醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防與處置

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防與處置第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容一、職業(yè)暴露的定義二、職業(yè)暴露后血源性感染的危險(xiǎn)程度三、乙肝職業(yè)暴露四、丙肝職業(yè)暴露五、HIV/AIDS職業(yè)暴露六、職業(yè)暴露后血源性感染的危險(xiǎn)概率七、血源性職業(yè)暴露HIV發(fā)生率八、HIV職業(yè)暴露后感染HIV危險(xiǎn)性九、造成職業(yè)暴露的主要原因十、職業(yè)暴露的預(yù)防第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容十一、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

十二、職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估十三、暴露于HBV的處理十四、暴露于HCV的處理十五、暴露于梅毒的處理十六、暴露于HIV的處理十七、職業(yè)暴露報(bào)告登記內(nèi)容十八、職業(yè)暴露防護(hù)對(duì)策第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的定義

職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎病毒和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。

第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露后血源性感染的危險(xiǎn)程度1、銳器種類（空心針、實(shí)心針、刀片）2、暴露方式（位置、深度、進(jìn)入血管）3、接觸物與量多少（血液、體液量）4、暴露血液、體液中病毒的含量和原病人疾病嚴(yán)重程度。（接觸早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或體液感染風(fēng)險(xiǎn)大）5、暴露者防護(hù)情況及暴露后處理方式第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二乙肝職業(yè)暴露▲世界衛(wèi)生組織報(bào)告：醫(yī)院工作人員中HBV的感染率比一般居民高3-6倍?！聡鴿h諾威醫(yī)學(xué)院對(duì)3370名醫(yī)務(wù)人員做血清免疫學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)HBV病毒感染史護(hù)士為20.1%內(nèi)科醫(yī)生為18.2%清潔工為26.3%，且HBV感染率隨著從醫(yī)時(shí)間延長而有升高趨勢(shì)。第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二丙肝職業(yè)暴露▲HCV感染與從業(yè)時(shí)間：國外學(xué)者調(diào)查62名內(nèi)外科醫(yī)師，平均從業(yè)時(shí)間8年的HCV感染率為2%，從業(yè)10年以上醫(yī)師的感染率為24%▲最容易被HCV感染的人群是外科醫(yī)生和護(hù)士。第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二HIV/AIDS職業(yè)暴露▲1984年報(bào)道第一例醫(yī)務(wù)人員因針刺引起HIV感染，目前全球類似職業(yè)暴露傷害已報(bào)道286人?！绹?981年以來，共有54位醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中感染了HIV，其中48人是因?yàn)槲廴镜尼橆^刺破皮膚而感染。第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露后血源性感染的危險(xiǎn)概率◆醫(yī)務(wù)人員因一次暴露于感染的血液，被感染HBV、HCV、HIV的概率：

HBV：6-30%HCV：0.4-1.8%HIV：0.3%◆被感染HBV的危險(xiǎn)性明顯高于HCV和HIV第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二血源性職業(yè)暴露HIV發(fā)生率國外一組HIV職業(yè)損傷的調(diào)查報(bào)告顯示：針刺損傷：6135例中，有20例發(fā)生感染感染率為0.33%粘膜接觸：1143例中，有1例發(fā)生感染感染率為0.09%皮膚接觸：2712例中，未發(fā)現(xiàn)感染感染率為0第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二HIV職業(yè)暴露后感染HIV危險(xiǎn)性有多大？

暴露部位危險(xiǎn)性針刺傷或割傷0.3%

眼、鼻、口粘膜0.1%

破損皮膚≤0.1%

完整皮膚0第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二造成職業(yè)暴露的主要原因

安全防護(hù)管理制度不落實(shí)

未能遵守安全操作規(guī)程

缺乏自我防護(hù)意識(shí)與技能

工作中發(fā)生意外第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒、乙肝病毒等感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施?！矬w液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質(zhì)。

第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防2、對(duì)于擇期進(jìn)行手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查、血透及其他侵入診療(包括胸穿、骨穿等)的病人，手術(shù)前要進(jìn)行輸血四項(xiàng)(HIV抗體、HBsAg、HCV抗體、梅毒血清學(xué)試驗(yàn))檢測(cè)，對(duì)于急診手術(shù)，主管醫(yī)師要檢測(cè)輸血三項(xiàng)(快速檢驗(yàn)HIV、HBV、HCV)。檢驗(yàn)科對(duì)于快速輸血三項(xiàng)及輸血四項(xiàng)應(yīng)在2小時(shí)及2天內(nèi)主動(dòng)向臨床報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。如為HIV、HBV、HCV或梅毒陽性患者要及時(shí)告知麻醉科醫(yī)師、參與手術(shù)的醫(yī)師和護(hù)士。

