顱內動脈狹窄血壓干預新版課件

Hyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotidstenosis4%Hypertension35%RelativeriskPercentagesindicate

prevalence2%AtrialfibrillationAlberts.CurrMedResOpin2003;19:438–4411前言：高血壓是最重要的卒中危險因素

012345678910FraminghamStudy:DBP↑

5mmHgStrokeRisk↑46%StrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.RodgersA,MacMahonS,etal.BMJ.1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095UsualDiastolicBP(mmHg)RRofsecondarystroke4.002.001.000.500.25UsualSystolicBP(mmHg)120130140150160170RRofsecondarystrokeThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRiskBMJ2009;338:b1665Anti-Hypertensionreduce

thestrokerecurrence1、前言

中國：sICAS存在于33%-50%缺血性卒中患者>50%TIA患者其他亞洲國家：泰國、韓國、新加坡47%28-60%48%美國：10%，但在其非洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。前述二級預防研究中包含有相當部分的sICAS患者，所以sICAS患者的血壓管理服從大局！2sICAS血壓目標值

卒中二級預防中血壓

目標值？GuidelinetypeOrganizationPubyearGoalBpJNC7(USA)20031)≤140/90mmHgHypertensionESH(EU)20072)

≤130/80mmHgCHL(China)20093)≤130/80mmHgCHINA2010*≤140/90mmHgASA(USA)20064)uncertain,individualStrokeESO(EU)20085)uncertain,individual

GuidelineChina20106)Generally

≤

140/90ideal≤130/80mmHgASA-IS20117)uncertain,individual

1)Hypertension2003;42:1206–12522)JHypertension.2007,25:1105-11873)ChinHypertensionGuideline,20097)Stroke,online2011,Jan4)Stroke2006;37;577-6175)CerebrovascDis2008;25:457–5076)ChinNeurolJ,2010,43:1-7,*中國高血壓指南2010？PROGRESS后分析

未顯示以往認為的血壓水平和卒中之間的“J”型關系，給積極降壓提供有力證據(jù)。ESH2007卒中降壓目標<130/80mmHg的主要依據(jù)JHypertens2006，

24:1201–1208JHypertension2009,27:2121–2158二級預防研究太少！4sICAS降壓藥物選擇ParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA+microemboliVulnerablePlaquePROGRESS后分析對所有高血壓患者，謹慎推薦達標值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值ASA/AHA2011:sICAS導致卒中的機制多樣化+microemboli+microemboli1前言：高血壓是最重要的卒中危險因素ASA(USA)20064)uncertain,individualParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAStrokeRisk↑46%2005;36:1218-12262012;43:00-00.WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevensDBP↑5mmHgAHA/ASA2011關于血壓干預的推薦RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.雙側頸動脈狹窄

<70%SBP<140mmHg腦卒中事件發(fā)生數(shù)/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg

62人相對風險RR0.681.051.25雙側頸動脈狹窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg

134人0.98>160mmHg62人0.50腦卒中患者頸動脈狹窄與血壓水平Total:8328casesfrom3trials

心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心臟事件(%)治療SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治療SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高?；颊咧饕楣谛牟?321心血管事件(%)調整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治療DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321調整后HR81-9045≤60治療SBP(mmHg)0高血壓治療的J-形曲線問題ESH2009Reappraisal

JHypertension2009,27:2121–2158針對冠心病和卒中的高血壓目標值調整J型現(xiàn)象一般不太容易發(fā)生，但是在嚴重動脈粥樣硬化疾病的患者可能存在對所有高血壓患者，謹慎推薦達標值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值

一次相對完美的回歸真實世界卒中早期血壓管理的新研究高血壓治療的J-形曲線問題3)ChinHypertensionGuideline,2009Medline:1966-2007實際342（有效339）Total:8328casesfrom3trialsvascularevents:1996:313:1471995,108:710-717血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！ASA/AHA2011:Total:147trials血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！Stroke/TIAhistory012345678910肯定了高血壓與預后不良有關現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的。140-160mmHg>50%TIA患者(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)單獨從sICAS的角度，長效CCB，ARB更為合適WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevens

