腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用-課件

腸內(nèi)外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用

EnteralNutritionandParenteralNutrition二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)FromSabistonTextbookofSurgery

內(nèi)容腸內(nèi)外營養(yǎng)的歷史營養(yǎng)基本知識腸內(nèi)外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用對營養(yǎng)支持的新認(rèn)識TheHistoryofPN1952年Robert(法國)–鎖骨下靜脈輸液1957年Greenstein等開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)（為宇航員）

1959年，F(xiàn)rancisMoore-熱氮比150：1

1961年Arvid

Wretlind(瑞典)–靜脈脂肪乳應(yīng)用1967年Wilmore等(美國)–研究證實PN有效TheHistoryofPN1970－1974，Scribner&Solassol-“人工胃腸”概念，由美向歐、日、澳、中等發(fā)展1971年,協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用PN治療腸瘺首獲成功；南京軍區(qū)總院在腸瘺的研究和PN治療普及教育作出突出貢獻(xiàn)1975年，靜脈高營養(yǎng)－胃腸外營養(yǎng)90年代，CVC-PICC，95年－Gln腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展歷史1790年，Hunter－鼻胃途徑喂養(yǎng)病人1901年，Einhorn－十二指腸管1957年，Greenstein－要素腸內(nèi)營養(yǎng)1973年，Delany－導(dǎo)管針空腸造口術(shù)1980年，Hoover－術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.Arvid

Wretlind脂肪乳的發(fā)明者Prof.Arvid

Wretlind營養(yǎng)基本知識外科病人的營養(yǎng)代謝機(jī)體的正常代謝良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維護(hù)生命活動的重要保證機(jī)體所需的營養(yǎng)成分機(jī)體需要的營養(yǎng)成分：水、電解質(zhì)、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)（或氨基酸）、維生素、微量元素等七大營養(yǎng)素平衡、足量、個體化的營養(yǎng)成分供給是臨床營養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵人體的能量代謝能量儲備：糖原、蛋白質(zhì)和脂肪基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：禁食條件下維持基礎(chǔ)代謝所需能量。

Harris-Bendict公式

男BEE(kcal)＝66.5+13.7W+5.0H-6.8A

女BEE(kcal)＝665.1+9.56W+1.85H-4.68AW－體重(kg),H－身高(cm),A－年齡(Year)能量來源碳水化合物成人每日進(jìn)食300－400g，淀粉64％或蔗糖26％，乳糖與果糖，能量來源60％。葡萄糖－Insulin，5mg/kg.min。脂肪:食物中脂肪是主要能源15％－40％蛋白質(zhì)每日最低需要量35g，正常飲食300g,小部分直接氧化供能，50％轉(zhuǎn)化為葡萄糖蛋白質(zhì)與氨基酸代謝蛋白質(zhì)是生命的存在形式，正常人體每日合成300-400g蛋白質(zhì)，處于氮平衡狀態(tài)蛋白質(zhì)由氨基酸組成，分為必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA），NEAA中有一些條件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸及半胱氨酸等谷氨酰胺、精氨酸、支鏈氨基酸蛋白質(zhì)的主要生理功能

