顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房培訓(xùn)課程課件

病歷簡(jiǎn)介：現(xiàn)病史：

患者女性，48歲。因“突發(fā)頭痛、雙下肢麻木2小時(shí)”于2013年5月10日6:40分急診入科。家屬訴患者高血壓病3年，月2小時(shí)前患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛，爽下肢麻木，呼之不應(yīng)，不伴嘔吐、四肢抽搐及大小便失禁等。急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住我科，病程重患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，為出現(xiàn)嘔吐。

過(guò)去史：患者平素身體健康，高血壓病3年，自行口服藥物控制血壓，否認(rèn)急慢性傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒等不良嗜好。體格檢查：T37℃，P80次∕分、R20次∕分、血壓140∕85mmHg。身高160cm，體重60Kg.患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢感覺檢查正常，肌張力正常，左下肢肌力2級(jí)。Glasgow評(píng)分13分。治療：

術(shù)前護(hù)理診斷:1、有再出學(xué)的危險(xiǎn)：與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦明確應(yīng)立即行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免患者躁動(dòng)、情緒激動(dòng)。手術(shù)之前保證了患者安靜休息，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定2.潛在并發(fā)癥腦疝每半個(gè)小時(shí)觀察患者瞳孔、意識(shí)、生命體征變化。如有變化立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)處理。術(shù)前及時(shí)觀察病情，沒有發(fā)生病情惡化。3、有窒息的危險(xiǎn)：與患者嘔吐、患者意識(shí)不清有關(guān)將患者頭偏向一側(cè)，如患者嘔吐或痰液及時(shí)清理呼吸道手術(shù)前未發(fā)生窒息事件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。患者術(shù)后第一日：患者生命體征平穩(wěn)。神志清楚，對(duì)答切題。雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。左下肢肌力2級(jí)。其余正常。血常規(guī)提示白細(xì)胞升高術(shù)后第二日:患者訴手術(shù)傷口疼痛好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，神清語(yǔ)利，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。術(shù)后第三日：生命體征穩(wěn)定，神清語(yǔ)利，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。手術(shù)之前保證了患者安靜休息，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免患者躁動(dòng)、情緒激動(dòng)。每日監(jiān)測(cè)體溫6次將患者頭偏向一側(cè)平臥位，若嘔吐或有痰液及時(shí)吸出。患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢感覺檢查正常，肌張力正常，左下肢肌力2級(jí)。雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。將患者頭偏向一側(cè)，如患者嘔吐或痰液及時(shí)清理呼吸道術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免患者躁動(dòng)、情緒激動(dòng)?；颊咴谧≡浩陂g皮膚完整體格檢查：T37℃，P80次∕分、R20次∕分、血壓140∕85mmHg。手術(shù)之前保證了患者安靜休息，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定術(shù)后3小時(shí)遵醫(yī)囑拔出氣管插管。3、感染患者住院期間未發(fā)生高熱等癥狀嚴(yán)格臥床休息，避免患者煩躁。雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏?；颊吲裕?8歲。患者在住院期間皮膚完整顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦明確應(yīng)立即行手術(shù)治療。3、有窒息的危險(xiǎn)：與患者嘔吐、患者意識(shí)不清有關(guān)1、術(shù)后再出血7天之內(nèi)患者沒有發(fā)生再出血術(shù)后護(hù)理診斷：1、術(shù)后再出血7天之內(nèi)患者沒有發(fā)生再出血密切觀察患者意識(shí)，瞳孔生命體征變化。嚴(yán)格臥床休息，避免患者煩躁。按需使用約束帶，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑?；颊咭恢苤畠?nèi)生命體征平穩(wěn)，無(wú)煩躁等情況出現(xiàn)2，清理呼吸道無(wú)效1天內(nèi)能拔出氣管插管把持氣管插管通暢在位，防止意外脫出。將患者頭偏向一側(cè)平臥位，若嘔吐或有痰液及時(shí)吸出。術(shù)后3小時(shí)遵醫(yī)囑拔出氣管插管。患者呼吸通暢，能自主咳出痰液，未發(fā)生誤吸。3、感染

患者住院期間未發(fā)生高熱等癥狀

每日檢查頭部引流管是否通暢，觀察引流液顏色、量、更換引流管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免顱內(nèi)感染。保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。每日行會(huì)陰護(hù)理2次，預(yù)防尿路感染。行靜脈穿刺的時(shí)候嚴(yán)格無(wú)菌操作。每日監(jiān)測(cè)體溫6次

