全身炎癥反應(yīng)綜合癥

全身炎癥反應(yīng)綜合癥第一頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、概述第一、二次世界大戰(zhàn)時(shí)休克與急性腎功能衰竭的防治20世紀(jì)?0年代提出多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）概念，并進(jìn)行臨床和基礎(chǔ)研究全身炎癥反應(yīng)綜合征（systematicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），SIRS的提出第二頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、SIRS研究進(jìn)展1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院與危重病學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議“全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）”

SIRS可由多種刺激因素引起，除感染因素外，尚可由許多非感染性病理因素引起。SIRS可出現(xiàn)下列2項(xiàng)（但不限于）以上臨床表現(xiàn)。（1）體溫：>38℃或<36℃。（2）心率：>90/min。（3）呼吸增快：>20/min或過(guò)度換氣PaCO2<32mmHg（4.3kPa）；（4）白細(xì)胞：>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性白細(xì)胞（帶狀核）>0.10。第三頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二SIRS與幾個(gè)感染相關(guān)性概念的鑒別全身性感染（sepsis）：指全身性炎癥反應(yīng)是由感染引起。其診斷條件與診斷SIRS相同。換句話說(shuō)，感染引起的SIRS與sepsis同義。嚴(yán)重全身感染（severesepsis）：指全身感染伴有器官功能不全，低灌流或低血壓，低灌流或灌流異常可伴有（也可沒(méi)有）乳酸中毒，少尿或急性意識(shí)障礙。全身感染性休克（septicshock）：全身感染伴低血壓，補(bǔ)充血容量后低血壓依然存在，伴有灌流異常，病人應(yīng)用正性收縮劑或升壓藥后可無(wú)低血壓表現(xiàn)。ACCP/SCCM聯(lián)席會(huì)1991年第四頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二SIRS的發(fā)生機(jī)制全身性炎癥反應(yīng)綜合征機(jī)體組織及細(xì)胞可釋放許多炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，這是構(gòu)成多器官功能損害及衰竭的基本因素。非感染性損傷，可以缺血再灌流損傷（ischemiareperfusioninjury，I/R）為例。I/R對(duì)機(jī)體的刺激，首先導(dǎo)致組織與細(xì)胞的炎性介質(zhì)表達(dá)，激活多形核白細(xì)胞（PMN）及血管內(nèi)皮細(xì)胞，被激活的PMN通過(guò)L-selectin與內(nèi)皮細(xì)胞的P-selectin產(chǎn)生間歇黏附及滾動(dòng)，PMN的CDll/CDl8與內(nèi)皮細(xì)胞的ICAM-1發(fā)生反應(yīng)，促使PMN與內(nèi)皮細(xì)胞牢固粘連，在血管外趨化因子影響下，PMN向血管外游走，PMN在游走過(guò)程中釋放蛋白酶、毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物等，導(dǎo)致組織損傷。各種感染與非感染性刺激對(duì)機(jī)體組織可造成直接損傷或急性損傷，也可稱之為原發(fā)性損傷。而由多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放引起的瀑布樣炎癥反應(yīng)，可造成機(jī)體組織間接損傷或慢性損傷，也可稱之為繼發(fā)性損傷，正是這些繼發(fā)性損傷往往能左右危重病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。第五頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二SIRS的發(fā)展階段最初階段：機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷或感染的反應(yīng)是局部炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，這有助于創(chuàng)傷修復(fù)及增加對(duì)抗病原體的細(xì)胞，然而細(xì)胞因子在微環(huán)境中的作用尚缺乏深入認(rèn)識(shí)。第二階段：此時(shí)僅有少量（難以檢測(cè)）炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放到血循環(huán)中去。局部細(xì)胞因子釋放是機(jī)體防衛(wèi)功能的體現(xiàn)，表現(xiàn)在巨噬細(xì)胞及血小板數(shù)量增多，生長(zhǎng)因子也受到刺激，這些都是急性反應(yīng)期機(jī)體防衛(wèi)功能的體現(xiàn)，不應(yīng)視為異常。機(jī)體通過(guò)炎性介質(zhì)的下調(diào)以及細(xì)胞因子的拮抗等復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制達(dá)到對(duì)最初炎癥反應(yīng)的監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)傷口愈合，感染清除，內(nèi)穩(wěn)態(tài)恢復(fù)。如果機(jī)體不能恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，則將進(jìn)入第三階段。第三階段，嚴(yán)重全身反應(yīng)開(kāi)始，此時(shí)炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的有害作用超過(guò)保護(hù)作用，當(dāng)循環(huán)中充滿炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子時(shí)，微血管壁完整性遭破壞，從而進(jìn)入終末器官造成新的損傷，如果這些炎癥不能被逆轉(zhuǎn)，終將導(dǎo)致MODS及至死亡。第六頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二SIRS與細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)很多學(xué)者提出中性白細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中起著重要作用，中性白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子則對(duì)它們起到調(diào)控作用，因此，對(duì)多種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的深入研究具有重要意義。全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或全身性感染（sepsis）病人的血循環(huán)中可發(fā)現(xiàn)許多細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)存在。最早發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性介質(zhì)是TNF及IL-1，以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了許多細(xì)胞因子，中性白細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)物，血小板及其表面形成的凝血因子，補(bǔ)體片段，血小板激活因子及花生四烯酸衍生物，還有許多新的趨化因子（chemokines）及細(xì)胞因子正在被發(fā)現(xiàn)或等待發(fā)現(xiàn)。第七頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二幾個(gè)概念抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）混合性拮抗反應(yīng)綜合征（mixedantagonisticresponsesyndrome，MARS）SIRS,CARS,MARSandMODS第八頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、多器官功能障礙綜合征（MODS）

