經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流術(shù)講課課件

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepsticcholanggiographyPTC）是膽道系統(tǒng)的一種直接造影法，系Huard于1937年首創(chuàng)。當時使用粗針，嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率較高，故未能推廣。1974年日本千葉大學(xué)奧田采用特制的細長針即千葉針（Chiba針）和試注射法使PTC得經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影成功率顯著提高，達90%以上，而且并發(fā)癥發(fā)生率很低。自20世紀70年代以來，應(yīng)用現(xiàn)代影像法引導(dǎo)穿刺，對提高PTC的成功率起了重要作用。超聲顯像引導(dǎo)PTC始于1976年，由此把對肝內(nèi)膽管的盲目性或半盲目性穿刺，推進到在實時超聲引導(dǎo)下對擴張膽管的超選擇性的新階段。適應(yīng)癥1、阻塞性黃疸：目的是明確病因，了解阻塞部位和病變范圍。2、膽管結(jié)石：尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，了解結(jié)石的數(shù)量、分布以及膽管有無狹窄或擴張。1）穿刺針應(yīng)用超聲引導(dǎo)作PTC使該技術(shù)操作較容易、更準確，并發(fā)癥更少，還減少了X線損傷。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepsticcholanggiographyPTC）是膽道系統(tǒng)的一種直接造影法，系Huard于1937年首創(chuàng)。為預(yù)防感染，給予抗生素。肌肉注射抗生素和維生素K2—3天。膽石癥并發(fā)結(jié)石嵌頓或急性感染。在X線下觀察膽管系統(tǒng)及病變情況，顯影滿意后拍片拔針。在助手協(xié)助下將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入抵達梗阻部位后右手固定導(dǎo)絲左手拔出穿刺針。引起阻塞性黃疸的惡性腫瘤包括膽管癌、胰頭癌、壺腹癌以及肝門部轉(zhuǎn)移癌。選擇穿刺膽管的首要條件是：擴張顯著并有一定長度，或與肝門有一定距離，便于可靠地置管。局麻后，用小尖刀在皮膚進針點戳深達肌層的小口，將PTCD穿刺針放入孔內(nèi)，調(diào)整探頭，使穿刺引導(dǎo)線通過欲穿刺的膽管穿刺點，讓病人在平靜呼吸狀態(tài)下暫停呼吸，迅速將針刺入肝內(nèi)，當針尖達到膽管壁時，可見其下凹，稍用力推進即有突破感。當時使用粗針，嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率較高，故未能推廣。選擇左支或右支系統(tǒng)，應(yīng)根據(jù)膽管擴張情況、病情需要和操作者的經(jīng)驗而定。凡膽管梗阻導(dǎo)致膽汁淤積不能手術(shù)或不宜馬上手術(shù)者，均適宜作經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)（PTCD）。適應(yīng)癥3、膽道畸形：如先天性膽管囊狀擴張癥或膽管狹窄。4、膽道手術(shù)后，仍有膽管梗阻癥狀。5、疑膽系疾病X線造影失敗或逆行膽管造影不能明確診斷。禁忌癥1、對碘造影劑過敏。2、凝血機制嚴重障礙，有出血傾向。3、大量腹水或肝功能衰竭。肝內(nèi)膽管擴張小于4mm，或不擴張，超聲引導(dǎo)穿刺的成功率很低，故作為相對禁忌癥。這些病人采用X線下作PTC為宜。術(shù)前準備

