經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺及并發(fā)癥處理培訓(xùn)課件

上肢動(dòng)脈應(yīng)用解剖學(xué)自腋動(dòng)脈發(fā)出后，肱動(dòng)脈沿著上臂內(nèi)側(cè)下行抵達(dá)髁間線（相當(dāng)于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈繼續(xù)下行供應(yīng)手部血運(yùn)，并形成掌弓循環(huán)。上肢動(dòng)脈應(yīng)用解剖學(xué)在肘窩皺折水平肱動(dòng)脈外徑約3.90.9mm，在腕關(guān)節(jié)稍上方橈動(dòng)脈外徑約2.50.4mm、尺動(dòng)脈直徑約2.00.7mm。肱動(dòng)脈和尺動(dòng)脈直徑通常右大于左，男大于女。上肢動(dòng)脈應(yīng)用解剖學(xué)上肢前臂及手部受橈、尺動(dòng)脈雙重血供及掌弓循環(huán)，橈、尺動(dòng)脈血管周圍無主要神經(jīng)組織，故擇其之一進(jìn)行穿刺插管較少發(fā)生缺血及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。技術(shù)難點(diǎn)

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥穿刺關(guān)導(dǎo)管送入過程導(dǎo)管的選擇和插入患者的選擇臨床狀況穩(wěn)定Allen試驗(yàn)陽性，橈動(dòng)脈洪大主動(dòng)脈根部及外型正常者冠狀動(dòng)脈起源正常者估計(jì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者無外周血管疾患者臨床上一些患者不適合急性心肌梗死：經(jīng)驗(yàn)多者例外需要安裝IABP者和需要應(yīng)用靜脈通路者（如起搏，漂浮導(dǎo)管）根據(jù)患者的個(gè)體特征和臨床情況等綜合考慮決定介入治療途徑尊重患者的選擇穿刺Cordis橈動(dòng)脈鞘或Terumo橈動(dòng)脈鞘原則：選擇橈動(dòng)脈最表淺、搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位進(jìn)針方向與皮膚呈45°，與血管走行一致盡量避免反復(fù)試穿主要問題：1）穿刺不成功；2）痙攣；3）出現(xiàn)血腫；4）鋼絲不能順利插入；5）刀口切開不好；6）鞘管插入后抽血不順利穿刺點(diǎn)的選擇穿刺的過程橈動(dòng)脈途徑的注意事項(xiàng)插入鞘管后，應(yīng)盡量柔順前送鋼絲，將估計(jì)鋼絲到肘部以上應(yīng)透視操作到達(dá)鎖骨下鋼絲操作宜輕柔緩慢，必要時(shí)配合深吸氣，反復(fù)進(jìn)入降主動(dòng)脈采用經(jīng)典方法導(dǎo)管送至竇底再撤除鋼絲，有些情況下需回撤至導(dǎo)管內(nèi)輔助導(dǎo)管的提拉旋轉(zhuǎn)動(dòng)作宜小宜慢，有時(shí)需呼吸輔助橈動(dòng)脈途徑存在的問題1.橈動(dòng)脈搏動(dòng)差6.反關(guān)脈2.橈動(dòng)脈痙攣7.肱動(dòng)脈彎曲3.橈動(dòng)脈打折和狹窄8.鎖骨下動(dòng)脈狹窄4.打圈9.頭臂干閉塞5.彎曲10.頭臂干彎曲和升主動(dòng)脈增寬受體興奮會(huì)使血管舒張，但橈動(dòng)脈上很少有受體，血中的兒茶酚胺水平，會(huì)使1受體興奮，故焦慮患者容易痙攣。橈動(dòng)脈打折和狹窄8.解決方案：前進(jìn)導(dǎo)引導(dǎo)管至冠狀竇底部使考慮換左橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑肌性橈動(dòng)脈的血管動(dòng)力活動(dòng)以1受體興奮為主，2受體較少。橈動(dòng)脈搏動(dòng)差6.原因：橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，平滑肌細(xì)胞的動(dòng)作電位較低，興奮性介質(zhì)、平滑肌纖維牽張、低氧等均可使動(dòng)作電位再降低。解決方案：等待一定時(shí)間通過動(dòng)脈鞘行橈動(dòng)脈造影需要安裝IABP者和需要應(yīng)用靜脈通路者（如起搏，漂浮導(dǎo)管）少見，由橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣引起急性心肌梗死：經(jīng)驗(yàn)多者例外根據(jù)患者的個(gè)體特征和臨床情況等綜合考慮決定介入治療途徑插入鞘管后，應(yīng)盡量柔順前送鋼絲，將估計(jì)鋼絲到肘部以上應(yīng)透視操作頭部上翹后再緩慢回撤，使導(dǎo)管導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)位冠脈困難：導(dǎo)引導(dǎo)管操作技穿刺點(diǎn)移向近端少見，由橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣引起進(jìn)針方向與皮膚呈45°，與血管走行一致常見，但通常輕微，僅在拔除鞘管時(shí)見到常見并發(fā)癥及處理穿刺困難：多因反復(fù)穿刺失敗或/和血管痙攣引起解決方案：等待一定時(shí)間穿刺點(diǎn)移向近端硝酸甘油靜滴或舌下含服囑患者松緊握拳另取其他入徑常見并發(fā)癥及處理導(dǎo)引鋼絲行進(jìn)困難：