維持細(xì)胞、組織的生長、更新和修補參與多種重要的生理功能氧化功能氨基酸的代謝食物蛋白質(zhì)消化、吸收組織（酶、蛋白質(zhì)、激素等）合成分解細(xì)胞內(nèi)FreeAA細(xì)胞外FreeAA轉(zhuǎn)氨作用、脫氨作用α－酮酸糖或酮體三羧酸循環(huán)CO2+H2O+ATP過剩氨基酸排泄非蛋白含氮物質(zhì)（嘌呤、嘧啶、膽堿、肌酸、煙酰胺、卟啉、腎上腺素、甲狀腺素、黑色素、膽鹽等）饑餓時的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化：許多激素參與，血糖下降，早期加速糖原分解促進(jìn)糖異生，后期促進(jìn)脂肪分解，減少糖異生，是機(jī)體為生存的自身保護(hù)機(jī)制機(jī)體組成的改變：水分丟失、大量脂肪分解，蛋白質(zhì)分解功能下降，長期饑餓可影響肺心功能，最終死亡創(chuàng)傷感染后的代謝變化神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮，胰島素拮抗代謝變化：水鈉儲留，保存血容量；高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，增加20－40％，大面積燒傷可增加50－100％。適量的能源供給是創(chuàng)傷感染時合成代謝的必要條件。創(chuàng)傷時易發(fā)生高血糖、糖尿，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，脂肪分解增加。饑餓和創(chuàng)傷后的代謝變化不同饑餓時：代謝降低，血糖下降創(chuàng)傷時：代謝增高，血糖升高能量需要簡易的估計熱量需要方法：基本需要量為104.6kJ(25kcal)/Kg/d

外科病人因有損傷、感染等，增加能量消耗，稍增者加20％～40％，嚴(yán)重者可成倍增高。研究表明，熱量增加到40kcal／kg（168kJ／kg）時，氮平衡的增加就不顯著，因此，40kcal／kg(168kJ／kg)的熱量對多數(shù)病人是營養(yǎng)支持的上限能量來源葡萄糖：每克葡萄糖可產(chǎn)熱4kcal，人體利用糖的最高限度是5mg/kg/min,大于此量時，不能得到更多能量，氮平衡不受益，可發(fā)生脂肪肝脂肪：每克脂肪可產(chǎn)熱9kcal，若將能量的30％－50％由脂肪乳劑提供，可以清除肝脂肪變性，還能預(yù)防必需脂肪酸缺乏

蛋白質(zhì)需要量正常成人0.8—1.0g／kg/d，創(chuàng)傷、手術(shù)后分解代謝占優(yōu)勢，可按2～3g／kg/d供給蛋白質(zhì)的含氮量：6.25g＝1g氮氮與熱卡的比例氮：熱＝l：100～200。氮丟失甚大的創(chuàng)傷（大面積燒傷、高排量腸瘺等），根據(jù)氮丟失量調(diào)整氮攝入量，增加氮熱比。合理的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的物質(zhì)基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)的評價人體測量生化檢測免疫功能測定營養(yǎng)狀態(tài)的評價：人體測量體重：非液體丟失性體重下降反映體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗，體重占標(biāo)準(zhǔn)體重80-90％輕度，70-80％中度，<70％重度皮皺厚度：體脂或能量儲備，常用三頭?。⊿FT）上臂周徑及上臂肌周徑：全身脂肪和肌肉，MAMC＝MAC－（3.14*SFT）生物電阻抗分析：瘦體組織群（lean-bodymass,LBM）與整體水含量營養(yǎng)狀態(tài)的評價：生化檢測氮平衡測定

氮平衡=攝入氮－排出氮=蛋白質(zhì)攝入量/6.25－24小時尿氮量＋33為皮膚汗液和糞便丟失氮量肌酐身高指數(shù)：男23mg/kgBW,女18mg/kgBWCHI=24h尿肌酐量/標(biāo)準(zhǔn)量，<80%為輕度低下，<60%重度血清內(nèi)含蛋白白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白－－肝內(nèi)合成營養(yǎng)狀態(tài)的評價：免疫功能淋巴細(xì)胞計數(shù)淋巴細(xì)胞計數(shù)＝WBC總數(shù)*淋巴細(xì)胞％正常值>2.0*109/L，1.2-2.0為輕度減少，0.8-1.2為中度，<0.8為重度皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)