（1）病人準備：做碘過敏試驗；查血凝及血常規(guī)；穿刺當日禁食水。（2）物品準備：穿刺包的準備和消毒；穿刺探頭及電纜的消毒；其他如造影劑的準備。

操作方法及注意事項原則上宜選擇擴張顯著、靠近腹壁的肝膽管支穿刺做PTC。為使膽道系統(tǒng)全部顯影，以左外下支為宜。優(yōu)點是仰臥位時該支膽管位置最高，造影劑比重較膽汁大，依重力自然充盈右肝膽管支及整個膽道系統(tǒng)。并且位于劍突下區(qū)，不受肋骨遮蓋的影像，超聲引導(dǎo)穿刺非常方便。若左外下支擴張不明顯，可選擇左主干或右前下支，亦能獲得較好的效果。操作方法及注意事項梗阻位置較高，左右肝管不相通或肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石者，造影劑注入后僅一側(cè)或局部膽管支顯影，則應(yīng)根據(jù)需要另外選擇，力求左右各級肝膽管支造影滿意。病人常規(guī)取仰臥位。用普通探頭掃查，選擇穿刺的膽管支，確定皮膚的進針點，常規(guī)消毒鋪巾，換上消毒的穿刺探頭，安裝導(dǎo)向器。皮膚涂消毒的耦合劑。操作方法及注意事項用穿刺探頭再次確定膽管穿刺點,左手持探頭，調(diào)整位置和角度，使熒光屏上的穿刺引導(dǎo)線正好通過選定的膽管穿刺點。1%利多卡因局麻。操作方法及注意事項用細針經(jīng)穿刺架引導(dǎo)穿刺，熒光屏上可見針尖強回聲點沿引導(dǎo)線推進，觸及膽管前壁時可見向下的壓跡，稍加壓即有突破感，此時可見針尖位于膽管內(nèi)。拔出針芯有膽汁溢出或注射器抽吸見膽汁流出即告穿刺成功。操作方法及注意事項抽出的膽汁，一部分送細菌培養(yǎng)，一部分作細胞學(xué)檢查。抽出一定量的膽汁后換注射器緩緩注入稀釋為20%—30%的造影劑。避免混入氣泡。造影劑的量，視膽管擴張程度而定。為了避免感染，造影劑內(nèi)可加入抗生素。在X線下觀察膽管系統(tǒng)及病變情況，顯影滿意后拍片拔針。術(shù)后注意事項術(shù)后臥床12小時并禁食，觀察血壓、脈搏、體溫及腹部情況；靜脈滴注抗生素以及維生素K等藥物；有置留引流管者，應(yīng)固定好，并保證引流通暢

注意事項及并發(fā)癥在采用細針以前，用粗針作PTC其并發(fā)癥的發(fā)生率高達5%--12%，其中包括腹腔出血、膽汁瘺、膽汁腹膜炎；膽系感染導(dǎo)致敗血癥、中毒性休克等嚴重并發(fā)癥。因此為了安全，強調(diào)用細針而不用粗針是重要原則。關(guān)于膽管穿刺與敗血癥問題的研究證明，膽結(jié)石病例膽汁感染率可達71%。注意事項及并發(fā)癥在PTC檢查中，當推注造影劑壓力較高時，感染性膽汁可進入血流導(dǎo)致敗血癥。為預(yù)防感染，做PTC術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后合理應(yīng)用抗生素十分重要。近年來，由于超聲和CT等影像監(jiān)視的應(yīng)用及經(jīng)皮肝膽管穿刺技術(shù)的發(fā)展，可以直接用套管針穿刺膽管置管引流。注意事項及并發(fā)癥因此對阻塞新黃疸病人，尤其是梗阻較嚴重或合并感染的病例，原則上應(yīng)當首先進行膽管穿刺置管引流，再從容地進行造影檢查。這樣既能減少膽汁漏和敗血癥等并發(fā)癥，又能獲得較清晰的圖像，提高診斷水平。注意事項及并發(fā)癥由于超聲引導(dǎo)穿刺作PTC是選擇性的，因而誤傷大血管和肝外其他臟器的可能性很小，對擴張的膽管穿刺十分準確，通常是一次，一般不超過兩次即可成功，極大地降低了并發(fā)癥，提高了安全性。臨床意義PTC已成為一種公認的對膽道系統(tǒng)疾病檢查的有效方法。對膽管擴張者超聲引導(dǎo)細針穿刺造影的成功率接近100%。膽管造影能全面清晰地顯示膽道系統(tǒng)的病理改變，尤其對膽石癥、膽系、胰頭、壺腹部惡性腫瘤以及膽管的良性狹窄等診斷準確率較高，達90%左右。臨床意義應(yīng)用超聲引導(dǎo)作PTC使該技術(shù)操作較容易、更準確，并發(fā)癥更少，還減少了X線損傷。當然，膽管不擴張的病例還須在X線下進行。既往膽管引流依靠剖腹手術(shù)完成。1969年Kaude等報道了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流獲得成功。病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，換上滅菌穿刺探頭，再次復(fù)核穿刺的膽管支及皮膚進針點。1974年日本千葉大學(xué)奧田采用特制的細長針即千葉針（Chiba針）和試注射法使PTC得穿刺探頭及電纜的消毒；因此，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)可以成為這些病人的姑息性治療措施，起到改善癥狀、延長生命的作用。引起阻塞性黃疸的惡性腫瘤包括膽管癌、胰頭癌、壺腹癌以及肝門部轉(zhuǎn)移癌。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流5、疑膽系疾病X線造影失敗或逆行膽管造影不能明確診斷。在PTC檢查中，當推注造影劑壓力較高時，感染性膽汁可進入血流導(dǎo)致敗血癥。該支膽管應(yīng)能清晰的顯示，穿刺途徑中無肋骨障礙，也不致?lián)p傷胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。1.病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，換上滅菌穿刺探頭，再次復(fù)核穿刺的膽管支及皮膚進針點。引起阻塞性黃疸的惡性腫瘤包括膽管癌、胰頭癌、壺腹癌以及肝門部轉(zhuǎn)移癌。1、阻塞性黃疸：目的是明確病因，了解阻塞部位和病變范圍。用穿刺探頭再次確定膽管穿刺點,左手持探頭，調(diào)整位置和角度，使熒光屏上的穿刺引導(dǎo)線正好通過選定的膽管穿刺點。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepsticcholanggiographyPTC）是膽道系統(tǒng)的一種直接造影法，系Huard于1937年首創(chuàng)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流PTCDPTCD的由來1974年千葉針技術(shù)把經(jīng)皮穿刺膽系造影推進到臨床實用的新階段，在造影明確的基礎(chǔ)上，可以接著再進行膽管穿刺引流，因此經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)是在PTC基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。近年來，由于高分辨力實時超聲儀的應(yīng)用和導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，使經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)可以不依賴于膽管X線造影的先決條件下直接完成。從而使該技術(shù)變得更加簡單、安全、實用。適應(yīng)癥和禁忌癥凡膽管梗阻導(dǎo)致膽汁淤積不能手術(shù)或不宜馬上手術(shù)者，均適宜作經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)（PTCD）。下列病癥為主要適應(yīng)癥：