患者在住院期間無(wú)顱內(nèi)感染，尿路感染、肺部感染等癥狀4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)患者在住院期間皮膚完整使用氣墊床每?jī)尚r(shí)翻身一次保持床單位干凈整潔，掃床徹底，及時(shí)更換床單。5:深靜脈血栓計(jì)劃：患者住院期間沒有血栓發(fā)生措施：每日抽取回血并用肝素溶液沖管兩次每日活動(dòng)深靜脈穿刺側(cè)肢體預(yù)防血栓形成。結(jié)果：患者未發(fā)生深靜脈血栓治療：

術(shù)前護(hù)理診斷:1、有再出學(xué)的危險(xiǎn)：與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦明確應(yīng)立即行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免患者躁動(dòng)、情緒激動(dòng)。手術(shù)之前保證了患者安靜休息，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定3、感染患者住院期間未發(fā)生高熱等癥狀保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。將患者頭偏向一側(cè)，如患者嘔吐或痰液及時(shí)清理呼吸道術(shù)前及時(shí)觀察病情，沒有發(fā)生病情惡化。密切觀察患者意識(shí)，瞳孔生命體征變化?；颊咂剿厣眢w健康，高血壓病3年，自行口服藥物控制血壓，否認(rèn)急慢性傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒等不良嗜好。每日檢查頭部引流管是否通暢，觀察引流液顏色、量、更換引流管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免顱內(nèi)感染。體格檢查：T37℃，P80次∕分、R20次∕分、血壓140∕85mmHg。患者術(shù)后第一日：患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)前及時(shí)觀察病情，沒有發(fā)生病情惡化。因“突發(fā)頭痛、雙下肢麻木2小時(shí)”于2013年5月10日6:40分急診入科。嚴(yán)格臥床休息，避免患者煩躁。每日檢查頭部引流管是否通暢，觀察引流液顏色、量、更換引流管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免顱內(nèi)感染。將患者頭偏向一側(cè)，如患者嘔吐或痰液及時(shí)清理呼吸道雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免患者躁動(dòng)、情緒激動(dòng)。患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢感覺檢查正常，肌張力正常，左下肢肌力2級(jí)。術(shù)前及時(shí)觀察病情，沒有發(fā)生病情惡化?；颊呤人?，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢感覺檢查正常，肌張力正常，左下肢肌力2級(jí)。2，清理呼吸道無(wú)效1天內(nèi)能拔出氣管插管體格檢查：T37℃，P80次∕分、R20次∕分、血壓140∕85mmHg。1、術(shù)后再出血7天之內(nèi)患者沒有發(fā)生再出血4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)如有變化立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)處理。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3、有窒息的危險(xiǎn)：與患者嘔吐、患者意識(shí)不清有關(guān)每日檢查頭部引流管是否通暢，觀察引流液顏色、量、更換引流管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免顱內(nèi)感染。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦明確應(yīng)立即行手術(shù)治療。如有變化立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)處理。保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。3、有窒息的危險(xiǎn)：與患者嘔吐、患者意識(shí)不清有關(guān)1、有再出學(xué)的危險(xiǎn)：與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。行靜脈穿刺的時(shí)候嚴(yán)格無(wú)菌操作。每半個(gè)小時(shí)觀察患者瞳孔、意識(shí)、生命體征變化。雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。將患者頭偏向一側(cè)平臥位，若嘔吐或有痰液及時(shí)吸出。患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢感覺檢查正常，肌張力正常，左下肢肌力2級(jí)?；颊呤人?，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢感覺檢查正常，肌張力正常，左下肢肌力2級(jí)。措施：每日抽取回血并用肝素溶液沖管兩次體格檢查：T37℃，P80次∕分、R20次∕分、血壓140∕85mmHg。3、有窒息的危險(xiǎn)：與患者嘔吐、患者意識(shí)不清有關(guān)3、感染患者住院期間未發(fā)生高熱等癥狀雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。因“突發(fā)頭痛、雙下肢麻木2小時(shí)”于2013年5月10日6:40分急診入科。手術(shù)之前保證了患者安靜休息，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定患者平素身體健康，高血壓病3年，自行口服藥物控制血壓，否認(rèn)急慢性傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒等不良嗜好?；颊咴谧≡浩陂g皮膚完整每半個(gè)小時(shí)觀察患者瞳孔、意識(shí)、生命體征變化。