應(yīng)用鏈激酶－鏈脫氫酶、結(jié)核菌素、毛發(fā)菌素、念珠菌素和腮腺炎病毒等抗原作皮內(nèi)注射，24－72h內(nèi)出現(xiàn)>5mm的硬結(jié)與紅斑為陽性。正常人至少對兩種以上抗原出現(xiàn)>5mm反應(yīng)。0-5mm之間為相對無反應(yīng)，全無反應(yīng)者，感染并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高。營養(yǎng)不良的常用評價指標(biāo)正常值輕度中度重度BW100%80－90％70－80％<70%Alb（g/L）>3528-3421-27<21前Alb0.16-0.290.1-0.150.05-0.1<0.05轉(zhuǎn)鐵Pr2.5-3.01.5-2.01.0-1.5<1.0LC計數(shù)>2.0*1091.2-2.0*1090.8-1.2*109<0.8*109營養(yǎng)不良的定義廣義：任何一種營養(yǎng)素的失衡，包括應(yīng)用過剩和不足，也可指某一種或幾種營養(yǎng)元素或礦物質(zhì)的不均衡營養(yǎng)不良表現(xiàn)為一系列的連續(xù)過程，當(dāng)病人的進(jìn)食不能滿足自身需要的時候發(fā)生營養(yǎng)不良，通過一系列先于機(jī)體組分發(fā)生改變的功能紊亂而進(jìn)一步發(fā)展。營養(yǎng)不良的分類消瘦型（adultmarasmus)：慢性饑餓，熱量攝入不足，臨床表現(xiàn)明顯，實驗室檢查改變不顯著，Alb可高于30g/L，能度過短期應(yīng)急Kwashiorkor型：急性應(yīng)急狀態(tài)下重癥患者，臨床表現(xiàn)不明顯，實驗室檢查改變顯著，Alb<28g/L,LC<1.2*109混合型（mixedmarasmusandviseralmalnutrition)：慢性消耗性病人并發(fā)急性應(yīng)急，預(yù)后較嚴(yán)重外科病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率國家發(fā)生率（％）英國24－40美國44荷蘭50丹麥28住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率營養(yǎng)不良的發(fā)生在住院病人中較普遍，有資料表明:20－50％的病人入院時存在營養(yǎng)不良

70％的病人出院時存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良會影響胃腸道免疫功能呼吸功能心臟功能腎臟功能藥代動力學(xué)營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增多：外科42％V9％死亡率增高：結(jié)腸癌12％V6％康復(fù)期延長：中位數(shù)9天V6天住院期延長：16.7±24.5V10.1±11.7醫(yī)療費增多：US$9000/例營養(yǎng)支持的理由

營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān)預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除與營養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率腸內(nèi)外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用臨床營養(yǎng)的概念ClinicalNutritionSupport

通過消化道以內(nèi)或以外途徑為病人提供機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，已達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)作用。臨床營養(yǎng)的分類腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）TPN、TEN的定義TotalParenteralNutrition全腸外營養(yǎng)雙重含義：

1.全腸外途徑：V、動靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、腹腔等

2.完全、足量、個體化的營養(yǎng)物質(zhì)供給TotalEnteralNutrition全腸內(nèi)營養(yǎng)非蛋白熱卡及氮源的概念非蛋白熱卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、山梨醇等）及脂肪供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡，機(jī)體熱量的主要來源氮源：以L－型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型或治療型復(fù)方氨基酸溶液，整蛋白或水解蛋白制劑腸外營養(yǎng)（PN）適應(yīng)癥：不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食>5-7天。包括營養(yǎng)不良術(shù)前、腸瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、肝腎功能衰竭；腹部大手術(shù)后；炎性腸病，放射性腸炎；惡性腫瘤？腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪乳劑復(fù)方氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素谷胺酰胺、精氨酸等腸外營養(yǎng)配方全營養(yǎng)混合液（Allinone）熱量氮熱氮比雙能源系統(tǒng)以較小的等張體積供能

LESSVOLUME,HIGHENERGY,ISOTONIC雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點

ADVANTAGEOFDOUBLEPOWER高能低容含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應(yīng)用范圍更廣提供必需脂肪酸>30年的臨床經(jīng)驗?zāi)c外營養(yǎng)輸入途經(jīng)周圍靜脈營養(yǎng):短時、部分營養(yǎng)支持中心靜脈營養(yǎng):CVP、PICC、PORT

