醫(yī)療質(zhì)量管理演示文稿

醫(yī)療質(zhì)量管理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有102頁\編于星期六\22點二、醫(yī)院質(zhì)量管理任務(wù)

建立質(zhì)量管理組織制定質(zhì)量管理方案強化質(zhì)量管理教育健全各項規(guī)章制度完善質(zhì)量保證體系建立質(zhì)量信息系統(tǒng)開展質(zhì)量監(jiān)測評價當(dāng)前第2頁\共有102頁\編于星期六\22點

管理核心、管理體系、管理組織規(guī)章制度、操作規(guī)范、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)常抓基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)重點、總結(jié)終末追溯制度、監(jiān)督機制、評價標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)安全、服務(wù)周到、持續(xù)改進分配制度、掛鉤質(zhì)量、重點傾斜三、醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求當(dāng)前第3頁\共有102頁\編于星期六\22點四、醫(yī)院三級

質(zhì)量管理組織價構(gòu)圖

院長(副院長)

質(zhì)量辦公室醫(yī)技科室管理小組臨床科室管理小組部門主任一級二級科護士長門、急診管理小組外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)技系統(tǒng)科室主任科室主任醫(yī)教處護理部三級感染管理當(dāng)前第4頁\共有102頁\編于星期六\22點院級醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護理部年度質(zhì)量總結(jié)培訓(xùn)工作醫(yī)療工作科教工作年度計劃醫(yī)保工作醫(yī)政工作護理工作醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療糾紛醫(yī)療人員醫(yī)療協(xié)作科研教學(xué)新技術(shù)業(yè)務(wù)重點專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)繼續(xù)教育實習(xí)進修病人服務(wù)單位醫(yī)改鑒定評殘醫(yī)療保險義診宣傳護理業(yè)務(wù)護理質(zhì)量護理科研院內(nèi)感染聘用護士醫(yī)療經(jīng)濟研究計劃醫(yī)療業(yè)務(wù)落實考核研究計劃部門會議持續(xù)改進情況通報存檔半年質(zhì)量總結(jié)月質(zhì)量控制會院周會議落實獎懲落實考核落實獎懲季質(zhì)量分析會持續(xù)改進當(dāng)前第5頁\共有102頁\編于星期六\22點五、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項目

1.醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(終未質(zhì)量）

2.工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(環(huán)節(jié)質(zhì)量)診斷、治療、護理、醫(yī)技藥劑、衛(wèi)生、教學(xué)、科研后勤、服務(wù)、經(jīng)濟、組織

3.基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（要素質(zhì)量）

當(dāng)前第6頁\共有102頁\編于星期六\22點(二)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分類

1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(SQC)

絕對控制:

器械物品消毒藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生化檢驗質(zhì)控

※不符合不能用

警戒控制:

超出控制界限立即采取措施當(dāng)前第7頁\共有102頁\編于星期六\22點2.質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（工作效率）3.質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療效果）

4.措施實施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(SQP)

職責(zé)條例、規(guī)章制度技術(shù)常規(guī)、操作常規(guī)5.質(zhì)量目標(biāo)(QT)

方針目標(biāo)、保證質(zhì)量當(dāng)前第8頁\共有102頁\編于星期六\22點(三)全面質(zhì)量管理

1.具體要求2.目前狀態(tài)全方位自發(fā)狀態(tài)全過程傳統(tǒng)狀態(tài)管理組織規(guī)范狀態(tài)全員參與全面狀態(tài)

當(dāng)前第9頁\共有102頁\編于星期六\22點

全面質(zhì)量管理醫(yī)院各個方面質(zhì)量全部過程建立管理組織健全管理制度制定檢查方案規(guī)范控制流程貫徹實施反饋 要求全員參與

當(dāng)前第10頁\共有102頁\編于星期六\22點全面質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療制度落實醫(yī)療質(zhì)量檢查在院病歷質(zhì)量醫(yī)療糾紛處理醫(yī)保工作檢查實習(xí)進修檢查科室出勤情況經(jīng)濟效益獎金質(zhì)量考評獎懲科室服務(wù)費用科室工作數(shù)量

開展新業(yè)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量分析季度工作數(shù)量季度收入情況護理質(zhì)量分析醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況院務(wù)工作效率院務(wù)工作總結(jié)醫(yī)療工作總結(jié)醫(yī)保工作總結(jié)護理工作總結(jié)科訓(xùn)工作總結(jié)

月質(zhì)量獎懲通報經(jīng)濟運行報告醫(yī)務(wù)處護理部醫(yī)務(wù)處質(zhì)量制小組醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制會(醫(yī)務(wù)護理、經(jīng)營科信息科相關(guān)人員)

院月質(zhì)量控制會(院領(lǐng)導(dǎo)護理部經(jīng)營科信息科醫(yī)療后勤處)院半年/年度總結(jié)(參加人員同季度分析會)院季度質(zhì)量分析會(全院領(lǐng)導(dǎo)職能科室科主任護士長班組長)科室工作質(zhì)量工作人員出勤科室經(jīng)濟核算出院病歷檢查醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)量醫(yī)生收病人數(shù)獎金提成情況經(jīng)濟效益獎質(zhì)量評比獎崗位津貼獎?wù)喂ぷ髑闆r醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查人員休假情況總務(wù)工作效率保安保潔測評伙食質(zhì)量測評工作總結(jié)情況通報質(zhì)量咨詢存檔

