精神分裂癥的診斷治療進展課件

精神分裂癥的診斷治療進展1

精神分裂癥是一組病因未明的重型精神病，多在青壯年緩慢或亞急性起病，臨床上往往表現(xiàn)為癥狀各異的綜合癥，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調?；颊咭话阋庾R清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病過程中會出現(xiàn)認知功能的損害。病程一般遷延，呈反復發(fā)作、加重或惡化，部分患者最終出現(xiàn)衰退和精神殘疾，但有的患者經(jīng)過治療可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。目前對其病因尚不明確，但個體心理的易感素質和外部社會環(huán)境的不良因素相互作用導致疾病發(fā)生發(fā)展已被大家共識。2對于我院醫(yī)生水平來說，我們的重點是臨床工作。精神分裂癥是精神科第一大疾病，學深學透有利與其他精神疾病鑒別。所以今天我將帶領大家走進精神分裂癥的世界，了解精神分裂癥的根源，認識精神分裂癥的癥狀，掌握精神分裂癥的治療進展。3走進精神分裂癥的世界4走進精神分裂癥的世界5走進精神分裂癥的世界6草間彌生約10歲時，開始被大量幻覺困擾，因而常有自殺企圖。現(xiàn)今她住在東京的心理治療所中，并以80多歲高齡繼續(xù)從事藝術創(chuàng)作。草間彌生常對媒體表示：“如果不是為了藝術，我應該很早就自殺了”。她用圖畫展現(xiàn)了一個sch的世界，一個與正常人的所見、所想、所思、所感、所行的完全不同的世界。展覽“草間彌生——我的一個夢”于2013年12月15日在上海當代藝術館開幕。讓我們有機會去走進這個“精神病藝術家的世界”。她就是圓點女王、日本藝術天后、話題女王、精神病患者、怪婆婆—草間彌生。7走進精神分裂癥的世界8走進精神分裂癥的世界9上述只是sch患者世界的一小部分，sch的癥狀繁多又千差萬別，歸結起來可以分為四個方面：感知障礙、思維障礙、情感障礙、行為障礙。被正常人視作“障礙”的東西，也許本身卻包含與眾不同的意義和價值。你會發(fā)現(xiàn)，人類認知水平實為有限，世界就像冰山，我們看見的只是冰山一角，讓我們去關愛身邊的精神病患者，用心對待，讓他們的世界為我們所用、發(fā)揮更大的價值。10精神分裂癥的病因和發(fā)病機制

