術(shù)后出血的診斷與相關(guān)處理課件

術(shù)后出血的診斷和處理陳映群術(shù)后出血發(fā)生率：外科病人術(shù)后出血是常見的合并癥，幾乎所有手術(shù)術(shù)后都留有引流管或引流片，跟手術(shù)部位、手術(shù)創(chuàng)傷大小及術(shù)者操作技術(shù)等多因素有關(guān)。原因：術(shù)后出血的原因很多，不同部位手術(shù)其出血原因不完全相同，大致可分為外科出血和非外科出血，出血原因及出血量不同，臨床相應(yīng)處理方法及力度不同。加強(qiáng)觀察引流量、顏色及監(jiān)測(cè)、、、及凝血功能指標(biāo)等，判定出血量、原因及給予相應(yīng)處理。正常生理止血與凝血正常人體完善的凝血機(jī)制與血管收縮、血小板凝聚和血液凝固三個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)。血管損傷刺激引起局部縮血管反應(yīng)，血管立即收縮，血管內(nèi)膜損傷暴露內(nèi)膜下組織和釋放組織因子可激活血小板聚集、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和外源性凝血系統(tǒng)，局部形成血凝塊、止血栓，有效止血。纖維蛋白溶解過程血管激活物組織激活物a2-巨球蛋白依賴于因子XⅡa1-抗胰蛋白酶纖溶酶原激活物抗纖溶酶（+）纖溶酶原纖溶酶纖溶酶抑制物（—）（+）纖維蛋白及纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物術(shù)后出血原因術(shù)后出血的原因很多，不同部位手術(shù)其出血原因不完全相同，出血大致可分為外科出血和非外科出血。術(shù)后出血外科出血非外科出血外出血內(nèi)出血遺傳性獲得性胸腹腔嘔血、咯血血容量下降胸膜腔血友??；大量輸血；肝膽引流傷口出血增快后腹膜（A、B）疾病及肝移植；抗凝藥下降出血物：阿司匹林、華法林、下降肝素；缺乏；血小板減少或功能障礙（藥物、化療、免疫、脾亢、膿>400毒血癥等）>200持續(xù)3小時(shí)通知外科醫(yī)生是否引流液的>5手術(shù)止血？外科出血多系局部出血，大部分為手術(shù)處理不當(dāng)所致，如結(jié)扎線脫落、出血點(diǎn)遺漏等。術(shù)后應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征和生理指標(biāo)，觀察引流量，以便確定是否有活動(dòng)性出血，及時(shí)通知外科醫(yī)生，必要時(shí)再次手術(shù)止血。臨床表現(xiàn)：有效循環(huán)血容量不足引起，心率、血壓、尿量、呼吸、意識(shí)等變化。正常人體體液組成組織間液10.5L（15%)

細(xì)胞外液14L（20%）血漿容量3.5L動(dòng)脈系統(tǒng)1L（20%）體內(nèi)總液體量42L（60%）血容量（）5L靜脈系統(tǒng)3.5L（70%）（70♂）紅細(xì)胞容量1.2L毛細(xì)血管0.5L（10%）細(xì)胞內(nèi)液28L（40%）肌肉、器官及其它26L出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ⅠⅡⅢⅣ失血（）<750750-15001500-2000>2000失血占血容量（%）<1515-3030-40>40脈搏（）<100>100>120≥140血壓正常正常↓↓↓呼吸（）14-2020-3030-40＞40尿量()≥3015-305-15<5神智輕度焦慮焦慮煩躁、淡漠模糊、昏迷補(bǔ)液晶晶、膠晶、膠、血晶、膠、血非外科出血區(qū)分遺傳性或獲得性疾病，按下列順序進(jìn)行檢查：1.