第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防3、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

①醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須帶手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

②在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體進(jìn)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防3、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：③醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療的護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

④醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。⑤使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入專用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。

第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防針尖和利器損傷發(fā)生的時(shí)間使用前使用中使用后，丟棄前丟棄中不合適的廢物處置第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防4、利器使用前損傷：非感染危險(xiǎn)：例如：抽完藥物重新蓋帽的針尖預(yù)防：單手重新蓋帽技術(shù)，應(yīng)用重新蓋帽技術(shù)第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防5、利器使用中損傷構(gòu)成感染危險(xiǎn)：例如：抽血或注射后，從患者身上拔除針頭。靜脈注射后，拔除帶翼針頭。穿刺中，拔除導(dǎo)管芯。轉(zhuǎn)移血樣到試管。斷開與針尖連接的輔導(dǎo)靜脈管路。手術(shù)中傳遞刀片。縫合中。經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防5、利器使用中損傷預(yù)防：帶手套。整個(gè)過程應(yīng)從容不迫。如患者抵抗力或慌張，可尋求幫助。使用真空采血系統(tǒng)。在手術(shù)室中，使用無菌盤傳遞器械，不要直接傳遞。將輔助靜脈管路與無針系統(tǒng)連接第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防6、利器使用后、丟棄前損傷構(gòu)成感染危險(xiǎn)：例如：使用后重新蓋帽。抽血或注射后從注射器上移去未蓋帽的針頭。運(yùn)輸使用過的靜脈輸液器和未蓋帽的注射器。放置在床邊的桌子、小車或托盤中的針頭。第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防6、利器使用后、丟棄前損傷預(yù)防：禁止使用雙手重新蓋帽使用過的針頭，使用單手保護(hù)技術(shù)重新蓋帽針尖。禁止用手移去注射器針頭，使用后應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱，尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處。禁止運(yùn)輸未蓋帽的針頭。禁止將針頭放置在床邊、小車頂部。

第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防7、丟棄過程中損傷：構(gòu)成感染危險(xiǎn)：例如：針頭從裝滿利器的收集箱中突出預(yù)防：在尖銳物被丟棄前，每次應(yīng)檢查尖銳物收集箱以確定未裝滿或針頭未突出。建立檢查和更換尖銳物收集箱的標(biāo)準(zhǔn)程序誰、什么、怎么做第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防8、不合適丟棄導(dǎo)致的損傷：例如：針頭丟棄在塑料袋中。針頭丟棄在常規(guī)垃圾箱中。預(yù)防：針尖丟棄前應(yīng)用截針器將針尖毀壞。將針尖和其他尖銳物品丟棄在尖銳容器內(nèi)。確保醫(yī)療廢物被丟在一般人無法接觸到的地方。

第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防9、利器盒使用注意事項(xiàng)：（1）使用前必須將黃色塑料袋置于利器盒的內(nèi)層，以防滲漏。（2）最多只能裝至容量的80%，不得超過警戒線（3）封口要緊實(shí)、嚴(yán)密，嚴(yán)禁重新開啟（4）遵照預(yù)防準(zhǔn)則，不要套回針帽（5）不要分離針頭和針筒，就將整副針具棄置

第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露的預(yù)防9、利器盒使用注意事項(xiàng)：（6）不要彎曲、毀損或用手直接處置使用后的針頭（7）只能用把手小心搬運(yùn)盒，應(yīng)將利器盒遠(yuǎn)離你的身體（8）利器盒使用后應(yīng)放置在安全合適的地方（9）利器盒的外表面不得沾有任何醫(yī)療廢物，被污染時(shí)，應(yīng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理，必要時(shí)加一層包裝（10）轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)禁扔、摔等動(dòng)作，以避免造成包裝破損和醫(yī)療廢物泄露第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

1、緊急局部處理措施：①用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

②如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

③受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施2、暴露后的報(bào)告及處理程序（1）發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人要立即報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)（注意給暴露者保密），填寫“職業(yè)暴露情況登記表”（一式三份）由科主任或護(hù)士長應(yīng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估，寫上意見并簽字后報(bào)醫(yī)院感染管理科，再報(bào)主管副院長。醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)后確定是否必要進(jìn)行藥物干預(yù)阻斷感染的發(fā)生。第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施2、暴露后的報(bào)告及處理程序（2）當(dāng)事人將暴露事件經(jīng)過寫書面匯報(bào)并應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)檢查以證實(shí)其本人當(dāng)前無此類病毒感染。預(yù)防用藥及有關(guān)檢查單由醫(yī)務(wù)科科長審核后開出。（3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，由感染管理科對(duì)其進(jìn)行隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后對(duì)有關(guān)血源性傳染病如艾滋病病毒抗體、乙肝、丙肝病毒及梅毒進(jìn)行相應(yīng)性檢測(cè)。