MODS為同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官急性功能障礙臨床綜合征，在概念上強(qiáng)調(diào)：（1）原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS；（2）致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間（>24h），常呈序貫性器官受累；（3）機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。

MODS由于致病因素不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。第九頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二多器官功能衰竭病死率與累及臟器數(shù)的關(guān)系

累及臟器數(shù)病死率（%）03130250~60372~100485~1005100第十頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二MODS的病因組織損傷感染休克心臟、呼吸驟停后診療失誤第十一頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二MODS的發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙“缺血再灌注”損傷炎性反應(yīng)胃腸道損傷基因誘導(dǎo)假說(shuō)“兩次打擊”假說(shuō)第十二頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

MODS的演變常為序貫性變化，多以某一器官開(kāi)始，爾后其他器官發(fā)生病變，呈多米諾效應(yīng)（Dominoeffect）。有關(guān)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外尚未統(tǒng)一，早在1980年Fry提出MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺：機(jī)械通氣支持5天或5天以上，維持FiO2>40%；肝：血清總膽紅素>34μmol/L，AST、ALT>正常值2倍；腎：血肌酐>176．8μmol/L，不論其尿量多少；胃腸道：上消化道出血100mL以上。第十三頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二MODS分期器官系統(tǒng)1期2期3期4期一般表現(xiàn)無(wú)明顯體征病情相對(duì)穩(wěn)定明顯不穩(wěn)定終末期表現(xiàn)心血管補(bǔ)液需求量增大高排容量依賴休克，心排出量減少、水腫心肌收縮力下降，血容量超負(fù)荷呼吸輕度呼吸性酸中毒呼吸增快，低碳酸血癥，缺氧嚴(yán)重缺氧高碳酸血癥，氣壓傷腎反應(yīng)受限尿量固定，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥少尿代謝胰島素需要量增加嚴(yán)重分解代謝代謝性酸中毒，高血糖癥嚴(yán)重酸中毒耗氧量增加肝實(shí)驗(yàn)室黃疸臨床黃疽肝性腦病血液血小板減少，白細(xì)胞增加或減少凝血障礙幼稚細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)精神恍惚變化不定有一定反應(yīng)昏迷第十四頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二MODS的治療

MODS救治上應(yīng)以祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗休克，改善微循環(huán)，重視營(yíng)養(yǎng)支持，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，增強(qiáng)免疫力，防止并發(fā)癥，實(shí)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)注意臟器間相關(guān)概念實(shí)行綜合防治。改善心臟功能和血液循環(huán)加強(qiáng)呼吸支持腎功能衰竭防治胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理DIC防治營(yíng)養(yǎng)與代謝管理免疫與感染控制第十五頁(yè)，共十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二MODS的預(yù)防快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧。清除壞死組織和感染病灶