類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧講課課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧（優(yōu)選）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)關(guān)節(jié)腫脹(swelling)活動(dòng)期可有血小板增高教學(xué)方法課堂講授、結(jié)合臨床病案討論anti-CCP47～8296觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥Ⅰ級(jí)能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作anti-CCP47～8296關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失抗角蛋白抗體(antikeratinantibodies,AKA)關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)老年人宜選擇半衰期短的NSAIDsCT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn):RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷和RA的治療難點(diǎn):RA的發(fā)病機(jī)制及病因教學(xué)方法課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段多媒體教學(xué)講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失概述RA多見(jiàn)于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）（一）感染因子改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)病因（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因HLADR、HLADQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病機(jī)體免疫功能異常抗原（Ag）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子等

B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等發(fā)病機(jī)制炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過(guò)程RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)病理慢性期滑膜炎滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇，呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見(jiàn)于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)作用機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)有IgM、1gG和IgA型制、血小板減少、蛋白尿，因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)補(bǔ)體(complement,C)長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期難點(diǎn):RA的發(fā)病機(jī)制及病因關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）心包炎是最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、措施一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)脊髓受壓由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子腕管綜合征正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)日常生活的自理和參與工作的能力均受限觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)制、血小板減少、蛋白尿，②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)有IgM、1gG和IgA型關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎R(shí)F60～7086Fetly綜合征（Fetlysyndrome）皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)

多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)3.肺損害

?

肺間質(zhì)病變

?

肺結(jié)節(jié)樣改變

?

胸膜炎4.心臟損害心包炎是最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性7.神經(jīng)病變脊髓受壓由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少Fetly綜合征（Fetlysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見(jiàn)，見(jiàn)于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見(jiàn)于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等

5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

抗角蛋白抗體(antikeratinantibodies,AKA)抗核周因子(antiperinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)抗角蛋白抗體譜

皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失AKA44～7390滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過(guò)程抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見(jiàn)于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃教學(xué)方法課堂講授、結(jié)合臨床病案討論MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變關(guān)節(jié)腫脹(swelling)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticycliccitrullinatedpeptideantibody,antiCCP)上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷名稱陽(yáng)性率（%）特異性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)

急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過(guò)3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差其他輔助檢查

關(guān)節(jié)X線檢查—

關(guān)節(jié)病變的分期

I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；

II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直影像學(xué)檢查CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變關(guān)節(jié)影像X線ECT

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性?肺結(jié)節(jié)樣改變MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變?肺結(jié)節(jié)樣改變腕管綜合征正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子關(guān)節(jié)腫脹(swelling)60%～70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）Ⅰ級(jí)能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)?；罨疊細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。慢性期滑膜炎滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞慢性期滑膜炎滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)保持受累關(guān)節(jié)的功能蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)作用機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX1，COX2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項(xiàng)劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDsDMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需16個(gè)月，故又稱慢作用藥。

（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)RA一經(jīng)診斷即開(kāi)始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來(lái)氟米特或其他DMARDs抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)?肺結(jié)節(jié)樣改變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向制、血小板減少、蛋白尿，MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過(guò)程關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、藥物起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用

來(lái)氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs啶常用于RA的DMARDs

藥物

起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服