1.阻塞性黃疸；

2.不能切除的癌腫；

3.膽石癥并發(fā)結(jié)石嵌頓或急性感染。

適應(yīng)癥和禁忌癥PTCD常作為一種搶救措施或晚期腫瘤的姑息性治療方法，故絕對禁忌癥很少.僅以下情況作為相對禁忌癥：嚴重出血傾向、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌及大量腹水。針具1）穿刺針

2）導(dǎo)絲

3）擴張器

4）引流管5、疑膽系疾病X線造影失敗或逆行膽管造影不能明確診斷。Classen等統(tǒng)計了9年453例PTCD術(shù)中292例在X線引導(dǎo)下進行，161例在超聲引導(dǎo)下進行。術(shù)前給維生素K可使凝血酶原時間改善。穿刺探頭及電纜的消毒；為預(yù)防感染，給予抗生素。2、膽管結(jié)石：尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，了解結(jié)石的數(shù)量、分布以及膽管有無狹窄或擴張。選擇左支或右支系統(tǒng)，應(yīng)根據(jù)膽管擴張情況、病情需要和操作者的經(jīng)驗而定。當時使用粗針，嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率較高，故未能推廣。因此，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)可以成為這些病人的姑息性治療措施，起到改善癥狀、延長生命的作用。選擇穿刺膽管的首要條件是：擴張顯著并有一定長度，或與肝門有一定距離，便于可靠地置管。此外，留置的導(dǎo)管還能進一步發(fā)揮造影和擴張取石等作用。4）引流管病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，換上滅菌穿刺探頭，再次復(fù)核穿刺的膽管支及皮膚進針點。4）引流管經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepsticcholanggiographyPTC）是膽道系統(tǒng)的一種直接造影法，系Huard于1937年首創(chuàng)。術(shù)前準備需作PTCD的病人多有梗阻性黃疸，凝血酶原時間延長。術(shù)前給維生素K可使凝血酶原時間改善。常規(guī)做超聲檢查明確梗阻部位、膽管擴張程度和病變情況，作為制定穿刺方案的依據(jù)。為預(yù)防感染，給予抗生素。禁食6小時；術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。操作方法選擇穿刺膽管的首要條件是：擴張顯著并有一定長度，或與肝門有一定距離，便于可靠地置管。該支膽管應(yīng)能清晰的顯示，穿刺途徑中無肋骨障礙，也不致?lián)p傷胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。選擇左支或右支系統(tǒng)，應(yīng)根據(jù)膽管擴張情況、病情需要和操作者的經(jīng)驗而定。操作方法病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，換上滅菌穿刺探頭，再次復(fù)核穿刺的膽管支及皮膚進針點。局麻后，用小尖刀在皮膚進針點戳深達肌層的小口，將PTCD穿刺針放入孔內(nèi)，調(diào)整探頭，使穿刺引導(dǎo)線通過欲穿刺的膽管穿刺點，讓病人在平靜呼吸狀態(tài)下暫停呼吸，迅速將針刺入肝內(nèi)，當針尖達到膽管壁時，可見其下凹，稍用力推進即有突破感。操作方法此時，熒光屏上可見針尖在膽管內(nèi)，拔出針芯有膽汁流出。將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門。在助手協(xié)助下將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入抵達梗阻部位后右手固定導(dǎo)絲左手拔出穿刺針。