加強(qiáng)醫(yī)療病房(ICU)中如何應(yīng)用機(jī)械通氣

ICU中的機(jī)械通氣前瞻性研究參加國(guó)：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，烏拉圭和美國(guó)共計(jì)412個(gè)ICU4152名患者ICU的床位使用率中位數(shù)為83%1638名(39%)患者接受機(jī)械通氣治療當(dāng)前第1頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%當(dāng)前第2頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)ICU中的機(jī)械通氣人工氣道氣管插管 75%經(jīng)口氣管插管 96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開(kāi) 24%面罩 1%當(dāng)前第3頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括壓力控制通氣(PCV),雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),反比通氣(IRV),氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)當(dāng)前第4頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)的設(shè)置定容通氣時(shí)的潮氣量 9ml/kg壓力支持通氣時(shí)壓力支持水平 19cmH2O呼氣末正壓(PEEP) 5cmH2O當(dāng)前第5頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)ICU中的機(jī)械通氣當(dāng)前第6頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)ICU中的機(jī)械通氣脫離呼吸機(jī)的模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PS28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%--當(dāng)前第7頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式選擇機(jī)械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)當(dāng)前第8頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV+PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)當(dāng)前第9頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功當(dāng)前第10頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇當(dāng)前第11頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)定容通氣其他名稱(chēng)容量控制(volumecontrol)輔助/控制(A/C,assist/control)參數(shù)設(shè)定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern當(dāng)前第12頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式參數(shù)MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定當(dāng)前第13頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定當(dāng)前第14頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式定容通氣時(shí)潮氣量的選擇10–15mL/kg8–12mL/kg6–8mL/kg當(dāng)前第15頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)流量時(shí)間曲線(xiàn)ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE當(dāng)前第16頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)壓力時(shí)間曲線(xiàn)吸氣呼氣Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸氣峰壓PIPPEEPTE當(dāng)前第17頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)容量時(shí)間曲線(xiàn)吸氣呼氣Time(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI當(dāng)前第18頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式pressureflow氣道峰壓,Ppeak平臺(tái)壓,PplatPEEP定容通氣(VCV)當(dāng)前第19頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)(1)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 Crs,dyn=靜態(tài)順應(yīng)性 Crs,st=當(dāng)前第20頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)肺順應(yīng)性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP當(dāng)前第21頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性(1ml/mmHg/kgBWt)新生兒 3-5ml/mmHg嬰兒 10-20ml/mmHg兒童 20-40ml/mmHg成人 70-100ml/mmHg當(dāng)前第22頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式靜態(tài)順應(yīng)性無(wú)肺部疾患的氣管插管患者 50-70ml/mmHg動(dòng)態(tài)順應(yīng)性極少應(yīng)用當(dāng)前第23頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因肺實(shí)質(zhì)改變ARDS，（支氣管）肺炎，肺水腫，纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS，肺泡肺水腫，肺不張，誤吸肺容量減少氣胸，膈肌抬高當(dāng)前第24頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式pressurePpeakPplatPzf吸氣阻力,Raw當(dāng)前第25頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)(2)吸氣阻力Raw= or=容量重新分布粘彈性stressrelaxation組織阻力氣道阻力當(dāng)前第26頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)氣道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat當(dāng)前第27頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)(2)吸氣阻力Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8l/r4

層流Venturi定律

P=flow2xKl/r2湍流當(dāng)前第28頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式氣道阻力—正常值新生兒 30-50mmHg/l/sec嬰兒 20-30mmHg/l/sec兒童 20mmHg/l/sec成人 2-4mmHg/l/sec當(dāng)前第29頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過(guò)多—分泌物潴留粘膜水腫（哮喘，氣管炎，肺水腫）肺氣腫（氣道壓迫）異物腫瘤所致狹窄當(dāng)前第30頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)(3)時(shí)間常數(shù)()=RxC測(cè)定肺組織充盈或排空的速度反映肺組織對(duì)壓力變化的反應(yīng)速度當(dāng)前第31頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式Pressure吸氣相呼氣相Time/Tau當(dāng)前第32頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)(3)時(shí)間常數(shù)()PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(RxC)當(dāng)前第33頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式時(shí)間常數(shù)成人（正常值）2x0.10=0.20”術(shù)后氣管插管成人患者5x0.06=0.30”COPD成人患者15x0.06=0.90”ARDS成人患者8x0.03=0.24”ARDS患兒5x0.01=0.05”