各科室質(zhì)量控制小組

信息科質(zhì)量控制小組

醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制小組

人事黨務(wù)質(zhì)量控制小組

院務(wù)處質(zhì)量控制小組季度質(zhì)量分析通報質(zhì)控辦糾風(fēng)辦當(dāng)前第11頁\共有102頁\編于星期六\22點醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量治療質(zhì)量制度考評滿意程度診斷質(zhì)量報告質(zhì)量質(zhì)量控制計劃工作質(zhì)量滿意程度工作質(zhì)量質(zhì)量管理委員會考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會質(zhì)量獎、懲醫(yī)療質(zhì)量控制月份質(zhì)量通報半年、年總結(jié)修訂服務(wù)質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項治理醫(yī)療糾紛修訂季度質(zhì)量總結(jié)當(dāng)前第12頁\共有102頁\編于星期六\22點(四)全程質(zhì)量管理

制定方案、組織實施評價反饋、持續(xù)改進核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo)當(dāng)前第13頁\共有102頁\編于星期六\22點1.

醫(yī)療質(zhì)量管理三個環(huán)節(jié)⑴基礎(chǔ)質(zhì)量人員、技術(shù)、物質(zhì)、設(shè)施設(shè)備、時間、環(huán)境、信息

⑵環(huán)節(jié)質(zhì)量診斷、治療、護理、服務(wù)查房、手術(shù)、搶救、病歷制度、執(zhí)行、檢查、費用

※核心制度當(dāng)前第14頁\共有102頁\編于星期六\22點

⑶終末質(zhì)量診斷符合、病床使用、確診時間療程長短、治療結(jié)果、費用高低并發(fā)癥狀、院內(nèi)感染、滿意程度統(tǒng)計準(zhǔn)確、及時反饋、延伸服務(wù)當(dāng)前第15頁\共有102頁\編于星期六\22點某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計

學(xué)歷數(shù)字系統(tǒng)本科專科中專高中以下人數(shù)

比例（%）人數(shù)

比例（%）人數(shù)

比例（%）人數(shù)占全院比例（%）臨床17215.3332.93242.13847.47醫(yī)技282.5312.76544.813912.36護理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合計20818.5847.530126.7653247.29在職總數(shù)：1125人

※

中專以下學(xué)歷從事臨床、醫(yī)技人數(shù)占其總?cè)藬?shù)的53.3%當(dāng)前第16頁\共有102頁\編于星期六\22點某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計

本科?？浦袑８咧幸韵氯藬?shù)

比例（%）人數(shù)

比例（%）人數(shù)

比例（%）人數(shù)比例（%）31317255.03310.5247.78426.82522811.13112.35421.413955.256520035.46411.37813.822339.5數(shù)字科室學(xué)歷臨床醫(yī)技合計總?cè)藬?shù)注:在臨床醫(yī)和技科室中，中專和高中以下學(xué)歷占總?cè)藬?shù)52.3%當(dāng)前第17頁\共有102頁\編于星期六\22點從上表不難看出基礎(chǔ)質(zhì)量、不容忽視結(jié)構(gòu)調(diào)整、勢在必行人才培養(yǎng)、迫在眉睫增加編制、嚴(yán)格把關(guān)基礎(chǔ)教育、任重道遠(yuǎn)當(dāng)前第18頁\共有102頁\編于星期六\22點醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖培訓(xùn)辦公室制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計劃理論基礎(chǔ)培訓(xùn)實踐技能培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)考核半年業(yè)務(wù)考核結(jié)果講評獎懲兌現(xiàn)理論基礎(chǔ)考核實踐技能考核專家評審新知識學(xué)習(xí)個人素質(zhì)培訓(xùn)內(nèi)科基本功培訓(xùn)外科基本功培訓(xùn)醫(yī)技機能培訓(xùn)藥類技能培訓(xùn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)三基理論學(xué)習(xí)服務(wù)禮儀培訓(xùn)新理論學(xué)習(xí)當(dāng)前第19頁\共有102頁\編于星期六\22點2.三個質(zhì)量環(huán)節(jié)之間的關(guān)系

終末環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量當(dāng)前第20頁\共有102頁\編于星期六\22點3.三個質(zhì)量的運行過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評價獎懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門認(rèn)真進行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實施當(dāng)前第21頁\共有102頁\編于星期六\22點4.醫(yī)療質(zhì)量控制點病歷書寫、手術(shù)質(zhì)量會診制度、三級查訪急診搶救、重癥監(jiān)護基本操作、消毒隔離三查七對、事故防范當(dāng)前第22頁\共有102頁\編于星期六\22點※處理內(nèi)部“銜接”部位