第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施2、暴露后的報(bào)告及處理程序（4）在對(duì)艾滋病病毒職業(yè)暴露事件的整個(gè)處理過程中，必須始終做好保密工作。凡涉及暴露者個(gè)人的相關(guān)資料，不得向無關(guān)單位和人員泄露。第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施2、暴露后的報(bào)告及處理程序（5）追蹤與監(jiān)測(cè)時(shí)間暴露病種檢查項(xiàng)目暴露后檢查時(shí)間

HBV肝功能、乙肝三對(duì)即刻、1、3、6個(gè)月

HCV肝功能、丙肝抗體即刻、1、3、6個(gè)月

HIVHIV抗體即刻、4、8、12周、6個(gè)月梅毒梅毒抗體即刻、1、3個(gè)月第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露處理流程預(yù)防用藥組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期追蹤職業(yè)暴露沖洗（如有傷口應(yīng)在盡可能在傷口旁端擠出損傷處血液）消毒并包扎傷口報(bào)告科主任、護(hù)士長填寫職業(yè)暴露登記表報(bào)告感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括：暴露的程度、暴露源的病種與病毒載量暴露情況，以確定是否需要預(yù)防性用藥，并選擇用藥方案，在要求的時(shí)間內(nèi)完預(yù)防性藥物治療。暴露后如需預(yù)防性治療：愈早愈好第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟：（1）暴露程度分級(jí)：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時(shí)間、部位等分三級(jí)。（2）暴露源分級(jí)：病毒載量水平，分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。（3）確定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、暴露程度分級(jí)：（1）一級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、暴露程度分級(jí)：（2）二級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、暴露程度分級(jí)：（3）三級(jí)暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、暴露源分級(jí)：輕度類型：經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者。重度類型：經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者。暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者。第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二職業(yè)暴露后預(yù)防性治療原則暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二暴露于HBV的處理1、確定是否需要暴露后治療的因素：（1）暴露源（患者）HbsAg是否陽性（2）暴露者（醫(yī)務(wù)人員）是否接種過疫苗（3）醫(yī)務(wù)人員是否已產(chǎn)生免疫力需要治療者采用乙肝免疫球旦白注射或聯(lián)合應(yīng)用乙肝疫苗。第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二暴露于HBV的處理2、處理流程醫(yī)務(wù)人員HbsAb(-)HbsAg(-)未接種乙肝疫苗HbsAb(-)HbsAg(-)接種乙肝疫苗后無抗體產(chǎn)生HbsAb(+)定量<100iu/mlHbsAb(+)定量>100iu/ml；或HbsAg(+)①肌注HBIG200u(24h內(nèi))②同時(shí)完成乙肝疫苗全套注射①肌注HBIG200u(24h內(nèi))②強(qiáng)化注射乙肝疫苗一次不需進(jìn)一步處理第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二暴露于HCV的處理暴露后尚無有效的預(yù)防措施▲免疫球旦白無效▲抗病毒藥物僅對(duì)感染病人有效▲FDA不建議使用抗病毒藥物進(jìn)行暴露后預(yù)防▲執(zhí)行感染控制措施避免針刺傷最重要▲加強(qiáng)暴露后隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)治療第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二暴露于梅毒的處理▲預(yù)防性注射長效青霉素120-240萬U/次，每周一次，連續(xù)2-3周▲青霉素過敏者可選用：鹽酸四環(huán)素、強(qiáng)力霉素第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二暴露于HIV的處理▲預(yù)防性用藥方案的選擇：根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平選用預(yù)防方案。▲預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序。第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二暴露于HIV的處理▲基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。

AZT（雙泰脂）200mg/次，tid

3TC（拉米氟啶）150mg/次，tid▲強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二暴露于HIV的處理強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加以下一種，常連續(xù)使用28天。印地那韋（IDV）800mgq8h那非那韋（NFV）750mgtidor1250mgbid依法韋侖（EFV）600mgdaily阿巴卡韋（ABC）300mgbid第四十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期二暴露于HIV的處理▲預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，