了解個(gè)人史、既往史、家族史，包括出血傾向、發(fā)作時(shí)間、出血部位、誘因及服藥史等。2.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片，了解骨髓功能及紅細(xì)胞形態(tài)。3.血小板計(jì)數(shù)及出血時(shí)間（），初篩血管和血小板異常。4.測(cè)定（外源性）、（內(nèi)源性），判定凝血途徑異常。5.凝血因子特異性試驗(yàn)。表2出血疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查名稱實(shí)驗(yàn)室檢查處理

其它↑↑↑↑↓↓↑二聚體↑↓病因治療，補(bǔ),冷沉淀或濃縮血小板大量輸血↑↑↑↑±↓↓（-）二聚體（-）,冷沉淀或濃縮血小板肝膽疾病↑±↑↑↑±正?！蜃?↓↓(±)病因治療，補(bǔ)抗凝藥使用華法令正常↑↑正常正常正常依賴因子下降停藥，補(bǔ)肝素正?！Ｕ＜妆桨诽m/魚精蛋白校正停藥魚精蛋白：肝素=1:1阿司匹林↑↑正常正常正常正常停藥，補(bǔ)血小板缺乏↑↑正常正常正常正常依賴因子,下降病因治療，補(bǔ)血小板減少↑正常正常正?！?+)不良病因治療，補(bǔ)濃縮血小板功能障礙↑正常正常正常正常正常(+)不良病因治療，補(bǔ)濃縮血小板:出血時(shí)間；:凝血酶原時(shí)間；:活化部分凝血活酶時(shí)間；:凝血酶時(shí)間；:血小板；:纖維蛋白原；:抗凝血酶:毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)；:血塊收縮時(shí)間彌散性血管內(nèi)凝血（）[[定義]：是多種致病原因作用下，微血管內(nèi)廣泛血栓致血小板和凝血因子大量消耗，最后導(dǎo)致廣泛出血、休克、栓塞等。若繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，更使出血惡化。[病因]：1.感染為主要病因，約占30%,以G(-)桿菌內(nèi)毒素引起多見。2.病理產(chǎn)科約占5-10%,如胎盤早剝，羊水栓塞，妊高癥等。3.惡性腫瘤約占24-34%,見于分泌蛋白的胰腺，前列腺腫瘤及轉(zhuǎn)移癌。4.手術(shù)、嚴(yán)重外傷、大出血、休克等約占1-5%[臨床表現(xiàn)]：臨床表現(xiàn)因原發(fā)病及分期不同而有較大差異。最常見為彌漫性滲血，見于傷口、皮膚粘膜，其次為內(nèi)臟出血?？捎醒h(huán)衰竭、頑固性休克、相應(yīng)器官的微血管栓塞導(dǎo)致的功能障礙等。[診斷]：1.存在引起的原因。2.臨床有出血，休克，或多發(fā)性微血栓表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板持續(xù)下降（<100*109）；纖維蛋白原降低（<1.5）；增加（>20）或3P試驗(yàn)（+），延長(zhǎng)；降低；二聚體（+）。4二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶裂解生成的特異性產(chǎn)物，在血栓形成后血漿中升高，是診斷血栓形成的重要標(biāo)志物。[治療]：1.治療關(guān)鍵：去除病因，改善組織器官灌流。2.補(bǔ)充療法：采用成份輸血及血液制品，如濃縮血小板補(bǔ)充血小板；新鮮冷凍血漿（）或冷沉淀補(bǔ)充凝血因子；凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充因子、、、X。3.是否使用肝素有不同觀點(diǎn)，外科術(shù)后病人多不主張使用，因?yàn)椴荒苡靡环N出血代替另一種出血。