醫(yī)療與護理、門診與住院急診與臨床、臨床與醫(yī)技臨床與治療、外科與麻醉麻醉與輔檢、醫(yī)療與后勤

當(dāng)前第23頁\共有102頁\編于星期六\22點※臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量醫(yī)患溝通、知情同意保護隱私、服務(wù)質(zhì)量管理制度、工作效率醫(yī)療缺陷、風(fēng)險防范當(dāng)前第24頁\共有102頁\編于星期六\22點病歷質(zhì)量檢查工作流程圖醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量檢查計劃在院病歷質(zhì)量檢查出院病歷質(zhì)量檢查病歷書寫質(zhì)量病歷完成時間各種輔檢報告制度落實情況檢查治療合理護理質(zhì)量情況病人費用情況病歷書寫質(zhì)量檢查報告質(zhì)量制度落實情況首頁填寫質(zhì)量各種診斷符合治療結(jié)果符合單病種費用檢查小組周會講評反饋科室檢查情況月質(zhì)量控制會個人獎金掛鉤質(zhì)量信息通報建立病歷檢查登記制度整改意見整改意見當(dāng)前第25頁\共有102頁\編于星期六\22點5.醫(yī)療質(zhì)量評價方法

單一病例評價以病歷記錄作為資料統(tǒng)計評價方法按治療過程進行判斷

綜合指數(shù)評價質(zhì)量控制圖表病種質(zhì)量控制

控制醫(yī)療缺欠

選擇病種、制定標(biāo)準(zhǔn)實施控制、考評方法診斷、治療、病歷、搶救手術(shù)、護理、感染、其它當(dāng)前第26頁\共有102頁\編于星期六\22點6.

統(tǒng)計指標(biāo)評價法床位平均使用率≧90%

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≧19次/年平均住院日≦16天院內(nèi)麻醉死亡率≦0.02%院內(nèi)術(shù)后死亡率≦1%(10天內(nèi))院內(nèi)分娩死亡率0.25%院內(nèi)新生兒死亡率≦0.5%會診率15-20%無菌切口感染率≦0.5%不必要手術(shù)率≦5%合并癥發(fā)生率(3-4%)臨床病例討論會次數(shù)15-20%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≧90%當(dāng)前第27頁\共有102頁\編于星期六\22點死亡率？%手術(shù)前后診斷符合率≧９５％危重病人搶救成功率≧８０％臨床與病理診斷符合率≧６０％醫(yī)院感染漏報率≦１０％醫(yī)院感染率≦１０％輸血（夜）反應(yīng)率？%基礎(chǔ)護理合格率≧９０％危重病人護理合格率≧９０％出入院診斷符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ機陽性率≧７０％器械消毒滅菌合格率≧１００％全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≧９０％化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≦２）免疫室間質(zhì)評在全國平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲級病歷合格率≧９０％處方合格率≧９５％當(dāng)前第28頁\共有102頁\編于星期六\22點3.三個質(zhì)量的運行過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評價獎懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門認(rèn)真進行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實施當(dāng)前第29頁\共有102頁\編于星期六\22點醫(yī)療工作質(zhì)量綜合指數(shù)考核評價表

項目代號考核指標(biāo)實際完成工作效率職工日平均診療人次數(shù)職工人平均收治病人數(shù)病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

1234工作效率系數(shù)Yy（考）Y（實）診療質(zhì)量門診待查率門診出院診斷符合率入院待查率入出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率治療有效率無菌手術(shù)化膿率手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率56789101112注：Ｙ＝１×２×３×４Ｗ＝５×６×７×８×９×１０×１１×１２Ｘ＝ｙ．Ｗｘ考（實）＝y(tǒng)考（實）．Ｗ考（實）Ｚ＝ｘ實／ｘ考診療質(zhì)量系數(shù)WW（考）W（實）綜合系數(shù)XX（考）X（實）注:5、7、11、12用1-p計算當(dāng)前第30頁\共有102頁\編于星期六\22點3.醫(yī)院常用質(zhì)量控制圖

＊質(zhì)量因素分析圖：

因果圖、排列圖＊質(zhì)量控制圖

1.計量指標(biāo)控制圖(正態(tài)分布)

單值控制圖極差控制圖平均數(shù)控制圖積累和控制圖尤登氏控制圖標(biāo)準(zhǔn)化控制圖

▲中位數(shù)控制圖

2.計數(shù)指標(biāo)控制圖

(二項、泊松分布)

率控制圖當(dāng)前第31頁\共有102頁\編于星期六\22點因果圖（魚刺圖）領(lǐng)導(dǎo)制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務(wù)水平合理分工事業(yè)心強制度健全執(zhí)行認(rèn)真檢查及時處理得當(dāng)人員素質(zhì)技術(shù)水平繼續(xù)教育進修學(xué)習(xí)設(shè)備齊全運轉(zhuǎn)正常操縱合理報告準(zhǔn)確及時符合設(shè)計要求標(biāo)識明確流程順暢布局合理人性化服務(wù)美化綠化肅靜溫馨清潔舒適患者配合其他因素當(dāng)前第32頁\共有102頁\編于星期六\22點

質(zhì)量控制圖ＵＣＬ(上控制線)ＵＷＬ(上警告線)ＣＬ(中心線)ＵＷＬ(下警告線)ＵＣＬ(下控制線)質(zhì)量特性數(shù)據(jù)當(dāng)前第33頁\共有102頁\編于星期六\22點四、醫(yī)療質(zhì)量管理措施院長掛帥、分工明確部門指導(dǎo)、密切協(xié)作檢查考核、評價監(jiān)督主任負(fù)責(zé)、責(zé)任追究當(dāng)前第34頁\共有102頁\編于星期六\22點（一）院級質(zhì)量管理