呼出氣 殘余Tau 容積 容積0 0% 100%1 63% 37%3 95% 5%5 99.9% 0.1%當(dāng)前第34頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式pressureflowPEEPPaw肺泡壓Palv37%Time當(dāng)前第35頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式肺泡的呼吸力學(xué)分類(lèi)快反應(yīng)肺泡（時(shí)間常數(shù)較小）慢反應(yīng)肺泡（時(shí)間常數(shù)較大）cCrR當(dāng)前第36頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase當(dāng)前第37頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow當(dāng)前第38頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置壓力觸發(fā)(pressuretrigger)流量觸發(fā)(flowtrigger)當(dāng)前第39頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開(kāi)始吸氣=呼吸機(jī)開(kāi)始送氣當(dāng)前第40頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8)

cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣當(dāng)前第41頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末當(dāng)前第42頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量<吸氣管路中氣體流量提示：患者開(kāi)始吸氣吸氣管路呼氣管路開(kāi)始吸氣當(dāng)前第43頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)吸氣觸發(fā)的設(shè)置-200觸發(fā)靈敏度難易當(dāng)前第44頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)吸氣觸發(fā)的設(shè)置壓力觸發(fā)-1to-2cmH2O流量觸發(fā)-1to-3lpm當(dāng)前第45頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的提示(1)沒(méi)有自主呼吸的患者應(yīng)用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st1/(Pplat-PEEP)當(dāng)前第46頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的提示(2)沒(méi)有自主呼吸的患者應(yīng)用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw(Ppeak-Pplat)當(dāng)前第47頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式容量控制通氣潮氣量恒定氣道壓力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸氣力量Peak-Pplat 氣道阻力，吸氣流量氣體分布存在的問(wèn)題人機(jī)對(duì)抗當(dāng)前第48頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式患者吸氣時(shí)的臨床表現(xiàn)PaoPesoflowabcda.presenceoftriggeringb.concavityduringinspirationc.avariablePpeakd.negativePesoevenafterendinspirationTIME當(dāng)前第49頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式ARDS,SEPSIS60lpm30lpm6015PaoPesoflow當(dāng)前第50頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式壓力控制通氣(PCV)pressureflow吸氣壓力,PinspPEEP當(dāng)前第51頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)壓力上升時(shí)間當(dāng)前第52頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)壓力上升時(shí)間ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當(dāng)前第53頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)壓力上升時(shí)間的影響0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當(dāng)前第54頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)壓力上升時(shí)間的影響0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當(dāng)前第55頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)壓力上升時(shí)間的影響ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當(dāng)前第56頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式壓力控制通氣吸氣壓力恒定—?dú)獾婪鍓航档统睔饬坎缓愣ㄎ鼩鈮毫?Crs,st,Raw吸氣流量符合生理特征，有利于氣體分布減少通氣較好的快反應(yīng)肺泡發(fā)生過(guò)度充氣改善氣體交換可以代償一定程度的漏氣當(dāng)前第57頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的提示(3)沒(méi)有自主呼吸的患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3氣道阻力抑或順應(yīng)性改變?cè)斐?？?dāng)前第58頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式壓力支持通氣(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)當(dāng)前第59頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式壓力支持通氣(PSV)患者觸發(fā)吸氣流量依賴(lài)于預(yù)設(shè)的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下，吸氣即終止潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定當(dāng)前第60頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%當(dāng)前第61頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式吸氣峰流量25%15%45%壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度Tinsp當(dāng)前第62頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)呼氣觸發(fā)靈敏度的影響ETS40%ETS5%潮氣量(L)0.510.170.610.25吸氣時(shí)間(sec)1.040.291.660.62呼吸頻率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.