針刀治療軟組織痛系列臨床解剖學(xué)研究課件

針刀治療軟組織痛系列臨床解剖學(xué)研究51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。針刀治療軟組織痛系列臨床解剖學(xué)研究針刀治療軟組織痛系列臨床解剖學(xué)研究51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。針刀治療軟組織痛的系列臨床解剖學(xué)研究李義凱南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院研究背景從創(chuàng)立至今，針刀療法飽受爭議?？隙ㄕ哒J(rèn)為針刀療法簡、便、廉，是中西醫(yī)結(jié)合的典范。經(jīng)過多年發(fā)展、推廣和豐富，針刀已成為家喻戶曉的常用治療方法懷疑者認(rèn)為針刀治療盲目性大，缺乏相關(guān)的理論基礎(chǔ)和解剖學(xué)及病理學(xué)的支持經(jīng)過30余年的推廣，針刀已成為治療頸肩腰腿痛的常用療法之一，且適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大鑒于針刀臨床應(yīng)用廣泛，但缺乏解剖學(xué)基礎(chǔ)的現(xiàn)狀，我們進(jìn)行了相關(guān)的系列研究枕下部有左右各4塊的椎枕肌組成.寰枕后膜為一寬而薄的韌帶結(jié)構(gòu),連接于枕骨大孔后緣至寰椎后弓上緣,并向兩側(cè)延伸至寰枕關(guān)節(jié)囊寰枕后膜的淺面緊貼頭后小直肌,深面緊鄰硬脊膜.寰枕后膜厚度相差較大,中央部厚度一般為1.5-2mm,而外側(cè)緣僅10±0.3mm在椎動脈溝部,并沒有較完整的纖維膜性結(jié)構(gòu)覆蓋,形成明顯的薄弱區(qū),從寰枕后膜、寰椎后弓骨膜及寰枕關(guān)節(jié)韌帶等結(jié)構(gòu)延續(xù)來的膜性結(jié)構(gòu)覆蓋著此處的椎動脈這些薄膜性結(jié)構(gòu)對椎動脈有明顯的限制作用,可使椎動脈保持類似于椎動脈溝樣較大的弧形大彎曲.若切除該膜,則使椎動脈不能保持完整的弧形彎曲,而明顯后突,甚至形成折曲近來枕下研究的熱點(diǎn)是寰枕后膜與頭后小直肌之間以及寰枕后膜與硬脊膜之間的軟組織橋連接研究觀察到頭后小直肌的深面與寰枕后膜之間有一條結(jié)締組織橋連接，其纖維橫向走行。該結(jié)締組織橋向外延伸至椎動脈周圍組織，并混入其中。這種軟組織連接是緊密地附著在硬脊膜上，出現(xiàn)率很高這種結(jié)締組織橋的纖維走行方向與硬脊膜垂直，這種纖維排列方式似乎是阻止硬脊膜向脊髓靠攏，限制硬脊膜向前移動，并可阻止在頭頸部后伸時(shí)硬脊膜產(chǎn)生皺褶，從而避免了脊髓受壓用MRI對項(xiàng)韌帶和頭后小直肌附著于硬脊膜上的結(jié)締組織進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)所有標(biāo)本都存在從項(xiàng)韌帶和頭后小直肌發(fā)出，附著于C2至枕骨節(jié)段硬脊膜的軟組織連結(jié).這為正常解剖結(jié)構(gòu)，可能在頸痛中起著重要的作用文獻(xiàn)在描述頸段硬脊膜與周圍組織間,即與項(xiàng)韌帶和枕下肌之間關(guān)系的生理性連結(jié)時(shí)并不一致項(xiàng)韌帶向前延伸至頸段硬脊膜后部及枕骨外側(cè)部.