計劃周密、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)組織實施、互相檢查查找問題、反饋準(zhǔn)確處理得當(dāng)、持續(xù)改進當(dāng)前第35頁\共有102頁\編于星期六\22點（二）科級質(zhì)量管理

核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo)當(dāng)前第36頁\共有102頁\編于星期六\22點（三）醫(yī)療技術(shù)管理

功能任務(wù)與業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)科目技術(shù)要符合國家的規(guī)定專業(yè)人員支持系統(tǒng)安全有效當(dāng)前第37頁\共有102頁\編于星期六\22點※

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

建立應(yīng)用監(jiān)督評價制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制當(dāng)前第38頁\共有102頁\編于星期六\22點

※技術(shù)項目的開展

技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施符合規(guī)范……確保安全

※新技術(shù)項目開展質(zhì)量安全、療效、費用追蹤價評……建檔備查當(dāng)前第39頁\共有102頁\編于星期六\22點※

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

建立應(yīng)用監(jiān)督評價制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制當(dāng)前第40頁\共有102頁\編于星期六\22點

（五）主要部門質(zhì)量管理

１.非手術(shù)科室質(zhì)量管理

住院診療計劃，科學(xué)全面適宜診斷及時準(zhǔn)確，治療安全有效運行病歷管理，重點質(zhì)量安全重點考核規(guī)定，單病種前五位當(dāng)前第41頁\共有102頁\編于星期六\22點２．手術(shù)科室質(zhì)量管理

手術(shù)分級管理、重大報告審批大中術(shù)前討論、診斷適應(yīng)術(shù)式急救設(shè)備完好、掌握正確熟練術(shù)前術(shù)中術(shù)后、準(zhǔn)備處理得當(dāng)麻醉準(zhǔn)備充分、意外處理及時輸血科學(xué)合理、復(fù)蘇全程觀察運行病歷監(jiān)控、重點質(zhì)量安全當(dāng)前第42頁\共有102頁\編于星期六\22點參加科早會交接班正常班醫(yī)生值班醫(yī)生手術(shù)前晚了解病情常規(guī)臨床麻醉急診麻醉臨時處置科間會診維持麻醉平穩(wěn)寫麻醉記錄開檢驗單專業(yè)學(xué)習(xí)醫(yī)療操作臨床教學(xué)調(diào)整麻醉方案觀察病情復(fù)蘇室回科完成麻醉至護理程序至收治病人程序工作謹(jǐn)慎合理處置配合臨床和諧相處手術(shù)室麻醉醫(yī)生工作流程圖當(dāng)前第43頁\共有102頁\編于星期六\22點３．門診質(zhì)量管理

合理安排技術(shù)人員保證門診診療質(zhì)量搞好各項便民措施醫(yī)療文書書寫規(guī)范當(dāng)前第44頁\共有102頁\編于星期六\22點普通門診工作流程圖門診病人門診掛號護士分診?？圃\治住院治療開具住院門診病歷辦理手續(xù)明確診斷治療意見診斷不清開檢查單門診交費相關(guān)檢查醫(yī)生會診送至科室門診處置開具處方門診交費調(diào)劑發(fā)藥病人離院專科住院明確診斷當(dāng)前第45頁\共有102頁\編于星期六\22點門診部醫(yī)生工作流程圖門診醫(yī)生

接診病人判斷服務(wù)范圍轉(zhuǎn)科

不少于15分鐘詳細(xì)問診問病史查體書寫病歷特殊檢查、復(fù)診注意事項住院否開化驗、檢查單診斷結(jié)果寫門診入院志護士分診病人住院治療治療處置醫(yī)囑離開醫(yī)院處方會診中心當(dāng)前第46頁\共有102頁\編于星期六\22點門診服務(wù)臺工作流程圖服務(wù)臺工作人員提前1小時準(zhǔn)備服務(wù)員大廳等候特殊檢查轉(zhuǎn)達(dá)各種通知隨時準(zhǔn)備服務(wù)維持門診秩序接聽各方來電健康保健宣傳保持大廳衛(wèi)生準(zhǔn)備開水水杯協(xié)調(diào)各科專家發(fā)放宣傳資料幫助重病檢查指引病人就診助辦住院手續(xù)送病人住院接待危重病人電話解答問題內(nèi)外電話轉(zhuǎn)接解答疑難問題反饋門診情況本院掛號指導(dǎo)掛號指導(dǎo)就診發(fā)放化驗結(jié)果判斷服務(wù)范圍郵寄化驗結(jié)果留取顧客意見預(yù)約專家特殊處置疾病咨詢病人防盜注意病人安全當(dāng)前第47頁\共有102頁\編于星期六\22點門診排隊分析流程圖排隊時間分析排隊人數(shù)面積排隊等候地點

隊長與隊形等候時刻分布高峰時期分布疏通需要時間人均等候時間最長等待時間找出特點規(guī)律確定解決辦法公布解決方案當(dāng)前第48頁\共有102頁\編于星期六\22點４．急診質(zhì)量管理