HowaboutthebloodpressuregoalinpatientswithsICAS?<140/90mmHg?ASA/AHA2011:大前提：絕對目標血壓水平和降低程度不確定，應個體化(ⅡaB)小背景：對顱內大動脈狹窄50%-99%導致的卒中或TIA患者，長期維持BP＜140/90mmHgmaybereasonable(ⅡbB)。（新建議）？Circulation2007;115;2969-2975;originallypublishedonlineMay21,2007WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevens

Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis支架（Wingspan)+積極藥物治療積極藥物治療SAMMPRIS研究設計Patientswith70-99%stenosisandTIAorstrokewithin30dayspriortoenrollment積極藥物治療積極藥物治療+支架置入術R兩組的藥物治療相同，包括：Aspirin325mg/dayforentirefollow-upClopidogrel75mgperdayfor90daysAggressive,protocoldrivenriskfactormanagementprimarilytargetingbloodpressure<140/90mmHg(130/80diabetics)andlowdensitycholesterol<70mg/dlChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368預期隨訪1-3年（平均2年）積極藥物治療阿司匹林每天325mg，整個隨訪期氯吡格雷每日75mg，90天積極的方案驅動的危險因素控制，目標值血壓<140/90mmHg(糖尿病130/80)以及LDL<70mg/dl生活方式干預ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003主要終點的累計事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-10031年主要終點：WASID研究中>70%狹窄的第1年卒中22%

SAMMPRIS：強化藥物干預組12%KasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563對WASID研究進行分析，在校正了年齡性別和種族后，顱內動脈狹窄嚴重程度是狹窄動脈區(qū)域復發(fā)缺血性卒中的獨立預測因素。≥70%vs＜70%：HR=2.08P=0.00192sICAS血壓

目標值？AndingXu,ControllingHypertensionandStrokePrevention:FromGuidelinetoClinicalPractice.Asia-PacificCardiology,March,2011,inpress卒中二級預防人群的大型RCT少，從中得到的血壓目標值不十分明確對sICAS人群尚缺乏前瞻性研究證據(jù)，現(xiàn)有的證據(jù)支持一般應<140/90mmHg。但證據(jù)不強。建議：積極降壓，同時保證其安全性低血流動力學梗死：不宜過強降壓其他腦梗死：<140/90眾多國內外研究肯定了高血壓與預后不良有關早期降壓似乎安全性良好，但有矛盾的結果，特別是AIS！SBP與早期卒中復發(fā)（TIAST研究）N=1,384加拿大2008一項研究IS急性期降壓的指南均是C級別證據(jù)探索一直在進行！3何時啟動sICAS降壓：急性期血壓管理TheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦對卒中早期的療效評估多中心，前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照、II期臨床研究樣本量設計500實際342（有效339）PATS:THZChinMJ.+microemboliAIS：超早期的降壓，目前不宜過早！ChimowitzMI,etal.2005;36:1218-12263)ChinHypertensionGuideline,2009RothwellPM,etal.1995,108:710-717阿司匹林每天325mg，整個隨訪期Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis理想的降壓策略應當在幾天或幾周時間內逐步平發(fā)生數(shù)/1000人/年中風+冠心病、心絞痛，或心率快：BB更為合適大前提：絕對目標血壓水平和降低程度不確定，應個體化(ⅡaB)JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368理想的降壓策略應當在幾天或幾周時間內逐步平StrokeRisk↑46%Clopidogrel75mgperdayfor90days1995,108:710-717卒中早期血壓管理的新研究ChimowitzMI,etal.Circulation2006;113:555-56312-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)卒中早期血壓管理的新研究調整后有利于安慰劑(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)sICAS導致卒中的機制多樣化VulnerablePlaque

A-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flowUsually+microembolisICAS導致卒中的機制多樣化VulnerablePlaqueA-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flow,usually+microembolisICAS導致卒中的機制多樣化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS導致卒中的機制多樣化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliMixedmechanismsParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS的缺血性卒中急性期降壓有慘痛教訓病例報告！低灌注患者過早降壓的惡果！3何時啟動sICAS降壓：急性期血壓管理理論上：不同機制的差異化決定其早期血壓血壓管理模式應差異化，血壓干預應以發(fā)病機制為基礎！存在低灌注機制的患者

