlaishch.etal.Hypertension,2004;43:169-175.肌肉交感興奮Bp<0.01肌肉交感神經(jīng)活性

(脈沖次數(shù)/100心跳)100806040200NTEHA8006004002000總?cè)ゼ啄I上腺素釋放速率

(ng/分)心臟去甲腎上腺素釋放速率

(ng/分)B806040200NTEHNTEH去甲腎上腺素釋放增加腎臟去甲腎上腺素釋放速率

(ng/分)C250200150100500NTEH高血壓時(shí)交感活性增加BP107/58BP148/102心電圖肌肉交感神經(jīng)活性血壓(mmHg)A48歲，女性BP:107/58mmHgMSNA:32bursts/min45bursts/100hb49歲，女性BP:148/102mmHgMSNA:42bursts/min77bursts/100hb15010050NT：血壓正常對(duì)照組；EH：原發(fā)性高血壓組第五十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二應(yīng)激事件–防御反應(yīng)導(dǎo)致迷走抑制2.

增加交感張力

(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟)b1b1增加猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率-

收縮力-

收縮壓-

缺血發(fā)生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A第五十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二那些高血壓要特別注意心率管理

高血壓伴有焦慮狀態(tài)、社會(huì)生活壓力大者高血壓伴有靜息心率快者（≥75次/分）血壓波動(dòng)較大者單純舒張性高血壓高血壓伴有偏頭疼第五十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期二

那些高血壓要特別注意心率管理?冠心病（心絞痛、ACS、心肌梗死、CAD二級(jí)預(yù)防）?糖尿病?慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭?室上性和室性心律失常（快速性）?

高血壓伴心率增快者

代謝綜合癥??

社會(huì)心理應(yīng)激者血壓波動(dòng)較大者?焦慮等精神壓力增加者?圍術(shù)期高血壓?青少年和妊娠婦女（BP170/110mmHg）?

主動(dòng)脈夾層?

肥厚性心肌病

?

二尖瓣脫垂?高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）

?原發(fā)性震顫

?

偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80