當(dāng)前第63頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式PaoflowVTIME當(dāng)前第64頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式TIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowvSIMV+PSV當(dāng)前第65頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式SIMV觸發(fā)窗的確定設(shè)定的SIMV周期TIMV的后25%設(shè)定的TIMV=60/SIMV頻率 觸發(fā)窗=60/CMV頻率當(dāng)前第66頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式80TIMETiTiTeTePaoflowa吸氣流量波形的影響當(dāng)前第67頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)機(jī)械通氣的模式0-20-2YZXPalvPalvPalvPaoPaoPaoTRIGGEREDSENSITIVITYTRIGGEREDSENSITIVITY內(nèi)源性PEEP的影響當(dāng)前第68頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理患者的分類(lèi)呼吸力學(xué)及氣體交換正常嚴(yán)重氣流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病當(dāng)前第69頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理呼吸力學(xué)和氣體交換正常的患者–機(jī)械通氣的原因中樞驅(qū)動(dòng)力的缺乏藥物過(guò)量，腦干結(jié)構(gòu)損傷神經(jīng)肌肉疾病高位頸髓損傷，急性特發(fā)性脊髓炎，重癥肌無(wú)力休克治療中的輔助療法過(guò)度通氣顱腦損傷后ICP升高的治療當(dāng)前第70頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理—呼吸機(jī)的最初設(shè)置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y當(dāng)前第71頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理嚴(yán)重氣流梗阻的患者哮喘持續(xù)狀態(tài)吸入性損傷主氣道病變當(dāng)前第72頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理嚴(yán)重氣流梗阻的患者常規(guī)進(jìn)行較深程度的鎮(zhèn)靜，伴或不伴肌松減少氧耗降低氣道壓力減少意外拔管的危險(xiǎn)當(dāng)前第73頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理—呼吸機(jī)的最初設(shè)置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y當(dāng)前第74頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)嚴(yán)重氣流梗阻內(nèi)源性PEEP過(guò)高肺泡過(guò)度膨脹胸腔內(nèi)壓過(guò)高回心血量減少休克降低內(nèi)源性PEEP的方法延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP?當(dāng)前第75頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理增加流量不能顯著延長(zhǎng)呼氣時(shí)間TE Vt RR flow TE 0.5 15 60 3.50 0.5 15 120 3.75 0.5 14 60 3.80提示降低分鐘通氣量對(duì)于減少內(nèi)源性PEEP的重要作用當(dāng)前第76頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間治療哮喘持續(xù)狀態(tài)目的:評(píng)價(jià)哮喘持續(xù)狀態(tài)患者降低呼吸頻率對(duì)動(dòng)態(tài)過(guò)度充盈(DHI)的影響氣道平臺(tái)壓患者:12名因嚴(yán)重哮喘接受機(jī)械通氣患者設(shè)置:定容通氣,潮氣量613100mL,吸氣流速794L/min,分鐘通氣量約10L/min干預(yù):呼吸頻率18126bpmLeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMed2004Jul;32(7):1542-5.當(dāng)前第77頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間治療哮喘持續(xù)狀態(tài)18bpm12bpm6bpm呼氣時(shí)間延長(zhǎng)(sec)–1.76.7氣道峰壓(cmH2O)66.88.766.49.567.811.1氣道平臺(tái)壓(cmH2O)25.42.823.32.621.32.9呼氣末流速(mL/sec)61.412.638.64.523.15.8LeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMed2004Jul;32(7):1542-5.當(dāng)前第78頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理嚴(yán)重氣流梗阻的患者通過(guò)應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP存在患者觸發(fā)時(shí)外源性PEEP應(yīng)不超過(guò)內(nèi)源性PEEP的85%當(dāng)前第79頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理嚴(yán)重氣流梗阻的患者嘆息=并不需要?dú)獾缐毫ι舷迗?bào)警

75cmH2O減速氣流=不推薦使用呼吸機(jī)工作“更佳”—Paw患者病情可能更差—內(nèi)源性PEEP積極的胸部物理治療(CPT)清除粘液栓保持氣管插管的通暢當(dāng)前第80頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理慢性呼吸功能衰竭急性加重患者與哮喘患者不同COPD患者吸氣阻力=相對(duì)較輕 Ppeak并不很高呼氣氣流受限 內(nèi)源性EEP常見(jiàn)當(dāng)前第81頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管時(shí)低灌注（心動(dòng)過(guò)速，低血壓）=常見(jiàn)暫時(shí)中斷機(jī)械通氣并進(jìn)行擴(kuò)容當(dāng)前第82頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理慢性呼吸功能衰竭急性加重的患者機(jī)械通氣的目的使患者和呼吸肌肉得到36-72小時(shí)的充分休息適當(dāng)?shù)牡屯猱?dāng)前第83頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理—呼吸機(jī)的最初設(shè)置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y當(dāng)前第84頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期日\(chéng)20點(diǎn)患者的處理急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者機(jī)械通氣的