大量輸血綜合癥，又稱稀釋性凝血病：[病因]：1.大量庫(kù)血輸入或成分輸血導(dǎo)致稀釋性血小板減少、凝血因子缺乏。庫(kù)血24小時(shí)使血小板減少50-60%，凝血因子遭到破壞。所謂大量輸血尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般指12-24小時(shí)內(nèi)輸血4-5L（相當(dāng)于血容量）或1小時(shí)內(nèi)輸血2500(相當(dāng)于血容量1/2)。2.大量輸入冷庫(kù)血，使體溫下降，影響凝血功能。同時(shí)庫(kù)血儲(chǔ)存期間下降，大量枸櫞酸與鈣結(jié)合，使血鈣降低，加重凝血功能障礙。[臨床表現(xiàn)]：手術(shù)區(qū)異常滲血，止血困難。皮下粘膜出血，或血尿等。[診斷]：1.大量輸血史；2.廣泛滲血；3.血小板下降，、延長(zhǎng)[治療]：1.大量輸血，可補(bǔ)充適量，濃縮血小板或冷沉淀等。2.輸血應(yīng)加溫32-38oC。3.每輸血1000,可給葡萄糖酸鈣1g。肝膽疾患：[病因]肝臟對(duì)凝血因子合成代謝起重要作用。肝臟是纖維蛋白原、纖溶酶原、依賴蛋白、抗凝血酶和大部分血漿蛋白的主要合成部位，因而肝臟疾患可引起上述成份的降低。同時(shí)清除纖溶酶原激活物及能力下降。與肝臟有關(guān)的合并癥：如脾亢，血小板減少；膽管阻塞，吸收障礙。肝移植：肝功能尚未恢復(fù)時(shí)合成代謝能力差，再加圍術(shù)期大量輸血，因此可有嚴(yán)重出血傾向。[診斷]肝病史，同時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)陽性體征，如黃疸，腹水，食道靜脈曲張等。實(shí)驗(yàn)室檢查：、延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血因子降低。[治療]處理原發(fā)病，改善肝功能。使用、冷沉淀、或凝血酶原復(fù)合物等?？鼓幵斐赡系K：（一）阿司匹林（）[阿司匹林]：為非甾體抗炎藥，通過抑制環(huán)氧化酶使前列腺素合成受阻，從而抑制血小板產(chǎn)生血栓素A2，影響血小板聚集，阻止血栓形成。本藥普遍用于心腦血管疾患如心絞痛、心梗、腦血栓等，單用或與溶栓藥合用。一般防止血栓300，抗風(fēng)濕600-900，本藥半衰期長(zhǎng)，僅單劑325,5天后仍可殘留50%。[治療]①停藥②適當(dāng)補(bǔ)充濃縮血小板（二）肝素（）[肝素]：抑制各凝血因子的活性，通過加速對(duì)凝血酶活化因子()的抑制，并可阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，同時(shí)制止纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，有抗血栓形成作用。肝素多用于急性栓塞性疾病，如肺栓塞，腦血管栓塞，急性心梗等，亦用于心臟手術(shù)，體外循環(huán)，血液透析等。[診斷]①服藥史，出血傾向②>正常2倍[治療]①發(fā)現(xiàn)出血，立即停藥。②大量出血用魚精蛋白硫酸鹽對(duì)抗，用藥比例1:1。（三）華法令（）[華法令]:為雙香豆素衍生物。本藥通過和競(jìng)爭(zhēng)與肝臟有關(guān)酶蛋白結(jié)合，阻斷因子合成過程中的谷氨酸γ-羥基化，使凝血因子失活或直接抑制凝血酶原和凝血因子在肝臟的合成。本藥主要用于心腦血管疾患，如靜脈栓塞，肺栓塞，房顫引起栓塞及、瓣膜術(shù)后等。[治療]發(fā)現(xiàn)出血立即停藥適量給或維生素K缺乏癥：[病因]為凝血因子γ-羥基化所必需其缺乏可致嚴(yán)重出血。[臨床表現(xiàn)]為脂溶性維生素。