創(chuàng)傷的分級(jí)救治演示文稿

創(chuàng)傷的分級(jí)救治演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)創(chuàng)傷的分級(jí)救治當(dāng)前第2頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)內(nèi)容創(chuàng)傷概念1創(chuàng)傷分類2臨床表現(xiàn)3分級(jí)救治4當(dāng)前第5頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)創(chuàng)傷的概念當(dāng)前第6頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)創(chuàng)傷一詞現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用，泛指對(duì)人體，甚至包括了對(duì)情感、精神的一切損害?，F(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)傷常指：機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。當(dāng)前第7頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)現(xiàn)代創(chuàng)傷的起源在國(guó)際上尚沒有統(tǒng)一標(biāo)志性的界定。美國(guó)在上世紀(jì)中葉就已經(jīng)具有相當(dāng)規(guī)模的創(chuàng)傷中心，僅1980年~1991年就擁創(chuàng)傷中心的醫(yī)院471家。我國(guó)尚無專業(yè)的創(chuàng)傷中心，我國(guó)的創(chuàng)傷中心常隸屬于急救中心，標(biāo)志性的急救中心應(yīng)是北京急救中心（含創(chuàng)傷中心）。當(dāng)前第8頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)創(chuàng)傷分類當(dāng)前第9頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)體表?yè)p傷骨肌肉損傷內(nèi)臟器官損傷按組織器官分當(dāng)前第10頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)頭部脊柱四肢腹部胸部頸部按解剖部位分當(dāng)前第11頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)一、典型性創(chuàng)傷：摔傷、車禍傷、刀刺傷、斗毆傷等等二、非典型性創(chuàng)傷：含義指機(jī)械因素非第一因素而造成的機(jī)體損傷，常因疾病而引發(fā)創(chuàng)傷，嬰幼兒搖籃損傷、咳嗽致肺大泡破裂、乘車急剎車摔倒至腦震蕩，甚至出現(xiàn)硬膜外血腫等。這種情況常常會(huì)以原發(fā)病為主要表現(xiàn)，極易導(dǎo)致誤診。當(dāng)前第12頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)臨床表現(xiàn)共性疼痛腫脹、出血休克、昏迷等等骨折紅腫熱痛氣胸胸悶氣憋等等非共性當(dāng)前第14頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)創(chuàng)傷病人的治療流程糾差再評(píng)估診療評(píng)估創(chuàng)傷救治的四流程當(dāng)前第15頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)創(chuàng)傷的分級(jí)救治當(dāng)前第16頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)

創(chuàng)傷分級(jí)救治源于對(duì)生命危險(xiǎn)程度的降階梯思維救治策略干預(yù)措施的思考。當(dāng)前第17頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)Phase1Phase2Phase3先救命后治傷著眼危重處,穩(wěn)定生命征,傷情治療最快捷最有效治療手段迅速控制傷情當(dāng)前第18頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)損傷嚴(yán)重程度時(shí)間管理所占用的醫(yī)療資源救治手段分級(jí)救治的基點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)基點(diǎn)之一損傷嚴(yán)重程度評(píng)估

近年來,面對(duì)創(chuàng)傷日益增多、傷情更為嚴(yán)重復(fù)雜的現(xiàn)實(shí),創(chuàng)傷工作者在創(chuàng)傷學(xué)所涉及的各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行了不懈的深入研究,并取得了豐碩成果。創(chuàng)傷評(píng)分評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn),已成為研究傷員院前急救、院內(nèi)救治和ICU監(jiān)護(hù)治療必不可少的客觀指標(biāo)。當(dāng)前第20頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)基點(diǎn)之一：院外評(píng)估1、院外指數(shù)

院外指數(shù)簡(jiǎn)稱PHI（prehospitalindex）。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項(xiàng)生理指標(biāo)做為評(píng)分參數(shù)，每項(xiàng)又分為3或4個(gè)級(jí)別，傷員4個(gè)參數(shù)得分之和即為其PHI；對(duì)胸或腹部有穿通傷者在其PHI分值上加上4分為其最后分值。一、首次評(píng)估方法當(dāng)前第21頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值收縮壓（kPa）＞13.30呼吸正常011.5～13.51費(fèi)力或淺310.0～13.32＜10次/min或需插管50～9.865神志正常0脈率（次/min）≥1203混亂或好斗351～1190無可理解的語(yǔ)言5＜505PHI評(píng)分當(dāng)前第22頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)0～3者為輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%;4～20者為重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%；PHI判別重傷的靈敏度為94.4%，特異度為94.6%，均優(yōu)于其他院前評(píng)分。當(dāng)前第23頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)基點(diǎn)之一CRAMS評(píng)分（略）創(chuàng)傷記分法簡(jiǎn)稱TS當(dāng)前第24頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)院內(nèi)評(píng)估：