長時間、完全腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥：補充不足、糖代謝異常、腸外營養(yǎng)本身所致技術(shù)性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥低血糖高滲、非酮性昏迷低磷血癥肝功能異常Catheter-relatedComplicationsMechanicalComplicationCatheter-relatedInfectionsThrombosisMechanicalcomplicationsPneumothorax0.2%Cathetermalposition10%ArteriallacerationrareAirembolismHdrothorax/Arrhythmia/PerforationofSVCoratrium/Thoracicductinjury/Nerveinjury/Centralvenouscatheterclottingandclogging19.6%0.07-0.18/HPNyearCatheter-relatedinfections20-50%death,multiplehospitalreadmissionsLocalinfectionsTheexitsite17-45%Tunnel>20%PocketSystemicinfectionsCathetersepsisorbacteremia:non-tunneledvstunneled28%&11.5%補充營養(yǎng)的原則原則：Ifthegutworks,useit.途徑：腸外和腸內(nèi)可按下列情況選擇：

1．消化道功能正常者以腸內(nèi)為主

2．昏迷病人或不愿進(jìn)食的病人用管飼

3．腸內(nèi)營養(yǎng)有困難時，采用腸外營養(yǎng)

EN后

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整

腸腺排列緊密

間質(zhì)均勻TPN后

結(jié)腸粘膜層相對變薄

腸腺排列疏松

間質(zhì)稀少腸內(nèi)外營養(yǎng)后結(jié)腸粘膜的變化腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；P.2歐美國家中國EN的優(yōu)點營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收入肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)維持腸粘膜的屏障功能，防止細(xì)菌移位營養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)腸蠕動，增加腸血流保證營養(yǎng)的吸收和利用體重增加和保留均優(yōu)于PN技術(shù)要求低，使用方便，費用低腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點全面、均衡，符合生理維護(hù)胃腸道功能保護(hù)肝臟功能提高機(jī)體免疫力降低高分解代謝經(jīng)濟(jì)又安全腸粘膜屏障損傷理論損傷機(jī)制腸粘膜通透性增高支持能力下降細(xì)菌移位機(jī)制（bacterialtranslocation)

腸粘膜屏障損傷、萎縮腸道免疫防御功能降低腸道菌群失調(diào)EN的支持途徑經(jīng)鼻胃管小腸6-8h，胃48h，結(jié)腸72h，短期經(jīng)鼻空腸置管長期、胃癱、誤吸經(jīng)胃造瘺雙腔管經(jīng)空腸造口接受腹部手術(shù)、長期ENEN的投入方式一次性投給間歇重力滴注10ml/min連續(xù)輸注20-30ml/h始每天加20ml/h3-5天至全量最大不超過100-120ml/h腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度開始時滴注速度較慢25-40ml/h胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時，每3-4h檢查病人的耐受性（如胃儲留量）空腸喂養(yǎng)，每4-6h診視病人1次如病人無不適，可每12-24h增加500ml，一般逐漸增加輸注速度至100-125ml/h用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵24h持續(xù)輸注為佳腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)氮源的不同，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為整蛋白制劑水解蛋白制劑：短肽型功能型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑胃腸道功能障礙或脂肪代謝障礙的患者代謝性胃腸道功能障礙

胰腺炎/炎性腸道疾病/腸瘺/短腸綜合癥/化學(xué)性及放射性腸炎/艾滋病危重疾病大面積燒傷/創(chuàng)傷/膿毒血癥/大手術(shù)后恢復(fù)期營養(yǎng)不良病人的手術(shù)前喂養(yǎng)腸道準(zhǔn)備水解蛋白制劑的適應(yīng)征腸內(nèi)營養(yǎng)病人熱量的需要量熱量(kcal/kg/day)[KJ/(kg/day)]基本需要量25[105]中度應(yīng)激25-30[105-126]重度應(yīng)激30-35[126-146]吳肇漢主編,2001年10月第1版,P.305