由脊神經(jīng)所支配的頸部結(jié)構(gòu)一旦受損有可能引起頸性頭痛.這些結(jié)構(gòu)包括了C1-3關(guān)節(jié)、硬脊膜和脊髓.上頸段和枕部硬脊膜－肌肉及硬脊膜－項(xiàng)韌帶之間的連結(jié)為頸性頭痛提供了解剖和生理學(xué)基礎(chǔ),進(jìn)而可解釋推拿治療頸性頭痛的機(jī)制需要進(jìn)一步研究以證明這種解剖學(xué)聯(lián)系的機(jī)制.有作者對寰枕后膜與頭后小直肌間結(jié)締組織橋的變異、發(fā)生率及性別對其影響進(jìn)行了研究.將結(jié)締組織橋的纖維類型分為：腱型、肌型和筋膜型性別對結(jié)締組織橋的發(fā)生率及其組織類型無影響.觀測表明,附著在寰枕后膜與頭后小直肌之間的結(jié)締組織橋不是一個(gè)變異結(jié)構(gòu),而是一個(gè)正常解剖結(jié)構(gòu)在寰枕間隙硬脊膜與肌肉和韌帶之間的連結(jié)可傳導(dǎo)來自頸椎關(guān)節(jié)的牽拉力,牽動對痛敏感的硬脊膜,造成頸性頭痛研究發(fā)現(xiàn),在寰枕間隙,頭后小直肌、寰枕后膜及項(xiàng)韌帶之間有著特定的解剖學(xué)關(guān)系.即頭后小直肌深面發(fā)出腱性纖維向前下走行附著于硬脊膜;寰枕后膜前下部與硬脊膜混合在一起在寰枕節(jié)段無項(xiàng)韌帶存在,連接于硬脊膜與頭后小直肌之間的結(jié)締組織橋是由頭后小直肌筋膜、肌腱纖維及血管周圍鞘膜結(jié)構(gòu)所組成這種結(jié)締組織橋的存在為闡明頸源性頭痛的發(fā)生機(jī)制提供了解剖學(xué)基礎(chǔ).這解釋了為什么頭后小直肌的痙攣、創(chuàng)傷、肥大以及萎縮等改變可導(dǎo)致頸源性頭痛通常認(rèn)為頸源性頭痛是一種發(fā)生在頭部任何部位的牽涉痛,是由頸神經(jīng)支配的肌肉骨骼的傷害性刺激所致.即這種頭痛是由上頸段頸神經(jīng)所支配的結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生.這種牽涉痛是由于三叉神經(jīng)與上三個(gè)頸神經(jīng)和頸交感神經(jīng)干會聚的結(jié)果研究顯示,與寰枕后膜相鄰的枕下小肌群內(nèi)分布有大量的肌梭感受器及豐富的高密度的快肌纖維提示這些肌肉在頭部運(yùn)動起著重要的姿勢調(diào)節(jié)和運(yùn)動作用慢性頭痛患者的頭后大、小直肌的橫切面有明顯的減少,即有肌萎縮和脂肪浸潤.其橫切面的大小與頭痛的嚴(yán)重程度持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作頻率呈負(fù)相關(guān),即頭痛的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作頻率越嚴(yán)重者,其頭后大、小直肌的橫切面越小表明慢性頭痛患者頭后大小直肌有萎縮.可能是由于肌肉萎縮造成這些肌肉內(nèi)本體感受器輸出減少,導(dǎo)致慢性頭痛的發(fā)生針刀及推拿對其治療缺乏理論基礎(chǔ)和欠縝密.