損傷嚴(yán)重評(píng)分（injuryseverity，ISS）①輕度體表全身疼痛；小裂傷，小挫傷，擦傷（需包扎者）；撕脫傷<10%體表面積；Ⅰ°或小面積Ⅱ°、Ⅲ°燒傷頭頸頭痛、頭暈，無意識(shí)喪失；有揮鞭傷主訴但無體征或X線異常面部眼角膜擦、挫傷；眼玻璃體、視網(wǎng)膜出血；牙折斷或脫位；鼻骨或下頜骨骨折腹部肌肉痛，擦傷，挫傷，腰扭傷四肢輕度扭傷和指、趾骨骨折或脫位②中度體表廣泛挫傷、擦傷；大裂傷；<19%體表面積撕脫傷；10%~20%Ⅱ°或Ⅲ°燒傷頭頸昏迷不到15min；傷后無記憶喪失；面骨骨折，但無移位；單純顱骨骨折面部無移動(dòng)的面骨骨折或開放性鼻骨骨折；面部變形的裂傷；眼裂傷；視網(wǎng)膜剝離；頸椎輕度骨折胸部單純2~3根肋骨或胸骨骨折；胸壁重度挫傷；無血胸、氣胸或呼吸困難；胸椎輕度壓縮骨折腹部腹壁重度挫傷；腹內(nèi)臟器挫傷，無穿孔；腰椎壓縮骨折四肢和骨盆指、趾骨開放性骨折；無移位的長(zhǎng)骨或骨盆骨折；肘、肩關(guān)節(jié)脫位，肌腱、肌肉裂傷當(dāng)前第25頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)④重度，危及生命體表嚴(yán)重裂傷，伴有危險(xiǎn)的出血；30%~50%Ⅱ°或Ⅲ°燒傷或撕脫傷頭頸昏迷1~6h，有神經(jīng)系統(tǒng)體征；傷后記憶喪失達(dá)3~12h；顱骨開放性骨折胸部開放性創(chuàng)傷；連枷胸；縱膈氣腫；心肌挫傷，但無循環(huán)障礙；心包損傷；血胸>1000ml；胸椎骨折，合并截癱四肢多發(fā)性長(zhǎng)骨閉合性骨折；創(chuàng)傷性肢體離斷⑤危重，不能肯定存活體表超過50%面積的Ⅱ°或Ⅲ°燒傷或撕脫傷頭頸昏迷超過24h，顱內(nèi)出血>100ml；顱內(nèi)壓升高；頸椎4以下?lián)p傷，伴四肢截癱;主要呼吸道堵塞胸部胸部外傷，伴有重度呼吸困難（氣管裂傷、縱膈積血）；主動(dòng)脈破裂；肺葉撕裂伴張力性氣胸；心肌挫傷或破裂，伴有循環(huán)障礙腹部腹腔臟器（除脾、腎外）或血管破裂、撕脫或嚴(yán)重破裂傷；如肝、肝胰、胃十二指腸、大腸、動(dòng)靜脈四肢多發(fā)性開放性四肢骨折當(dāng)前第26頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)ISS評(píng)分是將人體分為6個(gè)解剖區(qū)域：體表、頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。損傷程度分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)，無損傷；1級(jí)，輕度損傷，記1分；2級(jí)，中度損傷，記2分；3級(jí)，重度損傷，記3分；4級(jí)，重度損傷，危及生命，記4分；5級(jí)，危重?fù)p傷，不能肯定存活，記5分。當(dāng)前第27頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)4、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度（abbreviatedinjuryscale，AIS（略）5、創(chuàng)傷病人存活概率預(yù)測(cè)方法TRISS（略）基點(diǎn)之一當(dāng)前第28頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)器官損傷分級(jí)（OIS）當(dāng)前第29頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)肝臟損傷分級(jí)

注：Ⅲ級(jí)以下多處傷分級(jí)增加一級(jí)級(jí)別傷情AISⅠ血腫包膜下，表面積＜10%2撕裂包膜撕裂，深度＜1cm2Ⅱ血腫包膜下，表面積為10%～50%2實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑＜10cm2撕裂深1～3cm，長(zhǎng)＜10cm2Ⅲ血腫包膜下，表面積＞50%或擴(kuò)展性3包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂3實(shí)質(zhì)內(nèi)各有腫直徑＞10cm或擴(kuò)展性3撕裂深＞3cm3Ⅳ撕裂實(shí)質(zhì)撕裂累及一葉的25%～75%4或局限于一葉內(nèi)的1～3段Ⅴ撕裂實(shí)質(zhì)撕裂累及一葉的75%或一葉內(nèi)多于3段5血管肝后靜脈（如肝后下腔靜脈，肝中央主靜脈5Ⅵ

血管肝臟完全撕脫6當(dāng)前第30頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)ICU評(píng)分：APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng))Ⅱ評(píng)分當(dāng)前第31頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)B項(xiàng)記分為：＜44歲為0；44～45歲為2；56～65歲為3；66～75歲為4；＞75歲為5。C項(xiàng)記分方法是：有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，經(jīng)非手術(shù)或急診手術(shù)者為5；經(jīng)選擇性手術(shù)者為2；無上述情況者為0。免疫損害是指接受化療、放療、長(zhǎng)期或尤其是激素治療者，或有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。當(dāng)前第32頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)