1、有再出學(xué)的危險(xiǎn)：與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)手術(shù)前未發(fā)生窒息事件術(shù)后第三日：生命體征穩(wěn)定，神清語(yǔ)利，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。1、有再出學(xué)的危險(xiǎn)：與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)行靜脈穿刺的時(shí)候嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后第三日：生命體征穩(wěn)定，神清語(yǔ)利，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏?；颊吆粑〞?，能自主咳出痰液，未發(fā)生誤吸。體格檢查：T37℃，P80次∕分、R20次∕分、血壓140∕85mmHg。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦明確應(yīng)立即行手術(shù)治療。1、術(shù)后再出血7天之內(nèi)患者沒有發(fā)生再出血患者在住院期間皮膚完整如有變化立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)處理。3、感染患者住院期間未發(fā)生高熱等癥狀任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。每日活動(dòng)深靜脈穿刺側(cè)肢體預(yù)防血栓形成。因“突發(fā)頭痛、雙下肢麻木2小時(shí)”于2013年5月10日6:40分急診入科。將患者頭偏向一側(cè)平臥位，若嘔吐或有痰液及時(shí)吸出。體格檢查：T37℃，P80次∕分、R20次∕分、血壓140∕85mmHg。每日行會(huì)陰護(hù)理2次，預(yù)防尿路感染。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免患者躁動(dòng)、情緒激動(dòng)?；颊咴谧≡浩陂g無(wú)顱內(nèi)感染，尿路感染、肺部感染等癥狀4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)身高160cm，體重60Kg.術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免患者躁動(dòng)、情緒激動(dòng)。密切觀察患者意識(shí)，瞳孔生命體征變化?；颊吆粑〞常茏灾骺瘸鎏狄?，未發(fā)生誤吸?；颊咂剿厣眢w健康，高血壓病3年，自行口服藥物控制血壓，否認(rèn)急慢性傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒等不良嗜好。保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。將患者頭偏向一側(cè)，如患者嘔吐或痰液及時(shí)清理呼吸道術(shù)前及時(shí)觀察病情，沒有發(fā)生病情惡化。因“突發(fā)頭痛、雙下肢麻木2小時(shí)”于2013年5月10日6:40分急診入科。保持床單位干凈整潔，掃床徹底，及時(shí)更換床單。將患者頭偏向一側(cè)平臥位，若嘔吐或有痰液及時(shí)吸出?；颊咴谧≡浩陂g皮膚完整術(shù)前及時(shí)觀察病情，沒有發(fā)生病情惡化。將患者頭偏向一側(cè)平臥位，若嘔吐或有痰液及時(shí)吸出。每日行會(huì)陰護(hù)理2次，預(yù)防尿路感染。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免患者躁動(dòng)、情緒激動(dòng)。將患者頭偏向一側(cè)平臥位，若嘔吐或有痰液及時(shí)吸出?；颊咂剿厣眢w健康，高血壓病3年，自行口服藥物控制血壓，否認(rèn)急慢性傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒等不良嗜好。措施：每日抽取回血并用肝素溶液沖管兩次患者在住院期間皮膚完整將患者頭偏向一側(cè)，如患者嘔吐或痰液及時(shí)清理呼吸道家屬訴患者高血壓病3年，月2小時(shí)前患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛，爽下肢麻木，呼之不應(yīng)，不伴嘔吐、四肢抽搐及大小便失禁等。雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。措施：每日抽取回血并用肝素溶液沖管兩次手術(shù)之前保證了患者安靜休息，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定術(shù)后第三日：生命體征穩(wěn)定，神清語(yǔ)利，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦明確應(yīng)立即行手術(shù)治療。將患者頭偏向一側(cè)平臥位，若嘔吐或有痰液及時(shí)吸出。手術(shù)之前保證了患者安靜休息，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定結(jié)果：患者未發(fā)生深靜脈血栓每日監(jiān)測(cè)體溫6次密切觀察患者意識(shí)，瞳孔生命體征變化。每日行會(huì)陰護(hù)理2次，預(yù)防尿路感染。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免患者躁動(dòng)、情緒激動(dòng)。措施：每日抽取回血并用肝素溶液沖管兩次患者在住院期間皮膚完整每日活動(dòng)深靜脈穿刺側(cè)肢體預(yù)防血栓形成。家屬訴患者高血壓病3年，月2小時(shí)前患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛，爽下肢麻木，呼之不應(yīng)，不伴嘔吐、四肢抽搐及大小便失禁等。將患者頭偏向一側(cè)，如患者嘔吐或痰液及時(shí)清理呼吸道每日檢查頭部引流管是否通暢，觀察引流液顏色、量、更換引流管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免顱內(nèi)感染。因“突發(fā)頭痛、雙下肢麻木2小時(shí)”于2013年5月10日6:40分急診入科。手術(shù)之前保證了患者安靜休息，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定患者呼吸通暢，能自主咳出痰液，未發(fā)生誤吸。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