了解sch的根源心理社會神經(jīng)生物遺傳精神分裂癥11精神分裂癥的病因和發(fā)病機制1、遺傳因素：經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，父母雙方均為精神分裂癥，其子女患病幾率為35％到68％。先證精神分裂癥患者一級親屬的平均終身患病率風險為5％到10％，較普通人群高出近10倍。親屬中血緣關系愈近，患病幾率愈高?；蚨ㄎ唬耗壳鞍l(fā)現(xiàn)第5、11號染色體上存在與精神分裂癥相關的基因位點，未發(fā)現(xiàn)特異性的基因突變。對精神分裂癥的遺傳方式仍無定論，目前主要有三種假設，即單基因遺傳、多基因遺傳和異質性遺傳。2、心理社會因素：精神分裂癥的心理社會因素包括三個方面：即個性因素、心理因素和社會環(huán)境因素。個性因素：精神分裂癥50％到60％個性特征表現(xiàn)為孤僻、內向、怕羞、多疑，思考問題缺乏邏輯性，好想入非非。心理因素：精神分裂癥病前6個月可追溯到較多的生活應激事件。有心理障礙者占40％到80％，在精神分裂癥的發(fā)生和復發(fā)中起到誘發(fā)作用。社會環(huán)境因素：調查發(fā)現(xiàn)，生活貧困，經(jīng)濟條件低劣、低社會階層的人群，精神分裂癥患病率高。12精神分裂癥的病因和發(fā)病機制3、神經(jīng)生物學因素：目前已知的神經(jīng)生物學因素包括：⑴、腦結構異常：精神分裂癥患者的海馬、杏仁核及旁海馬回變小，而左顳葉角卻擴大。慢性病人可見大腦皮質輕微萎縮和腦室擴大。⑵、神經(jīng)元發(fā)育異常：研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者大腦存在輕微的多灶性或彌漫性的解剖變異。還存在神經(jīng)通路的遺傳性缺陷及皮質的神經(jīng)細胞排列異常。⑶、神經(jīng)遞質異常：主要包括多巴胺（DA）活動過度假說、5-HT和NE神經(jīng)通路障礙假說、興奮性氨基酸假說及神經(jīng)肽假說。（腦漲落圖檢查）⑷、神經(jīng)電生理異常：精神分裂癥聽覺和視覺事件相關電位（P300）的潛伏期延長，從一定程度上反映了精神分裂癥認知功能障礙。精神分裂癥還存在平穩(wěn)眼追蹤運動的異常（一種檢查叫“眼動測驗”），說明存在大腦皮質，尤其是額葉功能的改變。2011年的第二屆亞洲精神藥理學會上，有研究提出了一個模型，認為精神分裂癥是一種神經(jīng)發(fā)育性和進展性的腦網(wǎng)絡結構障礙。13對sch癥狀認識進展1、自1896年克雷丕林命名早發(fā)性癡呆到20世紀初布魯勒命名精神分裂癥，再到20世紀中葉，精神分裂癥一直被認為屬于功能性精神障礙之列?？死棕Я终J為，早發(fā)性癡呆可能是大腦器質性損害疾病的推側，以及實質上屬認知功能損害的所謂“癡呆”的臨床描述，長期未得到證實。14對sch癥狀認識進展2、20世紀80年代以來的30多年，分子遺傳技術；神經(jīng)生化，生理，精神藥理學；CT、MRI、PET等腦影相技術以及組織病理學等新理論新技術在分裂癥病因學研究中的廣泛應用，使人們對分裂癥的認識從臨床現(xiàn)象學水平提高到分子水平，對分裂癥本質的認識得以逐步深入。15對sch癥狀認識進展3、傳統(tǒng)上我們認為，精神分裂癥常見有幻覺、妄想等陽性癥狀，情感平淡、思維貧乏等陰性癥狀。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)認知功能損害可能是精神分裂癥的核心癥狀之一。雖然很多精神疾病都有認知功能受損的表現(xiàn)，但在精神分裂癥患者中表現(xiàn)出的更廣泛更嚴重。16精神分裂癥癥狀的多維度概念認知損害陽性癥狀情感癥狀攻擊和自傷自殺行為陰性癥狀17精神分裂癥認知功能損害程度1）初級認知功能損害：涉及注意保持，感知覺，簡單學習記憶，運動協(xié)調等基本認知功能。2）中級認知功能損害：涉及計劃，整和，決定和監(jiān)控，無關刺激抑制等。執(zhí)行功能屬于此類。此類功能是完成社會適應，生物發(fā)展的基礎，是分裂癥患者普遍存在的損害，是素質性指標。3）高級認知功能損害：涉及思維聯(lián)想、邏輯推理、情感、意志活動等過程、是認知活動的高級形式、在分裂癥中以精神癥狀形式得以表現(xiàn)，是屬于廣義的認知功能損害。18神經(jīng)心理學研究1)神經(jīng)心理學研究發(fā)現(xiàn),精神分裂癥是一種表現(xiàn)為廣泛認知功能損害的疾病,損害范圍涵蓋多個認知領域.2)不同疾病狀態(tài)、疾病類型、不同的發(fā)展階段、認知損害的側重不同.3)藥物、老化、合并疾病也對認知功能產(chǎn)生影響.19精神病學研究精神分裂癥認知損害可以被粗略的分為兩類：社會認知損害和神經(jīng)認知損害。1、神經(jīng)認知損害表現(xiàn)：語言、學習記憶、注意警覺、執(zhí)行功能、運動和視空間、信息處理速度、推理和問題解決等方面障礙。是該疾病的內表型之一，是精神分裂癥的素質性指標之一。2、社會認知損害表現(xiàn)：感知并對他人意圖或者傾向做出反應的認知過程，涉及人們如何推測他人的想法和意圖及推測過程中對各種情景因素的權衡。其中包括心理理論、社會知覺、社會知識、歸因偏見和情緒加工五個方面。可能是一種穩(wěn)定的素質性缺陷。20高危人群的認知功能損害研究發(fā)現(xiàn)，高危人群和精神分裂癥未患病的親屬中也存在認知損害，只是損害程度較患者輕。對精神分裂癥風險綜合征神經(jīng)認知功能研究的一項綜述表明，精神風險綜合征的人群也存在廣泛的神經(jīng)認知損害，程度為輕到中度，其中損害越重的患者日后發(fā)展為精神分裂癥的風險越高。神經(jīng)認知損害可能對患者的功能結局有預測作用。研究分別提示:注意、工作記憶、信息處理速度等認知領域的表現(xiàn)可預測患者的社會功能水平。21綜上所述，神經(jīng)認知損害是精神分裂癥這一疾病的重要表現(xiàn)，與傳統(tǒng)上的陰性和陽性癥狀等相比，該癥狀更接近疾病的根本。因此，無論是從臨床還是科研的角度，精神分裂癥神經(jīng)認知損害都是值得我們十分關注的。22精神分裂癥的治療進展