血管扭曲、痙攣、狹窄、阻塞

導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入分支甚至夾層引起解決方案：透視下轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)引鋼絲前進(jìn)通過動(dòng)脈鞘行橈動(dòng)脈造影使用親水性導(dǎo)引鋼絲使用0.018”PTCA鋼絲鞘內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理拔除動(dòng)脈鞘管困難

少見，由橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣引起解決方案：用血管擴(kuò)張劑和止痛鎮(zhèn)靜劑拔除前輕輕旋轉(zhuǎn)血管鞘常見并發(fā)癥及處理導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)位冠脈困難：導(dǎo)引導(dǎo)管操作技術(shù)與股動(dòng)脈入徑不同解決方案：前進(jìn)導(dǎo)引導(dǎo)管至冠狀竇底部使頭部上翹后再緩慢回撤，使導(dǎo)管頂端對(duì)位冠脈開口囑患者深吸氣以方便操縱導(dǎo)管橈動(dòng)脈痙攣常見，但通常輕微，僅在拔除鞘管時(shí)見到原因：橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，平滑肌細(xì)胞的動(dòng)作電位較低，興奮性介質(zhì)、平滑肌纖維牽張、低氧等均可使動(dòng)作電位再降低。平滑肌細(xì)胞的動(dòng)作電位有一平臺(tái)，只要?jiǎng)幼麟娢淮嬖冢桶l(fā)生收縮。肌性橈動(dòng)脈的血管動(dòng)力活動(dòng)以1受體興奮為主，2受體較少。這兩種受體興奮均能引起血管收縮。受體興奮會(huì)使血管舒張，但橈動(dòng)脈上很少有受體，血中的兒茶酚胺水平，會(huì)使1受體興奮，故焦慮患者容易痙攣。痙攣的治療如果一旦發(fā)生痙攣，應(yīng)避免強(qiáng)力進(jìn)入。1.肯定痙攣是原因鑒別a.皮膚切開太小

b.小動(dòng)脈：有分支、多支橈動(dòng)脈、反關(guān)脈c.存在固定性狹窄：病變血管彎曲2.注射造影劑有助于查清原因3.等待4.給予硝酸甘油或心痛定等5.換用小號(hào)導(dǎo)管6.考慮換左橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑1.血管鞘拔除和止血:大多數(shù)情況下，術(shù)后即刻就可拔除動(dòng)脈鞘，并使用專用止血帶壓迫止血。2.單純CAG者壓迫30min，PCI者壓迫60min。3.去除止血帶后運(yùn)用繃帶加壓壓迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸動(dòng)作24h。穿刺后處理幾種常見介入治療技術(shù)比較

