四種抗革蘭陽(yáng)性菌藥物比較

四種抗革蘭陽(yáng)性菌藥物的比較

孫麗

徐州市兒童醫(yī)院

抗感染藥物專業(yè)

2016年10月11日

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2革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥現(xiàn)狀四種藥物的特點(diǎn)四種藥物臨床應(yīng)用比較主要內(nèi)容當(dāng)前第2頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

3MRSA的耐藥現(xiàn)狀革蘭陽(yáng)性菌的耐藥現(xiàn)狀1961首次分離出90年代MRSA占金葡菌分離株50%2011年MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類——78%大環(huán)內(nèi)酯類——88%克林霉素類——68%喹諾酮類——75%-85%20世紀(jì)80年代逐漸增多當(dāng)前第3頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

4其它常見革蘭陽(yáng)性菌耐藥現(xiàn)狀革蘭陽(yáng)性菌的耐藥現(xiàn)狀甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌檢出率——81.4%屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率——87.6%國(guó)內(nèi)革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥遠(yuǎn)超國(guó)外[1]李耘,呂媛,等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011-2012年革蘭陽(yáng)性菌耐藥報(bào)告[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2014,30(3):251-252.當(dāng)前第4頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

5四種抗革蘭陽(yáng)性菌藥物當(dāng)前第5頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

6基本特性藥物分類給藥方式萬(wàn)古霉素糖肽類靜脈滴注，不可快速推注或短時(shí)間內(nèi)靜滴；不能肌注；口服給藥僅限用于結(jié)腸炎替考拉寧可以靜脈注射，也可以肌肉注射，可以快速推注。利奈唑胺惡唑烷酮類靜脈注射、口服均可以，且從靜脈應(yīng)用轉(zhuǎn)為口服使用無(wú)需調(diào)整劑量。替加環(huán)素甘氨酰四環(huán)素類靜脈注射當(dāng)前第6頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

7作用機(jī)制萬(wàn)古霉素抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性替考拉寧與萬(wàn)古霉素類似利奈唑胺與細(xì)菌50S亞基的23S核糖體RNA上的位點(diǎn)結(jié)合，抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成替加環(huán)素通過與細(xì)菌30S核糖體結(jié)合，最終起到阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)合成當(dāng)前第7頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

8抗菌譜當(dāng)前第8頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

9吸收藥代動(dòng)力學(xué)藥物特征萬(wàn)古霉素口服幾乎不吸收，腹腔注射：38%替考拉寧口服不吸收，肌注后生物利用度為94%利奈唑胺口服吸收快速而完全，絕對(duì)生物利用度為100%，給藥無(wú)需考慮進(jìn)食時(shí)間替加環(huán)素——當(dāng)前第9頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

10分布藥代動(dòng)力學(xué)藥物分布特征萬(wàn)古霉素組織分布取決于膜的滲透性而不是組織流量，長(zhǎng)時(shí)間維持血藥濃度，有助于提高藥物轉(zhuǎn)運(yùn)，與白蛋白的結(jié)合為55%，能滲透進(jìn)入骨髓、骨組織、關(guān)節(jié)液和腹水中，腦膜炎時(shí)能滲透進(jìn)入腦脊液。替考拉寧與白蛋白的結(jié)合為90～95%，組織分部迅速，尤其是皮膚和骨，隨后在腎、支氣管、肺和腎上腺達(dá)高濃度，可能進(jìn)入白細(xì)胞提高其抗菌活性，不進(jìn)入紅細(xì)胞、腦脊液和脂肪。利奈唑胺能快速地分布于灌注良好的組織，在腦脊液的藥物濃度高，穿透率71%，血漿蛋白結(jié)合率約為31％且為非濃度依賴性替加環(huán)素體外血漿蛋白結(jié)合率71%～89%；膽囊、肺、結(jié)腸藥物濃度較高，滑液和骨骼藥物濃度較低當(dāng)前第10頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

11代謝與排泄藥代動(dòng)力學(xué)藥物特征萬(wàn)古霉素90%以上以原型從尿中排出，半衰期4—8小時(shí)，腎功能不全延長(zhǎng)，血液透析能清除部分藥物。替考拉寧幾乎全部以原型排出，最終排出半衰期為70至100小時(shí)，不能被血透清除利奈唑胺非腎臟清除率占65%，無(wú)須對(duì)腎功能不全、輕至中度肝功能不全的患者調(diào)整劑量，血透能加速利奈唑胺的清除替加環(huán)素59%通過膽道/糞便消除，33%經(jīng)尿液排泄，多次用藥半衰期42小時(shí)當(dāng)前第11頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

12藥物相互作用藥物相互作用萬(wàn)古霉素全身麻醉藥有腎毒性和耳毒性的藥物替考拉寧有腎毒性和耳毒性的藥物利奈唑胺腎上腺素能藥物5—羥色胺類藥物替加環(huán)素可以影響地高辛、華法林的部分藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，輕微當(dāng)前第12頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