實踐上：SCAST研究強烈反對超早期積極降壓 缺乏專門針對sICAS患者的研究 AIS：超早期的降壓，目前不宜過早！低血流動力學梗死：特別慎重！合并低血壓/正常血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！理想的降壓策略應當在幾天或幾周時間內逐步平穩(wěn)而安全地降壓，并在腦灌注監(jiān)測條件下進行。ASA2011年二級預防指南：發(fā)病后24h后可以啟動降壓，不代表24h一定啟動降壓！且證據(jù)不足！3sICAS啟動降壓的時機BloodPressure.A-Aembolism低灌注患者過早降壓的惡果！GuidelineChina20106)Generally≤140/90實踐上：SCAST研究強烈反對超早期積極降壓(高危患者主要伴冠心病)+microemboli治療SBP(mmHg)A-Aembolism*中國高血壓指南2010AHA/ASA2011關于血壓干預的推薦Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.1)Hypertension2003;42:1206–1252DBP↑5mmHgDBP↑5mmHgCurrMedResOpin2003;19:438–441實際342（有效339）實際342（有效339）33%-50%缺血性卒中患者單獨從sICAS的角度，長效CCB，ARB更為合適Mixedmechanisms氯沙坦n=23，阿替洛爾n=224sICAS降壓藥物選擇利尿劑Beta-BlockerCCBACEIARBalpha-blocker復方制劑關于好貓標準的討論降壓的效應與卒中嚴格相關*

血壓降得低，卒中的風險即顯著下降1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet2003;362:1527–35收縮壓在隨機組間的差別SBP(mmHg)卒中的相關風險CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB*Formostantihypertensivestrategies卒中預防：降壓藥Vs安慰劑MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665

確定好貓的標準是：老鼠

Cool！降壓藥減少卒中 發(fā)生/復發(fā)/死亡 主要與降壓作用 本身有關！4降壓藥物？PositiveevidenceVsplaceboPATS:THZChinMJ.1995,108:710-717

PROGRESS:ACEI+THZLancet2001;358:1033–41

ACCESS:CandesartanStroke.2003;34:1699-1703NegativeevidenceVsplaceboPRoFESS:ARB(telmisartan)NewEnglJMed2008;359:1225-1237.SCAST：

ARB(Candesartan)Headtoheadcomparison:Stroke.2005;36:1218-1226MOSES:ARB(eprosartan)>CCB(nitrendipine)

卒中二級預防降壓研究：缺乏針對sICAS的研究THZVsothersBBVsothersACEIVsothersARBVsothersCCBVsothers不同降壓藥額外的卒中預防效果？BMJ2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665Stroke.2012;43:00-00.2012年最新薈萃分析，納入8項隨機對照研究29667例卒中二級預防患者不同降壓藥額外的卒中預防效果？PATS研究，PROGRESS，Meta分析JHypertens2006，A-AembolismACCESS:CandesartanStroke.大前提：絕對目標血壓水平和降低程度不確定，應個體化(ⅡaB)單獨從sICAS的角度，長效CCB，ARB更為合適發(fā)生數(shù)/1000人/年(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)1995,108:710-717Relativerisk+microembolisICAS的缺血性卒中急性期降壓有慘痛教訓病例報告！Hyperlipidaemia(高危患者主要伴冠心病)ASA(USA)20064)uncertain,individual沒有最好的降壓藥，只有最合適的降壓藥！卒中二級預防降壓研究：缺乏針對sICAS的研究應基于降壓藥物特性、作用機制及患者的病情需要，來選擇合理的降壓藥物和降壓目標值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。?。AHA/ASA2011關于血壓干預的推薦DBP↑5mmHg<70%THZVsothersLIEF研究的亞組研究中證實ARB可延緩內頸動脈中膜增厚ARB治療組與阿替洛爾相比，在第3年的治療中2組的血壓降低是一致的，氯沙坦較阿替洛爾顯著延緩頸動脈內中膜橫斷面積的進展；氯沙坦n=23，阿替洛爾n=22-7.9%-1.7%BloodPressure.2005;14:177–183-100-50050100