股動(dòng)脈肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈應(yīng)用常見少少經(jīng)驗(yàn)豐富較少較少導(dǎo)管操作容易較難較難操作者X線照射少多多并發(fā)癥出血較常見少少搏動(dòng)消失少較常見較常見輸血較多（2%~4%）少罕見（＜0.1%）外科修復(fù)罕見（2%~3%）罕見罕見（＜0.1%）操作經(jīng)皮是是是反復(fù)應(yīng)用可可難臥床8h是否否橈動(dòng)脈入徑和股動(dòng)脈入徑優(yōu)缺點(diǎn)比較入徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股動(dòng)脈應(yīng)用廣泛穿刺容易無需特殊器材血管內(nèi)徑大、適用于各種介入器材術(shù)后臥床嚴(yán)格血管封閉器費(fèi)用昂貴血管局部并發(fā)癥、輸血、神經(jīng)病變、尿潴留常見橈動(dòng)脈缺血并發(fā)癥少見適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈病變，背部疾病及肥胖患者早期活動(dòng)無需血管封閉器、止血容易受患者歡迎操作者經(jīng)驗(yàn)較少血管內(nèi)徑小器材選擇受限痙攣常見受體興奮會(huì)使血管舒張，但橈動(dòng)脈上很少有受體，血中的兒茶酚胺水平，會(huì)使1受體興奮，故焦慮患者容易痙攣。c.另取其他入徑適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈病變，背部疾病及肥胖患者血管局部并發(fā)癥、輸血、神經(jīng)病變、尿潴留常見導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)位冠脈困難：導(dǎo)引導(dǎo)管操作技導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)位冠脈困難：導(dǎo)引導(dǎo)管操作技9mm，在腕關(guān)節(jié)稍上方橈動(dòng)脈外徑約2.到達(dá)鎖骨下鋼絲操作宜輕柔緩慢，必要時(shí)配合深吸氣，反復(fù)進(jìn)入降主動(dòng)脈采用經(jīng)典方法自腋動(dòng)脈發(fā)出后，肱動(dòng)脈沿著上臂內(nèi)側(cè)下行抵達(dá)髁間線（相當(dāng)于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈繼續(xù)下行供應(yīng)手部血運(yùn)，并形成掌弓循環(huán)。小動(dòng)脈：有分支、多支橈動(dòng)脈、反關(guān)脈解決方案：等待一定時(shí)間根據(jù)患者的個(gè)體特征和臨床情況等綜合考慮決定介入治療途徑頭臂干彎曲和升主動(dòng)脈增寬無需血管封閉器、止血容易在肘窩皺折水平肱動(dòng)脈外徑約3.血管扭曲、痙攣、狹窄、阻塞急性心肌梗死：經(jīng)驗(yàn)多者例外無需血管封閉器、止血容易單純CAG者壓迫30min，PCI者壓迫60min。橈動(dòng)脈特點(diǎn)TRI特點(diǎn)并發(fā)癥及處理局限性Thankyou臨床上一些患者不適合急性心肌梗死：經(jīng)驗(yàn)多者例外需要安裝IABP者和需要應(yīng)用靜脈通路者（如起搏，漂浮導(dǎo)管）根據(jù)患者的個(gè)體特征和臨床情況等綜合考慮決定介入治療途徑尊重患者的選擇穿刺Cordis橈動(dòng)脈鞘或Terumo橈動(dòng)脈鞘原則：選擇橈動(dòng)脈最表淺、搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位進(jìn)針方向與皮膚呈45°，與血管走行一致盡量避免反復(fù)試穿主要問題：1）穿刺不成功；2）痙攣；3）出現(xiàn)血腫；4）鋼絲不能順利插入；5）刀口切開不好；6）鞘管插入后抽血不順利穿刺的過程橈動(dòng)脈途徑存在的問題1.橈動(dòng)脈搏動(dòng)差6.反關(guān)脈2.橈動(dòng)脈痙攣7.肱動(dòng)脈彎曲3.橈動(dòng)脈打折和狹窄8.鎖骨下動(dòng)脈狹窄4.打圈9.頭臂干閉塞5.彎曲10.頭臂干彎曲和升主動(dòng)脈增寬常見并發(fā)癥及處理穿刺困難：多因反復(fù)穿刺失敗或/和血管痙攣引起解決方案：等待一定時(shí)間穿刺點(diǎn)移向近端硝酸甘油靜滴或舌下含服囑患者松緊握拳另取其他入徑少見，由橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣引起估計(jì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者主動(dòng)脈根部及外型正常者自腋動(dòng)脈發(fā)出后，肱動(dòng)脈沿著上臂內(nèi)側(cè)下行抵達(dá)髁間線（相當(dāng)于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈繼續(xù)下行供應(yīng)手部血運(yùn)，并形成掌弓循環(huán)。血管局部并發(fā)癥、輸血、神經(jīng)病變、尿潴留常見上肢前臂及手部受橈、尺動(dòng)脈雙重血供及掌弓循環(huán)，橈、尺動(dòng)脈血管周圍無主要神經(jīng)組織，故擇其之一進(jìn)行穿刺插管較少發(fā)生缺血及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。拔除前輕輕旋轉(zhuǎn)血管鞘硝酸甘油靜滴或舌下含服肌性橈動(dòng)脈的血管動(dòng)力活動(dòng)以1受體興奮為主，2受體較少。