13萬(wàn)古霉素不良反應(yīng)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)不良反應(yīng)：紅人綜合征、耳毒性、腎毒性、肝功能損傷美國(guó)成人萬(wàn)古霉素治療研究提示當(dāng)血藥濃度>80mg/L方會(huì)產(chǎn)生耳毒性，但國(guó)內(nèi)新生兒應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療研究病例中無(wú)一例血藥濃度>80mg/L，但聽力損傷的發(fā)生率達(dá)到了6.8％。美國(guó)研究指出發(fā)生腎功能損害患者血藥谷濃度多超過30mg/L。其他不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、注射部位疼痛、過敏反應(yīng)、血小板減少、白細(xì)胞減少、嗜酸粒細(xì)胞增加等，發(fā)生率低監(jiān)護(hù)措施：控制滴速、血藥濃度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)聽力、肝腎功能，避免與其他耳、腎、肝毒性藥物聯(lián)用，定期復(fù)查血常規(guī)[3]陳佰義,管向東,何禮賢,等.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011版)[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(8):561-573.[4]RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,elal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists[J].AmJHealthSystPharm,2009,66(1):82-98.當(dāng)前第13頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

14替考拉寧不良反應(yīng)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)：局部反應(yīng)：紅斑（紅人綜合征）、局部疼痛、血栓性靜脈炎、肌注部位膿腫變態(tài)反應(yīng)胃腸道癥狀血液學(xué)肝腎功能異常、聽力異常二重感染監(jiān)護(hù)措施：控制滴速，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、聽力、肝腎功，避免同時(shí)和相繼使用其他耳腎毒性藥物。當(dāng)前第14頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

15利奈唑胺不良反應(yīng)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)：腹瀉骨髓抑制：貧血、白細(xì)胞減少、全血細(xì)胞減少、血小板減少ALT升高監(jiān)護(hù)措施：

每周進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，尤其是用藥超過兩周或用藥前已有骨髓抑制，或合并應(yīng)用能導(dǎo)致骨髓抑制的藥物，對(duì)發(fā)生骨髓抑制或骨髓抑制惡化的應(yīng)考慮停用。監(jiān)測(cè)肝功能。當(dāng)前第15頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

16替加環(huán)素不良反應(yīng)該藥于2011年12月在中國(guó)上市，迄今為止，國(guó)內(nèi)應(yīng)用少，對(duì)于不良反應(yīng)僅有個(gè)別病例報(bào)告。當(dāng)前第16頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

17替加環(huán)素與其他藥物不良反應(yīng)情況對(duì)比使用萬(wàn)古霉素/氨曲南、亞胺培南/西司他丁、左氧氟沙星和利奈唑胺發(fā)生率高當(dāng)前第17頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

18四種藥物臨床應(yīng)用比較治愈率細(xì)菌清除率不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異當(dāng)前第18頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

19四種藥物臨床應(yīng)用比較當(dāng)前第19頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

20項(xiàng)目利奈唑胺比較萬(wàn)古霉素臨床治愈率>微生物總清除率金葡菌腸球菌清除率MRSA鏈球菌

=病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率當(dāng)前第20頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

21四種藥物臨床應(yīng)用比較療效相當(dāng)，替考拉寧不良反應(yīng)較少當(dāng)前第21頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

22替加環(huán)素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性體外抗菌活性較好當(dāng)前第22頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺體外

誘導(dǎo)耐藥性比較Page

23無(wú)差異同類藥物避免使用與更換當(dāng)前第23頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

24四種藥物的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)小結(jié)萬(wàn)古霉素臨床使用時(shí)間長(zhǎng)，循證依據(jù)充分有血藥濃度監(jiān)測(cè)保駕護(hù)航，能夠較好地保證安全使用耳腎毒性等替考拉寧不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較少組織分布迅速耳腎毒性等利奈唑胺口服用藥生物利用度高，可用于序貫治療，且無(wú)需調(diào)整劑量非腎臟清除率高，腎功能損傷可以使用穿透性更好，尤其是在肺、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)與其他抗陽(yáng)性菌藥物鮮少存在交叉耐藥，可作為替代用藥骨髓抑制替加環(huán)素抗菌譜超廣能夠克服細(xì)菌外排泵和核糖體保護(hù)，不易產(chǎn)生耐藥臨床耐受性好，不良反應(yīng)少可用于腎功能紊亂及血液透析患者的治療年齡限制當(dāng)前第24頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期六\23點(diǎn)Page

25參考文獻(xiàn)[1]李耘,呂媛,等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011-2012年革蘭陽(yáng)性菌耐藥報(bào)告[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2014,30(3):251-252.[2]ClinicalandLaboratoryStandardsInstitude.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;Twenty-SecondInformationalSupplement[S].M100-S22,32(3):75-78.[3]陳佰義,管向東,何禮賢,等.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011版)[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(8):561-573.[4]RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,elal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocie