參考區(qū)間及臨界值如何驗證或建立

參考區(qū)間及臨界值：如何驗證或建立？北京大學人民醫(yī)院檢驗科夏長勝當前第1頁\共有42頁\編于星期六\2點檢驗報告單的比較：2A院檢驗科B院檢驗科當前第2頁\共有42頁\編于星期六\2點檢驗報告單：需要關注1.我們提供的參考區(qū)間、臨界值或臨床決定值是否合適？2.最好能提供檢驗方法、試劑廠商的信息！3當前第3頁\共有42頁\編于星期六\2點內(nèi)容1參考區(qū)間的驗證和建立2臨界值的驗證和建立4當前第4頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間的驗證和建立

5參考文獻1.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI).Defining,Establishing,andVerifyingReferenceIntervalsintheClinicalLaboratory;ApprovedGuideline-ThirdEditionCLSIDocumentEP28-A3c(ISBN1-56238-682-4).ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,940WestValleyRoad,Suite1400,Wayne,PA,19087-1898,USA,2010.2.臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定WS/T402-2012.當前第5頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間：CAP認可的要求COM.50000：參考區(qū)間的建立/驗證PhaseⅡ

實驗室建立或驗證參考區(qū)間。注：適用時，實驗室對于每個檢測項目及每種樣品類型（如血，尿及腦脊液）均須建立或驗證參考區(qū)間；如果建立或驗證不可行，則需謹慎評估公開發(fā)表的數(shù)據(jù)作為參考區(qū)間。符合性證據(jù)：參考區(qū)間研究記錄或驗證廠商參考區(qū)間的記錄，或?qū)嶒炇抑魅闻鷾实钠渌椒ā?當前第6頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間：CAP認可的要求COM.50100：參考區(qū)間評價PhaseⅡ?qū)嶒炇以u價參考區(qū)間的適宜性，若有必要，采取糾正措施。注：參考區(qū)間需要評價的情況包括：1.增加新項目；2.檢測方法發(fā)生改變；3.患者人群發(fā)生改變。如果確定參考區(qū)間不再適用患者人群，則須采取糾正措施。符合性證據(jù)：評價記錄，適用時糾正措施。7當前第7頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間：CAP認可的要求COM.40620：體液驗證PhaseⅡ體液分析方法已經(jīng)過確認或驗證。注：對于可能無法獲得“正?！钡捏w液樣品。在這種情況下，結(jié)果必須附有如下注釋?！霸擉w液的參考區(qū)間和其他方法性能尚未確定，檢測結(jié)果必須結(jié)合臨床進行解釋?！?當前第8頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間：CNAS認可的要求1.實驗室應規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)文件化，并通知用戶。2.當特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務的人群時，應進行適宜的改變并通知用戶。3.如果改變檢驗程序或檢驗前程序，實驗室應評審相關的參考區(qū)間和臨床決定值（適用時）。

9當前第9頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間的驗證和建立前期準備工作：1.新儀器新項目：儀器校準、人員培訓、熟悉儀器操作；2.對檢驗程序進行驗證：包括精密度、正確度、定量限、分析測量范圍、干擾等；3.制定參考區(qū)間驗證方案和計劃；4.提交倫理審查申請?！渡飬⒖紖^(qū)間和臨床決定值評價程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）10當前第10頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間的驗證和建立參考個體：方法選擇:有先驗性方法和后驗性方法。先驗性方法適用于有較好研究基礎并建立了完善檢測程序的項目。使用該方法選擇參考個體前，需要制定排除標準和分組標準。后驗性方法是在抽取樣品及測試分析后進行排除和分組。適用于新的檢驗項目或較少開展的檢驗程序。填寫《生物參考區(qū)間驗證人群篩查問卷》及《知情同意書》11《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當前第11頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間的驗證和建立參考個體：3.排除標準：常見的排除標準包括但不限于以下內(nèi)容：禁食或非空腹、吸煙、飲酒、服用處方/非處方藥物、血壓異常，有嚴重心、腦、腎臟疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史，處于外傷、手術、感染等急性反應期。4.入選受試者：獲取臨床資料，主要包括：年齡、性別、身高、體重、血壓、心率、性別、吸煙，心電圖檢查結(jié)果，實驗室檢測指標等。入選受試者各項相關實驗室指標無異常，保留受試者體檢結(jié)果。12《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當前第12頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間的驗證和建立參考個體：5.分組標準：原則上根據(jù)試劑說明書進行分組。對于參考范圍不受年齡和性別影響的項目：年齡范圍可包括：18～70歲；性別：男女各占一半。驗證時每組至少20例，建立時每組一般至少120例。6.特殊情況：若通過招募受試者來選擇參考個體有困難，則可從查體人群中選擇臨床診斷基本正常者作為參考個體。13《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當前第13頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間的驗證和建立標本采集、運輸、檢測和存儲：按SOP操作。14《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當前第14頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間的驗證和建立

數(shù)據(jù)分析：

首先檢查看有無離群值，即最大值和次大值或次小值和最小值的差值是否超過1/3極差，如有離群值，須先去除離群值，再選擇參考個體，補齊20例（驗證）或120例（建立），且無離群值。15《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當前第15頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間的驗證和建立數(shù)據(jù)分析：驗證1620個結(jié)果≤2個結(jié)果超出待驗證區(qū)間3個或4個結(jié)果超出待驗證區(qū)間≥5個結(jié)果超出待驗證區(qū)間≤2個結(jié)果超出待驗證區(qū)間≧3個結(jié)果超出待驗證區(qū)間20個結(jié)果《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）PassPass檢查分析程序，參考人群差異，自行建立當前第16頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間的驗證和建立

數(shù)據(jù)分析：建立

按性別或年齡分組，進行Z檢驗，以確定是否需要分組建立參考區(qū)間。以非參數(shù)方法確定參考區(qū)間如2.5th-97.5th

或0-95th

。17當前第17頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間驗證及定期評審18當前第18頁\共有42頁\編于星期六\2點19當前第19頁\共有42頁\編于星期六\2點20當前第20頁\共有42頁\編于星期六\2點21當前第21頁\共有42頁\編于星期六\2點22當前第22頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間建立案例血清IgG亞類測定現(xiàn)狀：不同的檢測方法，相同的方法不同廠家試劑其參考區(qū)間有差異。2.目前國際上使用最多的方法為免疫散射比濁法，使用的試劑主要為英國的TheBindingSite試劑及德國的SIEMENS試劑。23當前第23頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間建立案例

血清IgG亞類：

參考個體：122例，男女各半，年齡范圍20-65歲。24Referenceintervals2.5th-97.5thpercentile(mg/dLorratio)Median(mg/dLorratio)IgG1457-1177762IgG2133-736420IgG311-9534IgG48-18851IgG※802-18751286IgG1/IgG※0.447-0.7800.595IgG2/IgG※0.140-0.4910.329IgG3/IgG※0.008-0.0670.027IgG4/IgG※0.006-0.1300.040當前第24頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間建立案例

血清IgG亞類：

25Males(n=61)Females(n=61)Median(2.5th-97.5thpercentile)Median(2.5th-97.5thpercentile)Pvalue(mg/dLorratio)(mg/dLorratio)IgG1758(455-1158)772(452-1219)0.741IgG2368(119-674)461(167-750)0.001IgG334(11-98)34(9-99)0.647IgG460(10-206)42(6-181)0.120IgG※1264(796-1788)1320(793-1987)0.181IgG1/IgG※0.615(0.463-0.804)0.582(0.440-0.803)0.016IgG2/IgG※0.293(0.129-0.442)0.345(0.157-0.498)0.001IgG3/IgG※0.027(0.010-0.072)0.027(0.007-0.066)0.864IgG4/IgG※0.047(0.009-0.137)0.036(0.004-0.114)0.041當前第25頁\共有42頁\編于星期六\2點參考區(qū)間建立案例血清IgG亞類：參考區(qū)間（2.5th-97.5th）IgG1(mg/dL)IgG2(mg/dL)IgG3(mg/dL)IgG4(mg/dL)TheBindingSite廠商提供382-929242-70022-1764-87SIEMENS廠商提供405-1011169-78611-853-201本實驗室使用SIEMENS試劑建立457-1177133-73611-958-188SIEMENS：選擇279個參考個體（中歐）TheBindingSite：IgG1>IgG2>IgG3>IgG4SIEMENS：IgG1>IgG2>IgG4>IgG326當前第26頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值的驗證和建立