)Ⅱ評(píng)分分值為A、B、C三項(xiàng)之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，若分值增加，患者死亡危險(xiǎn)亦增大。按照Knaus公式計(jì)算出患者的危險(xiǎn)程度R，如R=0.17則有院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)。當(dāng)前第33頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)基點(diǎn)之一常采用APACHEⅡ評(píng)分將APACHEⅡ評(píng)分分值和時(shí)間形成坐標(biāo)，檢驗(yàn)治療方案是否正確，和病人對(duì)治療的反應(yīng)。分值時(shí)間（天）二、再次評(píng)估當(dāng)前第34頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)基點(diǎn)之二1.時(shí)間管理“黃金一小時(shí)(goldenhour)"

美國(guó)馬里蘭大學(xué)的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊(R.AdamsCowley)并提出了著名的“黃金一小時(shí)(goldenhour)”理念。他說在生存與死亡之間存在一個(gè)“黃金一小時(shí)”，如果患者傷情嚴(yán)重，那么只有不到60min的時(shí)間能爭(zhēng)取生存。雖然患者可能不是在那段時(shí)間內(nèi)死亡，但可能在兩三天甚至兩周后死亡，但是在那一小時(shí)內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是不可恢復(fù)了。當(dāng)前第35頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)2.白金10分鐘在黃金一小時(shí)的理念上，人們進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)過長(zhǎng)期的實(shí)踐，人們發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)傷，若在十分鐘內(nèi)得不到救治，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例......當(dāng)前第36頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)3.白銀時(shí)間病人創(chuàng)傷后在4小時(shí)內(nèi)需緊急救治。當(dāng)前第37頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)4.白布時(shí)間這是業(yè)內(nèi)人士常提到的概念，部分病人創(chuàng)傷后在6小時(shí)內(nèi)得不到救治，其后果是死亡。當(dāng)前第38頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)基點(diǎn)之三：醫(yī)療資源運(yùn)用器械創(chuàng)傷病人使用醫(yī)療資源（如AED、自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀/CT/MRI/TDS/B超等）從某種意義上說，它表達(dá)了患者的嚴(yán)重程度，患者的致傷致殘率高，占用的醫(yī)療資源也就多，也更要求醫(yī)生使用更多的救治手段。人力首先考慮占用醫(yī)務(wù)人員的人力資源的量，作為一個(gè)評(píng)估基點(diǎn)，如一個(gè)重危病人的搶救需要一組或兩組醫(yī)護(hù)人員當(dāng)前第39頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)財(cái)力運(yùn)用程度主要是指醫(yī)療費(fèi)用支出的多少，及其承受能力的評(píng)估。當(dāng)前第40頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)包扎固定止血搬運(yùn)一.常規(guī)手段基點(diǎn)之四創(chuàng)傷分級(jí)治療之手段非限時(shí)性手術(shù)當(dāng)前第41頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)二.超常規(guī)手段：1.CPR1.評(píng)估周圍環(huán)境安全。2.判斷意識(shí)：3.立即呼救：4.擺放體位：5.C建立人工循環(huán)：6.A開放氣道：7.B人工呼吸：如無呼吸，立即使用簡(jiǎn)易呼吸器、面罩通氣2次，8.胸外按壓與人工呼吸比率：30:2。

當(dāng)前第42頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)2.緊急手術(shù)概念是指患者需要在30分鐘內(nèi)行手術(shù)治療的病人，常指心臟破裂、大血管損傷、張力性氣胸等等當(dāng)前第43頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)損傷控制損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）,即先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療。當(dāng)前第44頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)Stone首先（1983）提出損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery,DCS）

早期簡(jiǎn)化手術(shù)復(fù)蘇二期確定手術(shù)當(dāng)前第45頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)DCS適應(yīng)證的選擇和優(yōu)先手術(shù)原則并非所有創(chuàng)傷病人都需施行損傷控制手術(shù)，一般凡ISS＞16分，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)的患者，按“損傷控制”納入條件：（1）酸中毒pH＜7.3；（2）T＜35℃；（3）凝血障礙PT＞16秒，PTT＞50秒；（4）復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)；（5）內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉；（6）大量失血，預(yù)計(jì)輸血超過10單位；（7）創(chuàng)傷部位含有：①AIS＞16的損傷；②胰十二指腸損傷；③腹部大血管損傷。當(dāng)前第46頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)4.限時(shí)手術(shù)：是指創(chuàng)傷病人需在2小時(shí)以內(nèi)手術(shù)，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，例如：多發(fā)傷、復(fù)合傷（肝脾破裂、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、大的靜脈損傷）等等當(dāng)前第47頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)分級(jí)救治的核心內(nèi)涵當(dāng)前第48頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\1點(diǎn)第一優(yōu)先：呼吸速率＜10次/min或＞29次/min血液循環(huán)脈搏＞120次/min毛細(xì)血管再充血＞2秒鐘清醒程度：不能回答問題或按指令執(zhí)行第二優(yōu)先清醒程度：能回答問題或按指令執(zhí)行第三優(yōu)先傷者可以行走生理指