如果按照一些作者所介紹的松解方法進(jìn)行操作是極其危險(xiǎn)的,因?yàn)橐筢樀端山庖暗轿弧被虿僮鲿r(shí)要將針刀“…下移至枕骨大孔后緣，將刀鋒調(diào)轉(zhuǎn)90°,橫行切寰枕筋膜2-3刀”枕骨大孔后緣深在,體表不易觸及和定位,且寰枕后膜與硬脊膜緊密接觸,其深面就是延髓因?yàn)椴皇窃谥币曄虏僮?故危險(xiǎn)性大,易傷及延髓.所以十分可疑針刀在此區(qū)域所發(fā)生的確切作用寰枕后膜位于枕下部,位置深在且窄,點(diǎn)按和拉伸等能否直接作用到寰枕后膜還有待于明確自風(fēng)府穴朝人中進(jìn)針可達(dá)寰椎后弓與枕骨大孔后緣間.穿過寰枕后膜后進(jìn)入小腦延髓池或延髓等結(jié)構(gòu)對瘦人深刺1.5寸時(shí),針刺已到小腦延髓池,接近延髓后部,故不宜深刺.一般1寸后應(yīng)緩慢進(jìn)針,若超過1寸半時(shí)容易刺傷延髓在風(fēng)府和啞門穴的進(jìn)針過程中,可遇到堅(jiān)韌而有彈性的阻力,這是項(xiàng)韌帶、黃韌帶或枕后膜阻擋之故.針下出現(xiàn)空洞感時(shí),說明針尖已進(jìn)入椎管內(nèi)椎動脈第三段靜脈形態(tài)不規(guī)則及位置不恒定的靜脈叢或竇包繞.此部位的侵入性治療有可能傷及靜脈竇針刀治療扳機(jī)指的解剖學(xué)基礎(chǔ)很多文獻(xiàn)推崇針刀是治療扳機(jī)指理想的方法.優(yōu)點(diǎn)是:“針刀刀口小而鋒利,切割面較小,切割時(shí)不會傷及其上面的正常組織,用針刀剝離法治療手指狹窄性腱鞘炎為閉合性手術(shù),較外科切開松解具有創(chuàng)面小,無痛苦,療效高,無瘢痕,操作簡單之特點(diǎn),是目前治療扳機(jī)指比較理想的方法”但我們在仔細(xì)閱讀針刀治療扳機(jī)指的操作過程時(shí)發(fā)現(xiàn)很多錯誤,甚至是傷害性的操作方法和步驟,同時(shí)也閱讀到針刀治療扳機(jī)指失敗的報(bào)道這些操作失誤或者失敗都與操作者的醫(yī)學(xué)知識背景,特別是相關(guān)解剖學(xué)和病理學(xué)知識密切相關(guān)多數(shù)文獻(xiàn)所介紹的針刀操作方法存在問題：(1)…明顯壓痛處即為進(jìn)針點(diǎn).刀口線與肌腱走行方向一致,針體垂直于掌面皮膚刺入,避開肌腱刺達(dá)骨面,縱行疏通剝離.硬結(jié)較大者,固定住硬結(jié),針刀稍提起,刀口I線不變,在硬結(jié)上切1-5刀,不可過量切割,也不宜將刀口線與肌腱方向垂直切割(2)…刀口線與屈指肌腱走行一致,深度達(dá)肌腱,感覺組織僵硬或手中阻力較大,切割時(shí)有橫行纖維切斷感,先行縱行切割,然后橫行剝離,有松動感即撥刀。再用維生素B12、強(qiáng)的松龍和利多卡因封閉(3)…刀口線與肢體縱軸(即橈動脈)平行,刀體與皮面垂直刺入淺表層腱鞘內(nèi),先行切開剝離,再行縱橫疏剝,亦可傾斜刀身將腱鞘從骨面上剝離鏟起(4)…在患指掌側(cè)指橫紋觸到硬結(jié)處或壓痛點(diǎn)處即為進(jìn)針刀點(diǎn)從處.先用拇指垂直按壓進(jìn)針點(diǎn),以便深層的血管神經(jīng)向側(cè)方移開,避免進(jìn)刀時(shí)受到損傷.