再將擴張管沿導(dǎo)絲推進擴張通道，最后將引流管自導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)。操作方法置管后，若引流管引流管的位置不滿意或引流不暢，應(yīng)注入造影劑X線透視下觀察引流管與膽道，的位置關(guān)系，必要時再插入導(dǎo)絲調(diào)整。操作方法術(shù)后臥床休息24小時，每2小時觀察血壓、脈搏一次。注意引流膽汁中的血液量，檢查有無腹膜刺激征。肌肉注射抗生素和維生素K2—3天。記錄膽汁引流量，引流量突然減少或外引流量低于100ml/24小時，說明有阻塞，應(yīng)造影了解導(dǎo)管通暢情況。注意事項和并發(fā)癥PTCD是有一定創(chuàng)傷的操作，許多病人作為危重情況下的搶救手術(shù)，因而存在嚴重并發(fā)癥和死亡率。據(jù)Classen等統(tǒng)計的2471例中，主要并發(fā)癥是：膽汁漏、膽汁性腹膜炎、敗血癥、膽管出血、腹腔出血、膈下膿腫等，總計發(fā)生率為7.4%，死亡率為1.4%。值得注意的是以上統(tǒng)計的病例，絕大多數(shù)系X線引導(dǎo)下進行PTCD,不能準確反映超聲引導(dǎo)的情況。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流Classen等統(tǒng)計了9年453例PTCD術(shù)中292例在X線引導(dǎo)下進行，161例在超聲引導(dǎo)下進行。結(jié)果證明，超聲引導(dǎo)組所發(fā)生的并發(fā)癥（3.1%）明顯低于X線引導(dǎo)組（12.0%）。這是由于超聲引導(dǎo)穿刺準確，對擴張的膽管可以一次成功，誤傷血管或肝外膽管的可能性很小，顯著地提高了成功率，降低了并發(fā)癥。臨床意義在重度黃疸情況下手術(shù)，手術(shù)死亡率高達20%左右。PTCD使膽管減壓，對于改善肝功能、促進傷口愈合，減少手術(shù)并發(fā)癥均有較好的作用。引起阻塞性黃疸的惡性腫瘤包括膽管癌、胰頭癌、壺腹癌以及肝門部轉(zhuǎn)移癌。臨床資料證明其中約80%的病人已不可能手術(shù)切除。因此，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)可以成為這些病人的姑息性治療措施，起到改善癥狀、延長生命的作用。臨床意義膽石癥病人在并發(fā)急性化膿性膽管炎時，往往由于敗血癥處于中毒性休克狀態(tài)。此時施行PTCD術(shù)可以是膽管迅速減壓，病人轉(zhuǎn)危為安。此外，留置的導(dǎo)管還能進一步發(fā)揮造影和擴張取石等作用。必須強調(diào)PTCD本身只是膽管的一種引流減壓措施，進一步治療方案以及預(yù)后的估計，取決于膽管梗阻的性質(zhì)和基礎(chǔ)病變的進展情況。此外，前瞻性研究的結(jié)論對于PTCD在臨床上所起的作用尚存在爭論，有待進一步研究。靜脈滴注抗生素以及維生素K等藥物；當然，膽管不擴張的病例還須在X線下進行。引起阻塞性黃疸的惡性腫瘤包括膽管癌、胰頭癌、壺腹癌以及肝門部轉(zhuǎn)移癌。用普通探頭掃查，選擇穿刺的膽管支，確定皮膚的進針點，常規(guī)消毒鋪巾，換上消毒的穿刺探頭，安裝導(dǎo)向器。并且位于劍突下區(qū)，不受肋骨遮蓋的影像，超聲引導(dǎo)穿刺非常方便。這樣既能減少膽汁漏和敗血癥等并發(fā)癥，又能獲得較清晰的圖像，提高診斷水平。1、阻塞性黃疸：目的是明確病因，了解阻塞部位和病變范圍。抽出的膽汁，一部分送細菌培養(yǎng)，一部分作細胞學(xué)檢查。常規(guī)做超聲檢查明確梗阻部位、膽管擴張程度和病變情況，作為制定穿刺方案的依據(jù)。并且位于劍突下區(qū)，不受肋骨遮蓋的影像，超聲引導(dǎo)穿刺非常方便。選擇穿刺膽管的首要條件是：擴張顯著并有一定長度，或與肝門有一定距離，便于可靠地置管。