EN并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥返流/誤吸胃排空延遲、昏迷、吞咽困難食管下段括約肌功能不全或裂孔疝惡心/嘔吐/胃潴留胃腸排空障礙、輸入過快腹痛/腹脹腸道功能未恢復(fù)，輸入過快/過涼腹瀉(30-40%)

低蛋白血癥、脂肪吸收障礙營養(yǎng)液高滲/速度快/溫度低/細(xì)菌污染、抗生素使用（艱難梭狀芽孢桿菌）藥物性、感染性腹瀉便秘代謝并發(fā)癥傾倒綜合征、糖代謝紊亂感染并發(fā)癥營養(yǎng)劑污染、吸入性肺炎機(jī)械性并發(fā)癥置管位置不當(dāng)或脫出導(dǎo)管阻塞鼻咽喉部、胃腸粘膜損傷EN并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥的防治腹痛、嘔吐、腹瀉誤吸、管道移位、脫出營養(yǎng)液污染、乳糖不耐受溫度、濃度、速度EN禁忌癥胃腸道功能不良腸梗阻、彌漫性腹膜炎、嚴(yán)重吸收不良綜合征、嚴(yán)重腹瀉（6次/天，水樣）、高流量的腸瘺、上消化道出血？頑固性嘔吐？嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)？疾病晚期：距生命終止只有3個月，可給水而不給其它營養(yǎng)EN禁忌癥完全性機(jī)械性腸梗阻重癥腹瀉高排量腸外瘺(>500ml/d)重癥急性胰腺炎早期Thanks！ThanksforAttention!營養(yǎng)支持的新認(rèn)識快速康復(fù)外科

（Fasttracksurgery）丹麥Henrik

Kehlet醫(yī)生提出：術(shù)后止痛促進(jìn)腸功能恢復(fù)術(shù)后早期下床活動60例（平均74歲）結(jié)直腸手術(shù)，53.3%術(shù)后48小時內(nèi)出院快速康復(fù)外科術(shù)前

（Fasttracksurgery）無需長時間禁食和腸道準(zhǔn)備，鼓勵飲用碳水化合物飲品。術(shù)前2小時清流，6小時固體飲食術(shù)前一天午夜12.5%碳水化合物800ml，術(shù)前2－3小時400ml不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備快速康復(fù)外科術(shù)中

（Fasttracksurgery）嚴(yán)格控制輸液量及鹽分輸入量，促進(jìn)胃腸功能康復(fù)快速康復(fù)外科術(shù)后

（Fasttracksurgery）綜合治療解決腸麻痹及早期恢復(fù)進(jìn)食早期鼓勵少量進(jìn)食，術(shù)后四小時就允許口服聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前口服，止痛，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早期下床活動快速康復(fù)外科未來