平行快速刺入深度達(dá)骨面,先作切開鏟剝法使粘連松解,再作縱或橫行剝離1次,若有硬結(jié)將其切開然后即可出刀針刀操作有可能造成屈指肌腱斷裂、術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連、腱鞘炎復(fù)發(fā)和周圍神經(jīng)損傷以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥5例針刀治療后出現(xiàn)損傷者在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)拇長肌屈肌腱斷裂.3例拇指一側(cè)感覺喪失,探查時(shí)發(fā)現(xiàn)指神經(jīng)損傷.主要原因是操作不當(dāng).認(rèn)為其發(fā)生與小針刀挑割操作不是在直視下進(jìn)行、有一定的盲目性有關(guān),且術(shù)者多不是手外科專科醫(yī)生,對手部解剖不熟悉即便簡單狹窄性腱鞘炎手術(shù)治療,有作者指出由于解剖特點(diǎn)及術(shù)野窄小,在手術(shù)過程中易引起指神經(jīng)、指動脈損傷(斷傷),故需專職手外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)從以上所介紹的不正確的針刀操作方法可看出,這些操作方法很可能對肌腱、腱鞘和指神經(jīng)或血管等組織結(jié)構(gòu)造成損傷,造成上述針刀性損害。之所以發(fā)生損傷,是因?yàn)椴皇煜ぜ‰旌碗烨实慕馄蕦W(xué)關(guān)系和有關(guān)狹窄性腱鞘炎的病理特征雖然針刀治療狹窄性腱鞘炎可能出現(xiàn)上述損傷,但根據(jù)我們體會,如果熟悉局部解剖學(xué)關(guān)系,操作正確,則針刀同樣可以獲得很好的治療效果。關(guān)鍵是熟悉局部解剖,了解其病理特征。治療時(shí)將患指伸展并固定,在硬結(jié)的近端,手指掌面的中央即為進(jìn)針點(diǎn)針刀直刺入抵住腱鞘表面,不要深至骨面。沿肌腱走行方向由近向遠(yuǎn)端作縱向切割,切割時(shí)可感到針刀尖有“咔咔”聲響以及明顯的切割阻力感,切割至阻力感消失,患指屈伸自如,無彈響和“板機(jī)指”即為松解成功。注意不要做橫向切割及鏟撥,也不要在腫大的硬結(jié)上切割以免切斷肌腱針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的解剖學(xué)基礎(chǔ)椎間孔針刀治療的解剖學(xué)研究腰椎間孔及其外側(cè)區(qū)是腰椎側(cè)后方手術(shù)、椎間孔穿刺和針刀等治療的操作部位。但椎間孔及其外側(cè)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在此操作易損傷神經(jīng)和血管，而致嚴(yán)重的后遺癥和醫(yī)源性損傷對椎間孔及其外側(cè)區(qū)的解剖研究尤為重要,以往對腰椎間孔及其外側(cè)區(qū)的韌帶和血管各家報(bào)道不一致.腰椎間孔分為入口區(qū)、中央?yún)^(qū)和出口區(qū)對這3個(gè)分區(qū)進(jìn)行觀測，旨在闡明腰椎間孔的韌帶、血管和神經(jīng)及其毗鄰關(guān)系，為臨床提供解剖學(xué)依據(jù)椎間孔及其外側(cè)區(qū)的韌帶椎間孔入口區(qū)韌帶在椎間孔入口區(qū)并沒有觀測到明顯的韌帶結(jié)構(gòu),只觀測到一些張于椎間孔入口區(qū)的神經(jīng)、血管和4壁的纖維樣組織,脂肪組織幾乎將剩余空間填充椎間孔出口區(qū)韌帶有兩橫孔上韌帶和橫孔下韌帶.