在腸道吸收不良綜合征如腹瀉，腸炎；長(zhǎng)期嚴(yán)重脂肪吸收障礙或膽道阻塞；長(zhǎng)期使用抗菌素（如頭孢三代），破壞了腸道合成菌群等均可致缺乏。臨床表現(xiàn)為明顯的出血傾向，如瘀斑，牙齦出血，血腫，血尿等。[診斷]①有缺乏的原因，延長(zhǎng)（>正常2倍）。②直接測(cè)定依賴的凝血因子（）[治療]①腸道吸收不良綜合征，預(yù)防給藥，。病因治療。②明顯出血傾向或嚴(yán)重出血給20-40。血小板減少或功能障礙：[血小板]：釋放細(xì)胞顆粒中的血栓素A2和5-羥色胺，強(qiáng)烈收縮血管，同時(shí)在血管損傷處聚集形成栓子。[病因]：1.血小板減少：①可因生成減少；②正常骨髓被代替；③無效性血小板生成；④血小板破壞增加；⑤分布異常；⑥稀釋等。2.血小板功能異常：①遺傳性：血小板無力癥，巨血小板綜合癥等。②獲得性：抑制血小板功能藥物；腎衰，尿毒癥等。[診斷]1.在存引起血小板減少或功能障礙的病因。2.常見鼻出血、紫癜、皮膚粘膜出血點(diǎn)或活動(dòng)性出血。3延長(zhǎng)血小板>10萬,可接受手術(shù)；<2萬自發(fā)出血；<1萬有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)。[治療]1.病因治療2.輸濃縮血小板：血小板以單采為好，采自多人易傳染疾病，或可因免疫而失效。遺傳性疾?。阂匝巡為代表[病因]缺少因子。主要是因子凝血活性（）缺乏。[臨床表現(xiàn)]血友病為發(fā)作性疾病，可自幼發(fā)病，有明顯家族史，女性傳遞，男性發(fā)病。臨床癥狀主要為異常出血和反復(fù)出血，突出表現(xiàn)為深部血腫和關(guān)節(jié)積血，反復(fù)積血可致畸形。外傷或手術(shù)均可出血。[診斷]家族史，遺傳規(guī)律。延長(zhǎng)，檢測(cè)因子降低。[治療]替代療法為主要措施。輕度出血應(yīng)補(bǔ)充因子，達(dá)正常20-30%，若大手術(shù)或外傷出血應(yīng)達(dá)50-70%以上。常用制劑為血漿冷沉淀物或濃縮制劑。術(shù)后出血處理輸血或血液制品（血漿、冷沉淀、血小板等），補(bǔ)充凝血因子。應(yīng)用止血藥物。手術(shù)止血。介入動(dòng)脈栓塞止血。表3血液成份制劑名稱內(nèi)容物容量適應(yīng)癥副作用新鮮全血（采血24小時(shí)內(nèi)）紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿凝血因子450-550(國(guó)際)200（國(guó)內(nèi)）大出血體外循環(huán)輸血反應(yīng)、傳染疾病、超負(fù)荷、免疫濃縮紅細(xì)胞紅細(xì)胞；少量血漿、血小板碎片、極少白細(xì)胞120(含200全血紅細(xì)胞)70-80%大出血、貧血一袋（1u）提高5或1.5%用生理鹽水稀釋，禁向袋內(nèi)加藥濃縮血小板血小板；極少白細(xì)胞、紅細(xì)胞50-70(采自400全血)20-30(采自200全血)血小板減少及功能障礙，等感染，同種免疫新鮮冷凍血漿（）(采血6小時(shí)內(nèi)冷凍)血漿蛋白，全部凝血因子180-250,一般用量10-15嚴(yán)重肝病，凝血因子缺乏，等傳播疾病，同種免疫，變態(tài)反應(yīng)冷沉淀因子40袋，≥100袋25±5袋（自100血漿或200全血取得）用量：1-1.5袋/10血友?。ˋ），缺乏，等傳播疾病，過敏反應(yīng)凝血酶原復(fù)合物因子30瓶，含20-300(當(dāng)量單位)因子缺乏，缺乏，肝病傳播疾病，易致血栓纖維蛋白原制劑凍干（0.5，1，1.5g）/瓶，用量：2-4次大出血，缺乏，等可以冷沉淀代替濃縮制劑凍干（500-1000u）/瓶嚴(yán)重肝病，等可以冷沉淀代替臨床常用止血藥物