試驗名稱n基線IMT(μm)變化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145Heterogeneity:x2=4.5,P=0.34CCBs更優(yōu)ACEIs更優(yōu)-23(-42to-4)P=0.02CCBsVsACEIs：頸動脈IMT變化Stroke2006;37;1933-1940AHA/ASA2011關于血壓干預的推薦推薦意見推薦/證據(jù)級別

能獲得推薦的最佳降壓藥物配方尚不確定，因為藥物間的直接比較有限?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的。

PATS研究，PROGRESS，Meta分析應基于降壓藥物特性、作用機制及患者的病情需要，來選擇合理的降壓藥物和降壓目標值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。?。

并無額外的新證據(jù)，更多基于一級預防研究，強調整體觀念！I，AIIa,B新推薦！卒中二級預防降壓藥選擇原則所有降壓藥均能選擇，但不是隨意選擇！沒有最好的降壓藥，只有最合適的降壓藥！單獨從sICAS的角度，長效CCB，ARB更為合適充分考慮全身靶器官，選擇用藥，如中風+冠心病、心絞痛，或心率快：BB更為合適中風+AF，DM，蛋白尿：RAS抑制劑更為合適重視小劑量的聯(lián)合用藥方案：協(xié)同，減少副作用敬請批評指正！

Plscontact：

BMJ2009;338:b1665Anti-Hypertensionreduce

thestrokerecurrence主要終點的累計事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-10031年主要終點：TheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦對卒中早期的療效評估多中心，前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照、II期臨床研究樣本量設計500實際342（有效339）12-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)實踐上：SCAST研究強烈反對超早期積極降壓 缺乏專門針對sICAS患者的研究 AIS：超早期的降壓，目前不宜過早！低血流動力學梗死：特別慎重！合并低血壓/正常血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！理想的降壓策略應當在幾天或幾周時間內逐步平穩(wěn)而安全地降壓，并在腦灌注監(jiān)測條件下進行。ASA2011年二級預防指南：發(fā)病后24h后可以啟動降壓，不代表24h一定啟動降壓！且證據(jù)不足！3sICAS啟動降壓的時機卒中預防：降壓藥Vs安慰劑MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665美國：10%，但在其非洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。Heterogeneity:x2=4.UsualSystolicBP(mmHg)PROGRESS后分析Plscontact：6)ChinNeurolJ,2010,43:1-7,+microemboliNegativeevidenceVsplacebo氯沙坦n=23，阿替洛爾n=22ThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRisk血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！Stroke/TIAhistory+microemboliPROGRESS后分析1995,108:710-717thenumberofParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA+microemboliWASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevensRelativerisk應基于降壓藥物特性、作用機制及患者的病情需要，來選擇合理的降壓藥物和降壓目標值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿病）。JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-3684降壓藥物？PositiveevidenceVsplaceboPATS:THZChinMJ.1995,108:710-717

PROGRESS:ACEI+THZLancet2001;358:1033–41

ACCESS:CandesartanStroke.2003;34:1699-1703NegativeevidenceVsplaceboPRoFESS:ARB(telmisartan)NewEnglJMed2008;359:1225-1237.SCAST：

ARB(Candesartan)Headtoheadcomparison:Stroke.2005;36:1218-1226MOSES:ARB(eprosartan)>CCB(nitrendipine)

卒中二級預防降壓研究：缺乏針對sICAS的研究SCAST：ARB(Candesartan)StrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！應基于降壓藥物特性、作用機制及患者的病情需要，來選擇合理的降壓藥物和降壓目標值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。Ｗ渲卸夘A防降壓研究：缺乏針對sICAS的研究實際342（有效339）Beta-BlockerCCBsVsACEIs：頸動脈IMT變化ChimowitzMI,etal.Mosttrialwereforptswithout穩(wěn)而安全地降壓，并在腦灌注監(jiān)測條件下進行。thenumberofPATS