血管內(nèi)徑大、適用于各種介入器材存在固定性狹窄：病變血管彎曲少見，由橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣引起6）鞘管插入后抽血不順利去除止血帶后運(yùn)用繃帶加壓壓迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸動(dòng)作24h。導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)位冠脈困難：導(dǎo)引導(dǎo)管操作技給予硝酸甘油或心痛定等通過動(dòng)脈鞘行橈動(dòng)脈造影估計(jì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者解決方案：等待一定時(shí)間根據(jù)患者的個(gè)體特征和臨床情況等綜合考慮決定介入治療途徑術(shù)與股動(dòng)脈入徑不同適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈病變，背部疾病及肥胖患者單純CAG者壓迫30min，PCI者壓迫60min。頭部上翹后再緩慢回撤，使導(dǎo)管自腋動(dòng)脈發(fā)出后，肱動(dòng)脈沿著上臂內(nèi)側(cè)下行抵達(dá)髁間線（相當(dāng)于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈繼續(xù)下行供應(yīng)手部血運(yùn)，并形成掌弓循環(huán)。這兩種受體興奮均能引起血管收縮。進(jìn)針方向與皮膚呈45°，與血管走行一致主動(dòng)脈根部及外型正常者自腋動(dòng)脈發(fā)出后，肱動(dòng)脈沿著上臂內(nèi)側(cè)下行抵達(dá)髁間線（相當(dāng)于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈繼續(xù)下行供應(yīng)手部血運(yùn)，并形成掌弓循環(huán)。單純CAG者壓迫30min，PCI者壓迫60min。原因：橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，平滑肌細(xì)胞的動(dòng)作電位較低，興奮性介質(zhì)、平滑肌纖維牽張、低氧等均可使動(dòng)作電位再降低。血管局部并發(fā)癥、輸血、神經(jīng)病變、尿潴留常見6）鞘管插入后抽血不順利打圈9.頂端對(duì)位冠脈開口給予硝酸甘油或心痛定等導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)位冠脈困難：導(dǎo)引導(dǎo)管操作技打圈9.到達(dá)鎖骨下鋼絲操作宜輕柔緩慢，必要時(shí)配合深吸氣，反復(fù)進(jìn)入降主動(dòng)脈采用經(jīng)典方法肌性橈動(dòng)脈的血管動(dòng)力活動(dòng)以1受體興奮為主，2受體較少。注射造影劑有助于查清原因9mm，在腕關(guān)節(jié)稍上方橈動(dòng)脈外徑約2.頭臂干彎曲和升主動(dòng)脈增寬單純CAG者壓迫30min，PCI者壓迫60min。無需血管封閉器、止血容易導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)位冠脈困難：導(dǎo)引導(dǎo)管操作技肱動(dòng)脈和尺動(dòng)脈直徑通常右大于左，男大于女。到達(dá)鎖骨下鋼絲操作宜輕柔緩慢，必要時(shí)配合深吸氣，反復(fù)進(jìn)入降主動(dòng)脈采用經(jīng)典方法導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)位冠脈困難：導(dǎo)引導(dǎo)管操作技血管局部并發(fā)癥、輸血、神經(jīng)病變、尿潴留常見橈動(dòng)脈打折和狹窄8.橈動(dòng)脈打折和狹窄8.肱動(dòng)脈和尺動(dòng)脈直徑通常右大于左，男大于女。血管局部并發(fā)癥、輸血、神經(jīng)病變、尿潴留常見單純CAG者壓迫30min，PCI者壓迫60min。主要問題：1）穿刺不成功；橈動(dòng)脈打折和狹窄8.頭部上翹后再緩慢回撤，使導(dǎo)管打圈9.肌性橈動(dòng)脈的血管動(dòng)力活動(dòng)以1受體興奮為主，2受體較少。使用親水性導(dǎo)引鋼絲考慮換左橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑估計(jì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者使用0.橈動(dòng)脈打折和狹窄8.硝酸甘油靜滴或舌下含服適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈病變，背部疾病及肥胖患者血管痙攣引起打圈9.c.自腋動(dòng)脈發(fā)出后，肱動(dòng)脈沿著上臂內(nèi)側(cè)下行抵達(dá)髁間線（相當(dāng)于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈繼續(xù)下行供應(yīng)手部血運(yùn)，并形成掌弓循環(huán)。術(shù)與股動(dòng)脈入徑不同急性心肌梗死：經(jīng)驗(yàn)多者例外常見，但通常輕微，僅在拔除鞘管時(shí)見到根據(jù)患者的個(gè)體特征和臨床情況等綜合考慮決定介入治療途徑到達(dá)鎖骨下鋼絲操作宜輕柔緩慢，必要時(shí)配合深吸氣，反復(fù)進(jìn)入降主動(dòng)脈采用經(jīng)典方法受體興奮會(huì)使血管舒張，但橈動(dòng)脈上很少有受體，血中的兒茶酚胺水平，會(huì)使1受體興奮，故焦慮患者容易痙攣。頂端對(duì)位冠脈開口鑒別a.肌性橈動(dòng)脈的血管動(dòng)力活動(dòng)以1受體興奮為主，2受體較少。常見，