設(shè)置合理、人員固定、醫(yī)生勝任綠色通道、項目齊全、及時準(zhǔn)確設(shè)備完好、藥品可靠、操作正確制度完善、流程合理、配合默契當(dāng)前第49頁\共有102頁\編于星期六\22點急診病人診療工作流程圖急診病人急診掛號急診接待普通病人內(nèi)外婦兒五官診斷危重病人內(nèi)科急診外科急診輔助檢查檢驗科影像科特檢科

診斷處方ICU監(jiān)護緊急處置手術(shù)治療取藥離院病情穩(wěn)定辦手續(xù)急診搶救轉(zhuǎn)送科室急診科送病人住?？谱≡撼Ｒ?guī)處理陪送檢查死亡整理病情惡化送太平間當(dāng)前第50頁\共有102頁\編于星期六\22點總值班醫(yī)務(wù)處留觀或出院醫(yī)療人員急診搶救護理人員住院或手術(shù)醫(yī)技科室后勤保障新聞媒體急救中心疾控中心上級主管部門醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)保衛(wèi)處110指揮中心

轉(zhuǎn)院

工作流程示意圖急診批量病人處置

當(dāng)前第51頁\共有102頁\編于星期六\22點５.重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理(ICU)嚴(yán)格制度、堅守崗位、高度負(fù)責(zé)、服務(wù)到位嚴(yán)密觀察、處理及時、搶救得當(dāng)、記錄準(zhǔn)確合理配置、素質(zhì)較好、技術(shù)較高、善于協(xié)調(diào)當(dāng)前第52頁\共有102頁\編于星期六\22點ＩＣＵ病房醫(yī)療工作流程圖ICU病房醫(yī)療工作管理工作護理工作查看病歷查體進入ICU病房制定診療計劃進行心理護理安置床位醫(yī)療操作開檢驗單書寫病歷下達(dá)醫(yī)囑建立各項監(jiān)護書寫護理病歷執(zhí)行護理計劃完成護理病歷取藥發(fā)藥其他處置實施護理進行治療病程記錄執(zhí)行醫(yī)囑完成病歷死亡出院好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至相關(guān)科室辦理相關(guān)手續(xù)觀察病情調(diào)整方案危重病人當(dāng)前第53頁\共有102頁\編于星期六\22點６.傳染病質(zhì)量管理

嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)、嚴(yán)把疫情報告建立相關(guān)科室、控制院內(nèi)感染定期人員培養(yǎng)、保護人身安全當(dāng)前第54頁\共有102頁\編于星期六\22點不合格服務(wù)控制工作流程圖不合格服務(wù)分類有形不合格服務(wù)無形不合格服務(wù)領(lǐng)用不合格

倉庫領(lǐng)回

重新檢驗由采購處理進貨不合格不合格標(biāo)識

檢驗驗證退換或索賠管理制度內(nèi)部不協(xié)調(diào)流程不合理

重新修改醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度認(rèn)真整改質(zhì)控部門詳細(xì)記錄原因分析進行落實改進措施醫(yī)院不合格

服務(wù)項目

原因分析

糾正措施基本技能操作常規(guī)專項治理質(zhì)量控制提出問題識別問題確認(rèn)問題分析問題糾正問題預(yù)防問題4.12當(dāng)前第55頁\共有102頁\編于星期六\22點☆相關(guān)科室要求

布局合理、分區(qū)明確、通道順暢組織健全、制度完善、執(zhí)行認(rèn)真定期監(jiān)測、及時反饋、持續(xù)改進當(dāng)前第56頁\共有102頁\編于星期六\22點７.檢驗質(zhì)量管理

集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量布局流程、安全合理、滿足臨床文件完整、操作準(zhǔn)確、保護設(shè)備當(dāng)前第57頁\共有102頁\編于星期六\22點生化室室內(nèi)質(zhì)控流程圖溶解標(biāo)準(zhǔn)血清分裝

(每份40？L)-20℃保存

解凍至室并溫?fù)u勻

隨當(dāng)日標(biāo)本上機檢測

查看結(jié)果

每天工作前取出一支檢驗結(jié)果正常保存質(zhì)控結(jié)果某些項目失控檢測試劑儀器對失控項目定標(biāo)保存質(zhì)控結(jié)果當(dāng)前第58頁\共有102頁\編于星期六\22點檢驗科室間質(zhì)控流程圖省臨檢中心發(fā)出指控物(月、季)

免疫室

按要求將指控物溶解搖均隨當(dāng)日標(biāo)本檢測填寫指控報告單指控報告單寄省臨檢中心省中心發(fā)回結(jié)果科分析失控原因

調(diào)整儀器狀態(tài)更換試劑

資料存檔失控項目定標(biāo)臨檢室生化事當(dāng)前第59頁\共有102頁\編于星期六\22點８.病理質(zhì)量管理建立標(biāo)本核對制度報告及時準(zhǔn)確規(guī)范冰凍蠟切符合率高標(biāo)本保存符合規(guī)定病理工作滿足臨床當(dāng)前第60頁\共有102頁\編于星期六\22點病理標(biāo)本檢查工作流程圖門診標(biāo)本送病理科固定取材脫水浸蠟包埋切片鏡下分析入微機完成圖文報告