以往,人們在分裂癥的治療過程中只將注意力集中在對癥狀的控制上,現(xiàn)在更加強調患者生活質量和社會職業(yè)功能的康復.

從只對病忽視人轉為既對病又更重視人的觀念轉變.

從簡單的強制性治療轉向強調提高患者及其親屬對治療的依從性轉變,以保證全程治療的目標得以實現(xiàn).

患者對藥物治療依從性的好與壞,直接影響疾病預后的觀念普遍增強.

全病程治療和提高依從性原則的確立,推動了新型抗精神病藥物的研發(fā),推廣和應用,新型抗精神病藥物的顯著優(yōu)勢已逐步成為精神分裂癥的一線治療藥物.23精神和軀體疾病患者

對藥物治療的依從性76%(10)0.25-1012評估非精神障礙患者的依從性(微電子監(jiān)控)65%(18)1.5-1210對抗抑郁劑的依從性58%(19)3-2424對抗精神病藥物的依從性依從率(SD)跟蹤時間(月)研究的數(shù)量CramerJA,RosenheckR.PsychiatrServ.1998(Feb);49(2):196-20124治療進展2004年美國精神病學會的精神分裂癥治療指南中明確提出急性期和穩(wěn)定期的治療均建議單一用藥，聯(lián)合用藥建議在特殊的臨床狀況中使用，如緊張癥、焦慮和激越時合并使用苯二氮卓類，抗抑郁藥用于合并抑郁和強迫癥狀時，反復、嚴重的敵意和攻擊可合并使用心境穩(wěn)定劑，但這些合并使用均需要監(jiān)測其不良反應和藥物的相互作用。世界生物精神病學聯(lián)盟2012年的指南提出在精神分裂癥的急性治療期，盡管合并使用苯二氮卓類藥物可以減少患者的失眠、行為紊亂，但長期使用可增加患者的病死率?？傊瑔我皇褂每咕癫∷幹委熅穹至寻Y仍然是目前世界廣泛認可的藥物治療原則。對于急性發(fā)作，特別是首次發(fā)作的精神分裂癥，單一抗精神病藥物治療是目前的首選。

25由于種種原因，目前我國在精神分裂癥的藥物治療中常傾向于使用多種藥物聯(lián)合治療，這不符合國際各國精神分裂癥治療指南中推薦的單一藥物治療原則。有關聯(lián)合治療的研究則更多設計針對精神分裂癥患者的焦慮、抑郁、認知功能、物質濫用、睡眠障礙等方面；或者是抗精神病藥合并心理治療、電休克治療、重復經(jīng)顱磁刺激等其他治療方法。因此，聯(lián)合用藥應當掌握適應證，并用時注意其導致的不良事件增加。261、常見兩種抗精神病藥聯(lián)合治療：氯氮平+舒必利、氯氮平+氨磺必利、氯氮平+利培酮、奧氮平+利培酮。