（Fasttracksurgery）圍手術(shù)期合理開展?fàn)I養(yǎng)管理，更好地保護(hù)機(jī)體的營養(yǎng)和代謝無營養(yǎng)不良患者不應(yīng)使用營養(yǎng)支持嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，不宜立即手術(shù)，應(yīng)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持10－14天如何了解病人的營養(yǎng)狀態(tài)？營養(yǎng)評定BMI□體重＋膳食調(diào)查□近期體重丟失(3-12個月)□人體測量＋生化測定□MNA(微型營養(yǎng)評定)□SGA(主觀全面評定)□人體測量＋生化＋MNA(orSGA)＋人體組成如何了解病人的營養(yǎng)狀態(tài)？現(xiàn)有的營養(yǎng)評定方法□BMI□體重＋膳食調(diào)查□近期體重丟失(3-12個月)□人體測量＋生化測定□MNA(微型營養(yǎng)評定)□SGA(主觀全面評定)□人體測量＋生化＋MNA(orSGA)＋人體組成BMI是最常用的單一營養(yǎng)評定指標(biāo)BMIBMI=體重(kg)/身高2(m2)BMI被認(rèn)為是反映肥胖癥的可靠指標(biāo)中國健康人BMI正常參考值標(biāo)準(zhǔn):18.5－23.5BMI作為營養(yǎng)評定指標(biāo)存在局限性BMI可反映身高-體重關(guān)系，但難以全面反映機(jī)體組成和機(jī)體功能的關(guān)系BMI是一個“斷面”指標(biāo)，無法反映體重和營養(yǎng)攝入的歷史變化趨勢BMI難以預(yù)見未來體重改變對于有水腫和胸腹水的患者，BMI不能代表真實的身高-體重關(guān)系正常值(g/L)輕度中度重度半衰期ALB>3528-3421-27<2120dTFN2.5-3.01.5-2.01.0-1.5<1.08.8dPA0.16-0.290.1-0.150.05-0.1<0.052d血清蛋白不能全面反應(yīng)營養(yǎng)狀況住院患者的營養(yǎng)不良國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率％英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28中國老年患者41.6Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學(xué)報,1999,21:212-215..循證營養(yǎng)評定工具：“營養(yǎng)風(fēng)險篩查”人體測量（使用BMI）疾病與營養(yǎng)攝入關(guān)系（疾病-營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度評分）近期體重變化營養(yǎng)攝入變化采用評分來對營養(yǎng)風(fēng)險加以量度

KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336循證營養(yǎng)評定工具：“營養(yǎng)風(fēng)險篩查”（NutritionRiskScreening）

NRS與其他評定方法的最大的區(qū)別：反映營養(yǎng)不良風(fēng)險的核心指標(biāo)來源于128個臨床隨機(jī)對照研究。通過對這些RCT進(jìn)行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，采用這些指標(biāo)做營養(yǎng)評定并且達(dá)到營養(yǎng)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)的患者，其使用營養(yǎng)支持后的臨床結(jié)局顯著好于哪些未達(dá)到營養(yǎng)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)的患者

NRS-2002NRS（2002）對于疾病嚴(yán)重程度的定義

1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補

2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)

3分：患者在加強病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少

疾病嚴(yán)重程度舉例評分1分：營養(yǎng)需要量輕度增加如：髖骨折、慢性疾病有并發(fā)癥、COPD、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般惡性腫瘤。評分2分：營養(yǎng)需要量中度增加如：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤。評分3分；營養(yǎng)需要量重度增加如；顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者NRS對營養(yǎng)狀態(tài)遞減的評定標(biāo)準(zhǔn)0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5％，或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5％，或一般情況差或者食物攝入為正常需要量的25－50％重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5％，或BMI<18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％年齡評分70歲以上為1分70歲以下為0分評分結(jié)果與營養(yǎng)不良風(fēng)險的關(guān)系總分值3患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持分值<3分：給予糖電解質(zhì)輸液；每周復(fù)查營養(yǎng)評定，若3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持計劃如患者計劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時加新的分值（2分），按新的分值決定是否需要營養(yǎng)支持

NRS2002在中國2005年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會倡導(dǎo)進(jìn)行了中國首個大規(guī)模住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查。黎介壽院士總指導(dǎo)，蔣朱明教授總負(fù)責(zé)該調(diào)查使用“營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查工具（Nutritionriskscreeningtool,NRS2002）”對全國10個中心城市11家三級甲等醫(yī)院的住院患者進(jìn)行調(diào)查和研究。計劃為12000例調(diào)查研究。中期的對5303例患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險評估有初步報告。Malnutrition(%)NutritionRisk(%)3-5DaysNutritionsupport(%)>5daysnutritionsupport(%)(3-5dyas)+(>5days)Allnutritionsupport(%)普外科12.429.213.226.439.6胸外科15.142.09.820.129.9呼吸科20.537.95.27.712.9消化科27.246.810.821.932.7腎科30.043.01.24.65.8神經(jīng)科11.337.84.07.311.3Average18.738.68.016.024.0營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查結(jié)果小結(jié)外科住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率下降，目前僅為12.4%,營養(yǎng)不良風(fēng)險為29.2%；腎內(nèi)科和消化內(nèi)科營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，值得重視。營養(yǎng)支持治療不總是“良藥”！營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長營養(yǎng)不良的后果影響呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄營養(yǎng)不良的后果影響心臟功能正常營養(yǎng)不良