前者位于椎間孔出口區(qū)上部,橫過椎弓下切跡,起自峽部外緣,止于同位椎體外下緣/纖維環(huán)/后縱韌帶外側(cè).后者在L1~3粗大,L4-5纖細(xì)或缺如.有時(shí)是兩條或兩條形成一個(gè)水平“Y”.起于橫突根上緣與上關(guān)節(jié)突交界處/上關(guān)節(jié)突前緣骨面,止于下位椎體或纖維環(huán)/后縱韌帶外側(cè)橫孔上和橫孔下韌帶將椎間孔出口區(qū)分成3個(gè)孔,上孔和下孔小,中孔大.上孔通過椎間靜脈上支,中間孔通過脊神經(jīng)和節(jié)段動脈脊支,下孔通過椎間靜脈下支.橫孔下韌帶分出一小束至椎弓上切跡,將椎間孔下孔再分兩小間隔,有椎間靜脈椎間孔外側(cè)區(qū)韌帶⑴體橫韌帶,多見L5椎間孔,分上/下韌帶.部分在起點(diǎn)與橫突間韌帶/腰骶韌帶和腰骶弓狀筋膜融合.上韌帶由橫突下部連結(jié)于同位椎體外下緣、椎間盤側(cè)壁或下位椎體外上緣;體橫下韌帶連結(jié)于橫突上緣和同位椎體外上緣、椎間盤側(cè)壁或上位椎體外下緣,將椎間孔分前上孔、后上孔、下孔①前上孔有腰交感神經(jīng)交通支、椎間靜脈上支前支②后上孔有椎間靜脈上支的后支、髂腰動脈腰支③下孔有L5神經(jīng),有時(shí)有椎間靜脈下支⑵腰骶弓狀筋膜是一片覆蓋在L5S1椎間孔外側(cè)扁闊筋膜.起L5椎體下外/L5S1椎間盤/S1椎體上外緣.向后分2束,后上束止橫突前下緣,后下束止腰骶韌帶前.將椎間孔外側(cè)區(qū)分3個(gè)大小不同前上孔、后上孔、下孔①前上孔有腰交感神經(jīng)交通支/髂腰動脈腰支的分支/椎間靜脈上支前支②后上孔有髂腰動脈腰支的另一分支/椎間靜脈上支的后支③下孔有L5神經(jīng),有時(shí)有椎間靜脈下支⑶橫突間韌帶腱弓(腱弓),不連于橫突間.起始部很廣,由椎弓根下切跡/副突下內(nèi)緣或峽部外上緣沿橫突緣往后外與橫突間韌帶相連;向下止橫突根與上關(guān)節(jié)突相接處前上.腱弓非冠狀,而從前內(nèi)斜向后外,與脊神經(jīng)后支及分支垂直伴行.L1~4椎間孔外側(cè)區(qū)都有,脊神經(jīng)前后支分支處緊挨腱弓;L5椎間孔無此腱弓.腱弓前后都與神經(jīng)血管束緊挨,前面緊貼粗大腰升靜脈椎間孔及其外側(cè)區(qū)的神經(jīng)在椎間孔中央?yún)^(qū)，腰脊神經(jīng)被椎間孔中央?yún)^(qū)韌帶固定在椎間孔出口區(qū)，腰脊神經(jīng)行于橫孔上韌帶下、橫孔下韌帶上在離開椎間孔后，前后支分叉處幾乎緊貼腱弓，脊神經(jīng)如一個(gè)“Y”字岔在腱弓兩旁交感神經(jīng)在椎間孔出口區(qū)或外側(cè)區(qū)的腹側(cè)中下部連接脊神經(jīng)前支椎間孔及其外側(cè)區(qū)的動脈L1~4腰動脈行至椎間孔處分3組終末支:前支、脊支和背側(cè)支組。入L5椎間孔的是髂腰動脈腰支或L4動脈下支⑴前支組是橫突前支(前支、橫突前動脈),橫突前支為腹壁支,較粗大,沿途在橫突前方發(fā)出許多肌支,有交通支與相鄰橫突前支吻合.在L3椎間孔一般有兩支橫突前支,分別斜向上行于上橫突前下緣和斜向下行于下橫突前上緣⑵脊支（椎管支、椎間孔動脈、脊髓支）進(jìn)入椎間孔后,在后縱韌帶外緣進(jìn)一步分成前側(cè)支（椎間孔前動脈）、后側(cè)支（椎間孔后動脈）及神經(jīng)根支（根動脈）.