建檔保存手術(shù)標(biāo)本院外標(biāo)本難判斷組織來源、分型集體會診免疫組化組織化學(xué)外地會診發(fā)至相關(guān)科室

確診標(biāo)本儲存

確診當(dāng)前第61頁\共有102頁\編于星期六\22點

９.影像質(zhì)量管理

設(shè)備設(shè)施、全天滿足臨床操作規(guī)范、實行質(zhì)量控制影像資料、符合臨床需要報告及時、準(zhǔn)確審核規(guī)范環(huán)境保護、個人防護達(dá)標(biāo)突發(fā)事件、應(yīng)急措施得力當(dāng)前第62頁\共有102頁\編于星期六\22點CT、MRI檢查工作流程門診患者門診醫(yī)師申請單門診劃價收費住院患者主管醫(yī)師申請單

住院處記帳登記編號預(yù)約

掃描攝片

讀片診斷診斷報告明確診斷未能確診登記存檔門診辦理住院交付報告增強掃描確定診斷仍未確診其他相關(guān)檢查當(dāng)前第63頁\共有102頁\編于星期六\22點１０.藥事質(zhì)量管理

貫徹落實、有關(guān)法規(guī)布局合理、管理規(guī)范藥品供應(yīng)、滿足臨床臨床藥學(xué)、配合臨床合理用藥、監(jiān)督指導(dǎo)特殊用藥、安全保管當(dāng)前第64頁\共有102頁\編于星期六\22點藥品管理施行藥品招標(biāo)—降低藥價嚴(yán)控開方提成—嚴(yán)格檢查定期藥品統(tǒng)計—發(fā)現(xiàn)問題規(guī)范治療方案—確定用藥用藥審批制度—分級管理強化藥房管理—提成統(tǒng)計加強職業(yè)教育—醫(yī)德醫(yī)風(fēng)注意新藥使用—嚴(yán)格把關(guān)重罰開方提成—決不手軟▲注意計算機中心管理當(dāng)前第65頁\共有102頁\編于星期六\22點醫(yī)院藥房工作流程圖

藥房藥品請領(lǐng)作好計劃請領(lǐng)登記分類上架定期不定期檢查藥物有效期藥品補充防止變質(zhì)失效日清日結(jié)交叉核對

保存妥善處方月盤點一次憑方發(fā)藥審核處方處方調(diào)配方藥核對藥品發(fā)放交代清楚當(dāng)前第66頁\共有102頁\編于星期六\22點１１.輸血質(zhì)量管理落實輸血有關(guān)法規(guī)嚴(yán)禁醫(yī)院非法采血全天滿足臨床需要健全質(zhì)量監(jiān)測考核實施控制輸血感染嚴(yán)格輸血有關(guān)制度把握指證合理用血當(dāng)前第67頁\共有102頁\編于星期六\22點血庫工作流程圖接受血站血

質(zhì)量檢查

建立血樣存儲檔案交叉配型

分類儲存

臨床申請

用血預(yù)約

用血登記

發(fā)出血液

歸檔備查

發(fā)前核對冰箱檢查接受申請單及交叉血樣兩人進行交叉核對急診用血留輸出前檢查血樣當(dāng)前第68頁\共有102頁\編于星期六\22點

１２.醫(yī)院感染管理

落實法規(guī)、規(guī)范條例布局設(shè)施、流程合理監(jiān)測診斷、報告及時重點部門、加強管理嚴(yán)格要求、無菌操作消毒隔離、開展查測用藥合理、耐藥試驗當(dāng)前第69頁\共有102頁\編于星期六\22點

醫(yī)院感染控制辦制定感染控制規(guī)劃制定感染控制制度醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組科室感染管理小組制定感染控制措施監(jiān)測制度感染專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)院感染監(jiān)測出院感染統(tǒng)計醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染控制感染登記報告感染管理制度合理用抗生素環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合理用抗生素?zé)o菌物品監(jiān)督散發(fā)報告控制爆發(fā)報告控制消毒滅菌隔離落實考評綜合考核結(jié)果分析監(jiān)督考評控制結(jié)果分析完善控制措施工作情況總結(jié)感染技能培訓(xùn)感染知識培訓(xùn)感染病例監(jiān)測落實感染控制措施監(jiān)測制度消毒滅菌檢測醫(yī)院感染工作總結(jié)提出控制措施工作情況通報資料登記存檔疫情報告科室控制措施院內(nèi)感染控制工作流程圖當(dāng)前第70頁\共有102頁\編于星期六\22點☆重點部門要求布局合理、三區(qū)明確、通道順暢制度健全、執(zhí)行嚴(yán)格、定期檢查處理得當(dāng)、糾正及時、持續(xù)改進當(dāng)前第71頁\共有102頁\編于星期六\22點１３．病案質(zhì)量管理醫(yī)療文書、及時準(zhǔn)確、完整規(guī)范病歷質(zhì)量、全程控制、保護隱私主動為有關(guān)科室，提供相關(guān)服務(wù)積極為有關(guān)部門，提供病歷資料當(dāng)前第72頁\共有102頁\編于星期六\22點病案建立流程圖住院處