（一）、氨甲苯酸，又名止血芳酸[藥效學(xué)]：本品為促凝血、抗纖溶藥。血循環(huán)中存在各種纖溶酶（原）的天然拮抗物，如抗纖溶酶素等。正常情況下，血液中抗纖溶物質(zhì)活性比纖溶物質(zhì)活性高很多倍，所以不致發(fā)生纖溶性出血。但這些拮抗物不能阻滯已吸附在纖維蛋白網(wǎng)上的激活物（如尿激酶等）所激活而形成纖溶酶。纖溶酶是一種肽鏈內(nèi)切酶，在中性環(huán)境中能裂解纖維蛋白（原）的精氨酸和賴氨酸肽鏈，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物，并引起凝血塊溶解出血。纖溶酶原通過其分子結(jié)構(gòu)中的賴氨酸結(jié)合部位而特異性地吸附在纖維蛋白上，賴氨酸則可以競(jìng)爭(zhēng)性地阻抑這種吸附作用，減少纖溶酶原的吸附率，從而減少纖溶酶原的激活程度，以減少出血。本品的立體構(gòu)型與賴氨酸（1，5-二氨基己酸）相似，能競(jìng)爭(zhēng)性阻抑纖溶酶原吸附在纖維蛋白網(wǎng)上，從而防止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶降解而達(dá)到止血作用。[藥代學(xué)]：體內(nèi)分布濃度依次為腎>肝>心>脾>肺>血液等，峰值一般為4～5，靜注后有效血藥濃度可維恃3～5小時(shí)，靜注則排出63％?17％，其余為乙?；苌?。[適應(yīng)證]：本品主要用于因原發(fā)性纖維蛋白溶解過度所引起的出血，包括急性和慢性、局限性或全身性的高纖溶出血，后者常見于癌腫、白血病、婦產(chǎn)科意外、嚴(yán)重肝病出血等。[用法用量]：靜脈注射或滴注一次0.1～0.3g，一日不超過0.6g。（二）、酚磺乙胺，又名止血敏[藥效學(xué)]：本品能使血管收縮，降低毛細(xì)血管通透性，也能增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間，達(dá)到止血效果。[藥代學(xué)]：靜注后1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)4～6小時(shí)，大部分以原形從腎排泄，小部分從膽汁、糞便排出。[適應(yīng)癥]：用于防治各種手術(shù)前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血。[用法用量]；1、肌肉或靜脈注射一次0.25-0.5g，一日0.5-1.5g。靜脈滴注：一次0.25-0.75g，一日2-3次，稀釋后滴注。2、預(yù)防手術(shù)后出血術(shù)前15-30分鐘靜滴或肌注0.25-0.5g，必要時(shí)2小時(shí)后再注射0.25g。(三)、注射用血凝酶

（巴曲亭、立止血）[藥理作用]：注射１U的注射用蛇毒血凝酶后20分鐘，健康正常成年人的出血時(shí)間測(cè)定會(huì)縮短至1/2或1/3，這種止血能保存2~3天。注射用蛇毒血凝酶僅有止血功能，并不影響血液的凝血酶原數(shù)目，因此，使用本品無血栓形成危險(xiǎn)。注射后僅在出血部位產(chǎn)生止血作用而在血管內(nèi)僅有去纖維蛋白原作用，沒有血栓形成和凝血作用。小劑量(1-2次)時(shí)用作止血藥，但不會(huì)使血管內(nèi)的纖維蛋白原明顯減少；大劑量(50次)時(shí)用作血液抗凝藥，在血管內(nèi)只使纖維蛋白原明顯減少，但對(duì)血小板及其他凝血因子的數(shù)量無影響。其作用機(jī)制主要是因本品內(nèi)含兩種使血液凝固的酶，即類凝血酶和類凝血激酶：前者能促進(jìn)出血部位的血小板聚