有時(shí)脊支的3分支并不共干，而是后側(cè)支單獨(dú)從腰動脈發(fā)出⑶椎管外血管網(wǎng)主要由背側(cè)支組的關(guān)節(jié)間動脈及上、下關(guān)節(jié)動脈組成。上關(guān)節(jié)動脈跨過“E”形腱弓前上,與上關(guān)節(jié)靜脈伴行;下關(guān)節(jié)動脈通過“E”形弓前下,與下關(guān)節(jié)靜脈伴行,在椎間關(guān)節(jié)處折返,兩者都終止于椎旁肌椎間孔及其外側(cè)區(qū)的靜脈椎內(nèi)靜脈發(fā)出的椎間靜脈出椎間孔后匯入腰升靜脈或腰靜脈.另外伴神經(jīng)出硬脊膜的根靜脈隨根動脈一起,在椎間孔出口區(qū)匯入腰升靜脈或腰靜脈.腰升靜脈或腰靜脈在椎間孔外側(cè)區(qū)收納橫突前靜脈、椎外靜脈后叢屬支1.椎間靜脈在側(cè)隱窩前內(nèi)椎靜脈或前外椎靜脈發(fā)出,分椎間靜脈上、下支,通常上、下支各為兩支,向外行于橫孔上韌帶上孔的兩側(cè)和橫孔下韌帶下孔的兩側(cè).L5椎間孔多缺乏椎間靜脈下支2.椎外靜脈后叢的屬支上關(guān)節(jié)靜脈從上關(guān)節(jié)突下緣,與腰動脈背側(cè)支上關(guān)節(jié)動脈伴行,行向椎間孔外側(cè)區(qū),經(jīng)“E”形弓的上部,穿過骨纖維孔.下關(guān)節(jié)靜脈與腰脊神經(jīng)后支和下關(guān)節(jié)動脈伴行于橫突根部內(nèi)上緣,經(jīng)“E”形弓的下部穿過骨纖維孔.上、下關(guān)節(jié)靜脈合為1支或單獨(dú)匯入腰升靜脈、腰靜脈3.腰升靜脈在脊神經(jīng)前支的腹側(cè)或背側(cè),緊貼橫突根和橫突間韌帶腱弓腹側(cè),在橫突根下、上緣收集椎間靜脈上、下支和來自背側(cè)的上、下關(guān)節(jié)靜脈以及橫突前靜脈.腰升靜脈恒定,但類型、管徑大小差異較大有人認(rèn)為這些韌帶是非正常組織，與腰腿痛關(guān)系密切。之后，人們普遍接受并繼承這種觀點(diǎn)但也有人認(rèn)為椎間孔韌帶是正常組織，起固定、保護(hù)神經(jīng)和血管的作用或?qū)τ谘竟?jié)段穩(wěn)定有一定的力學(xué)功能針刀界認(rèn)為椎間孔韌帶是導(dǎo)致腰腿痛的一個(gè)重要原因，成為針刀治療腰椎間盤突出癥椎間孔松解的理論基礎(chǔ)我們認(rèn)為韌帶作用如下：⑴與椎間孔及其外側(cè)區(qū)纖維起固定腰脊神經(jīng)的作用.在神經(jīng)受牽拉時(shí)保護(hù)神經(jīng),不至于牽扯脊膜和脊髓.⑵起支持腰脊神經(jīng)作用.易忽視的一點(diǎn)是,腰椎間孔出口區(qū)多呈鑰匙眼形,少數(shù)呈三角形,橫孔下韌帶將椎間孔分為較大的上孔和較小的下孔,如果橫孔下韌帶切斷,則會使有效空間變小“神經(jīng)根墜入椎間管下部,更易遭受卡壓”.⑶保護(hù)血管,尤其是椎間靜脈下支.如果沒有橫孔下韌帶,椎間靜脈下支勢必受到脊神經(jīng)的壓迫.而L5椎間孔尚沒有觀測到橫孔下韌帶三角工作區(qū)⑴橫突上緣三角工作區(qū)即脊神經(jīng)前后支、上關(guān)節(jié)突和橫突根上緣構(gòu)成的三角工作區(qū),是臨床上很多腰椎手術(shù)的入路。