病房

出院病案室死亡單存門診病案管理員A急診病案管理員B病案與出院登記一致性

病案內(nèi)容是否齊全

排列順序是否正確封面與病案內(nèi)容一致病案裝訂不合格返回原病房當(dāng)日上架質(zhì)量檢查登記返饋質(zhì)控辦填寫編號順序

填寫索引卡當(dāng)日完成上架控制保存條件司法需要復(fù)制保證科室借閱執(zhí)行制度當(dāng)前第73頁\共有102頁\編于星期六\22點出院病人信息溝通管理出院病人信息中心收集出院病人信息向出院病人發(fā)放調(diào)查資料健教宣傳單針對病情須知滿意度調(diào)查表科室資料介紹醫(yī)院情況簡介醫(yī)療信息資料收集反饋信息整理科室滿意度質(zhì)量控制會議月／季／年度情況通報

醫(yī)院病案室分析反饋信息制定溝通管理制度主要節(jié)日賀卡生日紀(jì)念禮物預(yù)約定期復(fù)診疾病情況回訪評價溝通計劃評估運行過程評價溝通效果醫(yī)院質(zhì)量管理辦整改提高制定管理辦法當(dāng)前第74頁\共有102頁\編于星期六\22點（五）護理質(zhì)量管理

健全質(zhì)量管理體系，責(zé)任明確實行目標(biāo)責(zé)任制度，職責(zé)明確制定護理工作制度，監(jiān)督協(xié)調(diào)設(shè)置質(zhì)量管理組織，質(zhì)量管理當(dāng)前第75頁\共有102頁\編于星期六\22點二、護士管理系統(tǒng)組織架圖

護理部主任外科護士長內(nèi)科護士長供護應(yīng)士室長手護術(shù)士室長病護外士房長病護內(nèi)士房長門診部護士長

急部護士長護士護士護士實習(xí)醫(yī)生護士各護士科長注護射士室長觀護察士室長急護診士室長護理員護理員護理員護理員護理員護理員護理員護理員配膳員衛(wèi)生員消毒員衛(wèi)生員副主任副主任護士護士護士護士夜班護士長衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員護士長ICU室護士護理員衛(wèi)生員當(dāng)前第76頁\共有102頁\編于星期六\22點１.護理質(zhì)量管理體系護理部主任副主任副主任大外科護士長大內(nèi)科護士長手術(shù)室護士長ICU室護士長外病房護士長內(nèi)病房護士長質(zhì)量門急診護士長供應(yīng)室護士長當(dāng)前第77頁\共有102頁\編于星期六\22點護理質(zhì)量控制流程圖護理部質(zhì)量控制計劃護理文書質(zhì)量控制基礎(chǔ)護理質(zhì)量控制護理操作質(zhì)量控制病區(qū)管理質(zhì)量控制護理病歷質(zhì)量出院病歷質(zhì)量

床單位質(zhì)量整體護理質(zhì)量基礎(chǔ)護理質(zhì)量滿意程度測評護理技術(shù)操作護理技術(shù)常規(guī)病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生病區(qū)物質(zhì)管理人員著裝情況質(zhì)量管理委員會

考評結(jié)果匯總

月質(zhì)量控制會評定質(zhì)量獎懲質(zhì)量問題分析半、年度工作總結(jié)季質(zhì)量分析月質(zhì)量控制通報質(zhì)量改進措施隨機檢查評比

交接班記錄定期指導(dǎo)規(guī)范當(dāng)前第78頁\共有102頁\編于星期六\22點2．護理人力資源管理資源崗位、要求明確單元配置、滿足臨床總體比例、達(dá)到要求緊急狀態(tài)、方案流程各級各類、培訓(xùn)計劃當(dāng)前第79頁\共有102頁\編于星期六\22點

3.護理質(zhì)量考核

標(biāo)準(zhǔn)和辦法基礎(chǔ)質(zhì)量、評價標(biāo)準(zhǔn)?？瀑|(zhì)量、評價標(biāo)準(zhǔn)追朔制度、效果評價文件紀(jì)錄、定期質(zhì)檢重點環(huán)節(jié)、預(yù)案流程當(dāng)前第80頁\共有102頁\編于星期六\22點

4.提供基礎(chǔ)護理

和專業(yè)護理服務(wù)

知情同意、隱私保護基礎(chǔ)等級、措施完善用藥治療、服務(wù)規(guī)范術(shù)前術(shù)后、前訪支持醫(yī)技檢查、措施到位觀察病情、記錄正確當(dāng)前第81頁\共有102頁\編于星期六\22點護理部業(yè)務(wù)查房工作流程護理部護理查房計劃

外科片(每月第二個星期二)

機動日(每月第三個星期二)

內(nèi)科片(每月第一個星期二)危重病人護理護理文書書寫護理常規(guī)落實整體護理落實護理技術(shù)操作無菌技術(shù)執(zhí)行麻醉藥品管理急救物品藥品陪護制度落實病區(qū)衛(wèi)生管理根據(jù)情況安排月質(zhì)量控制會質(zhì)量委員會質(zhì)量信息通報獎金掛鉤資料保存檢查小結(jié)周會講評整改意見整改意見注:每月第四星期二為月質(zhì)量控制會當(dāng)前第82頁\共有102頁\編于星期六\22點新入院病人護理工作流程圖入院病人接診病人撰寫護理病歷自醫(yī)生工作程序入院宣教安置床位整理住院病歷出院結(jié)算護理工作取藥工作其他處置巡視病房治療工作重病人護理陪病人檢查