心肌變薄外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果

--傷口愈合延緩

--手術(shù)并發(fā)癥增加

--感染增加

--病死率增高

--住院時間延長

--醫(yī)療費用升高。術(shù)前營養(yǎng)不良的后果PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機(jī)械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良184436413782402867營養(yǎng)支持的原則最大限度的促進(jìn)蛋白合成，提供代謝功能的營養(yǎng)物質(zhì)；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)；恢復(fù)糖原儲存，支持重要臟器功能；提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用新的營養(yǎng)補充劑：谷氨酰胺、精氨酸等。腸外營養(yǎng)1960年代以來的20年中，腸外營養(yǎng)曾被不恰當(dāng)?shù)膹娬{(diào)“人工胃腸”：以為PN可完全替代胃腸道“全腸外營養(yǎng)”“靜脈高營養(yǎng)”：“多就是好”的邏輯陳鄢津，傅強，等。城市大醫(yī)院外科患者接受營養(yǎng)支持或電解質(zhì)液體治療調(diào)查；《中國臨床營養(yǎng)雜志》2005;13(suppl):13.現(xiàn)狀：天津總醫(yī)院調(diào)查：城市大醫(yī)院手術(shù)后患者用營養(yǎng)支持（包括標(biāo)準(zhǔn)的和非標(biāo)準(zhǔn)）的比例偏高，術(shù)后患者達(dá)63.7%，缺乏合理應(yīng)用的營養(yǎng)評定的基礎(chǔ)。

西安西京醫(yī)院調(diào)查：普外233例術(shù)前無營養(yǎng)不良非急診中等手術(shù)患者胃大部切除、膽囊切除等，接受包括規(guī)范和非規(guī)范的患者高達(dá)75.1%，175/233）TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudy

1991年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志隨機(jī)、對照、臨床研究患者類型：395例腹部和普胸手術(shù)患者研究組：PN對照組：5％GNS結(jié)局：死亡率、感染率、非感染并發(fā)癥TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

PooledinfectiouscomplicationsintheTPNgroupandinthecontrols

10200(%)

14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01Infectiouscomplications

inPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupN.Engl.J.Med.,1991,325:525

TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudy

研究結(jié)論兩組之間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和90天內(nèi)的死亡率無差異對于營養(yǎng)狀況正常、輕度營養(yǎng)不良患者：PN增加感染率重度營養(yǎng)不良：PN降低非感染性并發(fā)癥，不增加感染率胃腸功能明顯不全PN才使病人獲益Heyland：JAMA1998(Canada)，系統(tǒng)評價26個隨機(jī)對照研究，TPNvs5%NS，納入的隨機(jī)對照研究對象：為胃腸功能明顯不全患者，患者有較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良結(jié)果:此類病人應(yīng)用PN（無Glutamine）能改善患者的營養(yǎng)狀況，兩組患者的并發(fā)癥相似結(jié)論：只有對胃腸功能明顯不全患者合并有營養(yǎng)不良者，PN可選擇系統(tǒng)評價美國胃腸病學(xué)會（AGA）2001年發(fā)布對PN的系統(tǒng)評價是目前匯總單個研究最多，并得到一致公認(rèn)的Ia類證據(jù)所檢索論文的時間跨度長達(dá)25年（1974～1999）文獻(xiàn)齊全：109個RCT納入標(biāo)準(zhǔn)明確：RCT至少報告一項臨床結(jié)局廣泛的患者類型按患者類型、PN熱卡、是否含脂肪進(jìn)行亞組分析AGA-SR：主要結(jié)果PN不影響死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率PN增加感染并發(fā)癥發(fā)生率

P