但是,有時(shí)此“三角工作區(qū)”亦有腰升靜脈或椎間靜脈下支至腰靜脈的連接支.這兩條靜脈管壁薄,管徑大⑵相鄰兩橫突根（或橫突與骶翼）連線的中點(diǎn)緊貼椎板外緣三角工作區(qū)（簡稱為椎板外三角工作區(qū)）此三角的底邊是椎板和椎間關(guān)節(jié)外緣,上邊是上關(guān)節(jié)血管,下邊是下關(guān)節(jié)血管和脊神經(jīng)后支三角工作區(qū)與椎間孔穿刺椎間孔硬膜外注射并發(fā)癥是神經(jīng)血管損傷.板外三角注射時(shí)針尖從兩橫突根中點(diǎn)、緊貼椎弓椎板外緣穿刺入，有落空感后針尖向內(nèi)再進(jìn)約0.5cm.椎間孔及其外側(cè)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有脊神經(jīng)和血管通過,在此操作易損傷其.從解剖來說,椎間孔注射比骶管注射危險(xiǎn)性大針刀松解椎間孔報(bào)道較多,從解剖看有造成潛在損傷可能性.橫孔韌帶主要在上腰椎間孔,L45椎間孔幾乎不存在,而椎間盤突出多在L4S1,即操作無意義,只會增加危險(xiǎn).⑴橫孔上韌帶并不緊貼椎弓根下切跡,而與椎弓根下切跡間有椎間靜脈上支.從報(bào)道來看，其實(shí)際是切割椎弓根下切跡骨膜和椎間靜脈上支.⑵由于有髂骨遮擋,加上L5椎間孔距皮膚遠(yuǎn),橫孔下韌帶用針刀很難精確切割到.其次,不管是在L4或L5椎間孔內(nèi),橫孔下韌帶止于椎體或纖維環(huán)后外側(cè)處,韌帶上有脊神經(jīng)和伴行動脈,下有椎間靜脈下支,針刀切割其可能性大.至于體橫韌帶，針刀幾乎是切割不到結(jié)論走行于L1~5椎間孔的血管、韌帶和神經(jīng)及其毗鄰關(guān)系.結(jié)果腰椎間孔出口區(qū)幾乎被神經(jīng)血管封閉,在相鄰兩橫突根(橫突根與骶翼)連線的中點(diǎn)緊貼椎板外緣以及橫突根(骶翼)上緣存在2個(gè)相對無神經(jīng)血管區(qū)(三角工作區(qū)),但有12%腰橫突根上緣三角工作區(qū)出現(xiàn)腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支⑴“三角工作區(qū)”為相對無血管區(qū)；⑵腰椎側(cè)后方手術(shù)要注意入路區(qū)可能存在血管；⑶腰椎間孔穿刺時(shí)，針尖宜從兩橫突根中點(diǎn)，并緊貼椎板外緣刺入；⑷由于椎間孔出口區(qū)幾乎被神經(jīng)血管封閉，針刀在此處盲切危險(xiǎn)性較大經(jīng)椎板間隙侵入操作的CT解剖學(xué)探討不少作者采用椎板內(nèi)間隙或小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣硬膜外間隙(椎板間隙)的侵入性操作方法椎板內(nèi)間隙或小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣硬膜外間隙穿刺途徑一般用在L5/S1,或L4/5小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距較大的病例椎管內(nèi)有硬膜囊存在,這種穿刺就有可能傷及硬膜囊,而針對這種穿刺方法的解剖學(xué)研究尚不多見,特別是CT解剖學(xué)測量應(yīng)用CT測量腰椎管橫徑和硬膜囊橫