病區(qū)秩序制定護理計劃執(zhí)行護理計劃出院宣教執(zhí)行醫(yī)囑完成護理病歷住院宣教健康教育辦理離科手續(xù)至收治病人醫(yī)生工作程序不符合收治范圍轉(zhuǎn)診人性化服務(wù)處理醫(yī)囑當(dāng)前第83頁\共有102頁\編于星期六\22點5．危重患者的

護理質(zhì)量護理常規(guī)、措施具體記錄及時、準(zhǔn)確完整重點部門、重點管理定期檢查、持續(xù)改進設(shè)備完好、消毒可靠查房會診、病例討論當(dāng)前第84頁\共有102頁\編于星期六\22點6.護理差錯

報告制度制度完善、執(zhí)行認(rèn)真評價差錯、及時整改完善專項、管理制度當(dāng)前第85頁\共有102頁\編于星期六\22點某醫(yī)院某年護理原因表原因發(fā)生次數(shù)百分比累計％服錯藥６６４５．５４５．５打錯針５３３６．５８２．０燙傷１１７．６８９．６斷針５３．４９３．０化膿３２．１９５．１褥瘡３２．１９７．２其他４２．８１００．０合計１４５１００．０一※０－８０％的項目為主要因素，８０－９０％為次要因素，９０－１００％項目為一般因素。當(dāng)前第86頁\共有102頁\編于星期六\22點7．手術(shù)室、ＩＣＵ、分娩室

注射室和供應(yīng)室質(zhì)量管理

布局合理、分區(qū)明確、通道順暢、符合標(biāo)準(zhǔn)制度完善、程序科學(xué)、操縱規(guī)范、定期檢測控制質(zhì)量、保證安全、服務(wù)臨床、滿足臨床當(dāng)前第87頁\共有102頁\編于星期六\22點醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量非特異性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量特異性醫(yī)療服務(wù)生活設(shè)備診斷環(huán)境后勤保障供應(yīng)社會服務(wù)治療輔助診療藥劑病歷科研工作保健工作教學(xué)工作擴展工作質(zhì)量護理質(zhì)量診斷質(zhì)量治療質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量當(dāng)前第88頁\共有102頁\編于星期六\22點保管、發(fā)放與回收

☆庫存物資保管:

驗收入庫、分類碼放記帳填卡、物資盤點

☆庫存物資發(fā)放:

方便、及時、準(zhǔn)確周到、適用、保質(zhì)

☆廢舊物資回收:

閑置物品、廢舊物品減少浪費、凈化環(huán)境當(dāng)前第89頁\共有102頁\編于星期六\22點服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組制訂服務(wù)工作計劃效果總結(jié)巡回醫(yī)療對口支援醫(yī)療協(xié)作體檢工作門診工作病房工作科普教育定期指導(dǎo)制訂計劃簽訂協(xié)議收集資料制訂計劃評殘工作人性服務(wù)醫(yī)療轉(zhuǎn)診社區(qū)服務(wù)制訂計劃組織實施制訂措施人員審核群終干部就診流程收集資料健康保健院內(nèi)會診出具證明內(nèi)容更換落實考評上報發(fā)證處置存檔便民措施畫廊手冊遠(yuǎn)程會診雙相轉(zhuǎn)診就診時間情況通報建立檔案滿意程度上報反饋專家鑒定便民措施醫(yī)院社會服務(wù)流程圖考評總結(jié)征求意見當(dāng)前第90頁\共有102頁\編于星期六\22點醫(yī)患溝通疾病診斷心理咨詢治療原則患方告之治療方法疾病轉(zhuǎn)歸保護隱私周到服務(wù)家庭情況善退紅包經(jīng)濟狀況節(jié)省費用當(dāng)前第91頁\共有102頁\編于星期六\22點征求意見流程圖收集梳理意見

確定意見

建立有關(guān)組織

確定時間

落實實施

確定地點征求意見人和方法

確定主題確定征求意見形式

制定改正方案

討論研究

民主反饋

持續(xù)循環(huán)改進意見記錄資料存檔

再征求修改流程管理控制與反饋座談會領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)會意見表意見箱監(jiān)督員當(dāng)前第92頁\共有102頁\編于星期六\22點病人滿意度調(diào)查流程圖專人負(fù)責(zé)測評確定測評內(nèi)容確定測評地點發(fā)放測評表格測評結(jié)果分析結(jié)果掛鉤獎懲設(shè)計測評表格確定測評對象確定測評時間測評間隔時間統(tǒng)計測評結(jié)果公布測評結(jié)果結(jié)果存檔保存當(dāng)前第93頁\共有102頁\編于星期六\22點醫(yī)院信息科工作流程圖信息科溝通中心學(xué)術(shù)會議多媒體全院終端打字室圖書館遠(yuǎn)程會診數(shù)據(jù)分析病案管理院史館病案采集全院職工控制中心科室負(fù)責(zé)全院各科收集資料軟件制作費用信息編目存放年鑒抬帳上報核查分析信息申請預(yù)約收集信息收發(fā)反饋圖書情報部分資料會務(wù)音像復(fù)制檢索單位存檔全體員工患者結(jié)算信息收費標(biāo)準(zhǔn)上級機關(guān)具體實施采集利用制定辦