27參考文獻ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI)UserProtocolforEvaluationofQualitativeTestPerformance;ApprovedGuideline-SecondEdition.CLSIdocumentEP12-A2(ISBN1-56238-654-9).ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,940WestValleyRoad,Suit1400,Wayne,Pennsylvania19087-1898USA,2008.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI)AssessmentoftheDiagnosticAccuracyofLaboratoryTestsUsingReceiverOperatingCharacteristicCurves;ApprovedGuideline—SecondEdition.CLSIdocumentEP24-A2.當前第27頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值：CAP認可的要求CHM.13750及IMM.33905定性臨界值PhaseII對于依據(jù)臨界值區(qū)分陽性和陰性結(jié)果的定性實驗，在最初使用時應確定臨界值，并在此后每6個月驗證一次。注：此要求僅適用于某些實驗，即在定量測定的基礎上報告定性結(jié)果，使用閾值（臨界值）區(qū)分陽性和陰性臨床解釋。（CHM.13750）注：此要求不適用于按照預定臨界值報告定性結(jié)果的FDA認證/批準的體外診斷實驗。僅適用于某些實驗，即在定量測定的基礎上報告定性結(jié)果，使用自行建立的閾值（臨界值）區(qū)分陽性和陰性臨床解釋。（IMM.33905）28當前第28頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值：CAP認可的要求在初次運行檢驗時，應確定區(qū)分陽性結(jié)果與陰性結(jié)果的臨界值，并且此后每六個月驗證一次。如果校驗品或校準驗證材料的值位于臨界值附近，則校準或校準驗證的過程符合本核查表的要求。如果實驗室不能從儀器中獲得實際數(shù)值，則該核查表要求不適用。

在分析用關鍵試劑的批次發(fā)生更改時也應驗證臨界值（除非實驗室主任確定這類更改不會影響臨界值）；在更換主要儀器元件、對儀器進行大的保養(yǎng)以及當QC出現(xiàn)不尋常的趨勢、偏移或超出實驗室允許限，以及采取其他手段評估和糾正失控還無法識別和糾正問題時應驗證臨界值。

29當前第29頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值：CAP認可的要求用以確定和驗證臨界值的材料要與推薦的校準驗證材料一致。注意：如果質(zhì)控品是方法制造商專門設計用于校準驗證，那么QC材料可接受。符合性證據(jù)：

1.初次確定并驗證臨界值的書面程序，以及

2.初次確定臨界值和按照規(guī)定頻率驗證臨界值的記錄

30當前第30頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值：CNAS認可的要求1.實驗室應規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)文件化，并通知用戶。2.當特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務的人群時，應進行適宜的改變并通知用戶。3.如果改變檢驗程序或檢驗前程序，實驗室應評審相關的參考區(qū)間和臨床決定值（適用時）。

31當前第31頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值的驗證和建立方法首次使用時須驗證廠商提供的臨界值。驗證方法：

可通過稀釋陽性樣品獲得臨界濃度樣品，分為20份。按操作規(guī)程進行檢測，要求陽性結(jié)果的個數(shù)為6-14，否則表明濃度配制不準確，需重新配制臨界濃度再行檢測，直至達到要求。

再分別配制高于臨界濃度20%和低于臨界濃度20%的標本，分別為20份。

臨界濃度±20%：依據(jù)方法學而定，或為臨界濃度±30%等。如果廠商提供了灰區(qū)，則使用灰區(qū)上限和下限濃度標本各20份。

32《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當前第32頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值的驗證和建立判斷標準：

高于臨界濃度20%的樣品檢測結(jié)果要求≥19次為陽性，低于臨界濃度20%的樣品檢測結(jié)果要求≥19次陰性，則驗證通過。驗證不通過時，確定±20%臨界濃度是否正確，可調(diào)整濃度后重新驗證。

驗證頻率：

以后每6個月使用接近臨界值的校準品或校準驗證物質(zhì)進行校準或校準驗證，若校準或校準驗證通過，則滿足要求。33《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當前第33頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值的驗證和建立臨界值的建立：

實驗室一般直接采用試劑商或國內(nèi)、國際行業(yè)最新指南等提供的臨界值，不需自行建立。

可通過臨床確診病例的檢測結(jié)果進行ROC分析，建立臨界值。34當前第34頁\共有42頁\編于星期六\2點35當前第35頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值建立案例IgG4相關性疾?。↖gG4-RD）：(1)1個或多個器官或組織腫脹，似腫瘤性；(2)IgG4陽性淋巴細胞大量增生而導致淋巴細胞增生性浸潤和硬化；(3)血清lgG4水平顯著增高(>135mg/dL)，IgG4陽性淋巴細胞在組織中浸潤(IgG4陽性淋巴細胞占淋巴細胞的40％以上)；(4)大多數(shù)患者對糖皮質(zhì)激素治療反應良好。36當前第36頁\共有42頁\編于星期六\2點臨界值建立案例臨界值：國際標準：血清IgG4?135mg/dL是診斷IgG4-RD指標之一文獻報道：IgG4/IgG比值0.08SIEMNES提供的血清IgG4參考區(qū)間：3-201mg/dL