2、抗精神病藥和其他藥物聯(lián)合治療①抗驚厥藥如丙戊酸鹽。②抗抑郁藥如舍曲林治療精神病后抑郁，氟伏沙明治療伴有強迫癥狀的精神分裂癥。③苯二氮卓類對焦慮癥、激越、精神病或總體損害等癥狀因子有效。有報道稱苯二氮卓類藥物可加強抗精神病藥的療效，還有報道稱苯二氮卓類藥物對治療抗精神病藥所致的急性肌張力障礙有效。④β-受體阻斷劑：通常用于藥物所致的靜坐不能。⑤谷氨酸能藥物，甘氨酸與抗精神病藥物聯(lián)用對陰性癥狀效果明顯。⑥鋰：鋰鹽和抗精神病藥物聯(lián)用可增強抗精神病藥物療效。特別在改善陰性癥狀方面鋰鹽具有增效作用27

聯(lián)合治療選擇的對象應當是單一用藥效果不好或治療困難的患者。臨床醫(yī)生應當掌握聯(lián)合治療藥物副作用和藥物相互作用的知識，了解聯(lián)合治療在治療費用和治療依從性方面可能產(chǎn)生的不良影響?？咕癫∷幬锏拈_發(fā)和治療選擇不僅考慮急性期治療階段藥物所致的錐外反應、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、肝功能損害等不良反應,而且更關注在長期治療中藥物所致的體重增加、肥胖、糖尿病風險、內分泌紊亂等問題.

第一代----第二代----第三代抗精神病藥物相繼研發(fā)成功和應用,充分反映了上述觀念的轉變.28

對聯(lián)合多種抗精神病藥物治療的危害性,認識愈來愈深刻.其危害表現(xiàn)在:

過量用藥增加(近期或遠期)不良反應藥物相互作用死亡率增高增加不依從風險難以判斷原因還是結果費用增高缺乏證據(jù)29藥物選擇參考抗精神病藥物對代謝綜合征（肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓）影響的嚴重程度依次為：氯氮平＞奧氮平＞喹硫平＞利培酮＞異丙嗪＞奮乃靜＞舒必利＞阿立哌唑＞齊拉西酮＞氨磺必利引發(fā)高催乳素血癥的藥物依次為：舒必利＞利培酮＞氟哌啶醇=氯丙嗪＞奧氮平=齊拉西酮＞喹硫平=氯氮平＞阿立哌唑30藥物選擇參考治療陽性癥狀的效果依次為：氯氮平＞奧氮平＞利培酮＞齊拉西酮＞喹硫平≈阿立哌唑治療陰性癥狀的效果依次為：齊拉西酮＞利培酮＞阿立哌唑＞奧氮平＞氯氮平＞喹硫平鎮(zhèn)靜作用，阻斷H1受體由強到弱依次為：氯氮平＞奧氮平＞喹硫平＞利培酮＞齊拉西酮＞阿立哌唑錐體外系反應由強到弱的藥物依次為：氟哌啶醇＞氯丙嗪＞利培酮＞齊拉西酮＞阿立哌唑＞奧氮平＞喹硫平=氯氮平31藥物的選擇:以陽性癥狀為主的復發(fā)患者Expertconsensusguidelines,Kaneetal.JClinPsychiatry2003復發(fā)

口服利培酮口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服奎硫平口服氯氮平肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥32藥物的選擇:兼有陽性癥狀和陰性癥狀的首發(fā)患者Expertconsensusguidelines,Kaneetal.JClinPsychiatry2003首發(fā)口服利培酮口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服奎硫平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服氯氮平口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥33藥物的選擇：兼有陽性癥狀和陰性癥狀的復發(fā)患者Expertconsensusguidelines,Kaneetal.JClinPsychiatry2003復發(fā)

口服利培酮口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服奎硫平口服氯氮平肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精